DB31T 1419-2023醫(yī)療付費(fèi)“一件事”應(yīng)用規(guī)范

ICS11．020

CCSC50

31

上海市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB31/T1419—2023

醫(yī)療付費(fèi)"一件事"應(yīng)用規(guī)范

Applicationspecificationsofonesolutionforallmedical

disbursementscenarios

2023-08-21發(fā)布2023-12-01實施

上海市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB31/T1419—2023

醫(yī)療付費(fèi)"一件事"應(yīng)用規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的基本要求、應(yīng)用場景、現(xiàn)場服務(wù)以及評價與改進(jìn)的要求。

本文件適用于上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就醫(yī)人群提供醫(yī)療付費(fèi)服務(wù)的具體實施操作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T22239信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)基本要求

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

醫(yī)療付費(fèi)“一件事”onesolutionforallmedicaldisbursementscenarios

用信息化手段再造醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和付費(fèi)流程，實現(xiàn)患者就醫(yī)期間付費(fèi)零排隊的事項。

醫(yī)保電子憑證electroniccertificatefornationalbasicmedicalinsurance

由國家醫(yī)療保險信息平臺統(tǒng)一簽發(fā)的，基于醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息庫為全體參保人員生成的醫(yī)療保險

身份識別電子介質(zhì)。

注：醫(yī)保電子憑證通過實名/實人認(rèn)證技術(shù)，采用加密算法形成電子標(biāo)識，具備安全可靠、認(rèn)證唯一等重要特點。

參保人可通過電子憑證享受各類在線醫(yī)療保障服務(wù)，包括醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理、醫(yī)療保險賬戶查詢、醫(yī)療保險就

診和購藥支付等。

隨申碼shanghaiQRcode

個人以及企業(yè)的數(shù)字身份識別碼，政府服務(wù)企業(yè)、市民的新型載體。

注：“隨申碼”二維碼數(shù)字名片，為市民線上、線下開展各類活動提供權(quán)威、個性、精準(zhǔn)、便捷的信息服務(wù)。

信用就醫(yī)hospitalizerelyingoncredit

在開設(shè)銀行信用賬戶的基礎(chǔ)上，基于患者授權(quán)和患者信用，在就診時系統(tǒng)自動發(fā)起支付，發(fā)生醫(yī)療

費(fèi)用的社會醫(yī)療保險部分實時結(jié)算、自費(fèi)部分由綁定的信用賬戶扣除的就醫(yī)方式。

親情付paybyimmediaterelatives

兒童及老年群體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用信用就醫(yī)就診付費(fèi)時，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的社會基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)

的部分由患者本人醫(yī)保賬戶實時結(jié)算、自費(fèi)部分由其家庭直系親屬的信用就醫(yī)額度進(jìn)行自動支付的支

付方式。

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注：為照顧兒童及老年群體體驗信用就醫(yī)服務(wù)而開通的附加功能，支持家庭直系親屬間共享額度。

4基本要求

管理要求

醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的管理要求包括但不限于：

a)行業(yè)主管部門應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的方案部署、管理與監(jiān)察工作，并定期評估及反饋各

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施情況及數(shù)據(jù)情況；

b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的具體實施單位，應(yīng)由信息化工作分管院長具體負(fù)責(zé)，信息

中心、門（急）診辦公室、財務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、宣傳部門等相關(guān)部門做好具體職責(zé)分工，安排專

職人員，制定相應(yīng)制度，保障應(yīng)用落地；

c)銀行應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的交易行為，做好用戶賬戶確認(rèn)、交易實際情況確認(rèn)、交易監(jiān)

控機(jī)制、惡意交易行為控制等工作，保障交易行為的真實可靠。

設(shè)施設(shè)備要求

4.2.1終端設(shè)備

醫(yī)療機(jī)構(gòu)各窗口及自助機(jī)具均應(yīng)配備可以識別醫(yī)保電子憑證及隨申碼的掃碼機(jī)具，并有專人保障

掃碼機(jī)具的正常運(yùn)行。

4.2.2網(wǎng)絡(luò)設(shè)備

醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備要求包括但不限于：

a)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備足夠性能的服務(wù)器，確保系統(tǒng)高并發(fā)下的正常運(yùn)行；

b)應(yīng)與本市醫(yī)保、公共數(shù)據(jù)等部門建立專網(wǎng)，與外網(wǎng)實現(xiàn)邏輯隔離；

c)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)和終端應(yīng)具備計算機(jī)病毒和網(wǎng)絡(luò)攻擊防護(hù)能力。

應(yīng)用要求

4.3.1醫(yī)保電子憑證應(yīng)用授權(quán)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供可通過小程序（隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺）申請的醫(yī)療保險電子憑證，

并在醫(yī)院服務(wù)平臺上進(jìn)行授權(quán)使用許可。

注：患者醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)途徑通常包括國家醫(yī)療保險服務(wù)平臺APP和國家醫(yī)療保險管理部門備案確認(rèn)的隨申辦、

國家授權(quán)的支付平臺等醫(yī)保電子憑證應(yīng)用第三方渠道。

4.3.2信用授權(quán)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持患者通過銀行向隨申辦移動端完成信用就醫(yī)簽約及授權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排人員為

擬采用信用就醫(yī)的患者提供信用就醫(yī)簽約及授權(quán)的指導(dǎo)工作。

注：信用就醫(yī)分為信用卡與數(shù)字信用產(chǎn)品兩種方式。

4.3.3初診登記

初診登記的要求如下：

a)線上：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供通過隨申辦或者國家授權(quán)的支付平臺等平臺進(jìn)行實名認(rèn)證，完成

初診登記的服務(wù)；

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b)線下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼進(jìn)行實名

認(rèn)證，完成初診登記的服務(wù)。

網(wǎng)絡(luò)安全

醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)均應(yīng)配備安全防護(hù)措施，并符合GB/T22239規(guī)定的第三等級防護(hù)要求及其

他國家、地方、行業(yè)相關(guān)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)要求。

5應(yīng)用場景

服務(wù)對象

已完成醫(yī)保電子憑證應(yīng)用授權(quán)或信用就醫(yī)授權(quán)簽約，且已完成初診登記的患者。

系統(tǒng)功能

信息系統(tǒng)應(yīng)具備附錄A要求的功能。

門急診流程

5.3.1預(yù)約掛號

預(yù)約掛號的要求如下：

a)線上：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供通過隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等平臺進(jìn)行預(yù)約掛號，直接進(jìn)

行線上掛號費(fèi)用結(jié)算，付費(fèi)成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動推送掛號、候診和收據(jù)相關(guān)信息的服務(wù)；

b)線下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼進(jìn)行預(yù)約

掛號和掛號費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具就醫(yī)憑證和收據(jù)的服務(wù)。

5.3.2就診簽到

醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供到診區(qū)后，在診區(qū)內(nèi)自助機(jī)上掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼進(jìn)行簽到，進(jìn)入排

隊叫號隊列等候的服務(wù)。

5.3.3看診

5.3.3.1患者進(jìn)入診間后，通過診間掃碼機(jī)具掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼確認(rèn)本人身份。

5.3.3.2看診結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等向患者推送醫(yī)生開具的醫(yī)囑明細(xì)。

5.3.4付費(fèi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供通過以下任一途徑支付費(fèi)用，獲得相關(guān)信息：

a)在手機(jī)上通過應(yīng)用程序直接結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動推送結(jié)算、收據(jù)及后續(xù)診療信息；

b)通過自助機(jī)或者人工窗口掃碼進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算憑證和收據(jù)；

c)選擇信用就醫(yī)的患者在診間自動結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動推送結(jié)算、收據(jù)及后續(xù)診療信息。

注：信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程圖如附錄B所示。

5.3.5醫(yī)技預(yù)約

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自助機(jī)或者人工窗口掃描患者提供的醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，醫(yī)技人員確認(rèn)患者身

份，根據(jù)患者需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)項目安排確認(rèn)并告知預(yù)約事項的服務(wù)。

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5.3.6檢查檢驗治療

患者在檢查檢驗診療部門掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，醫(yī)技人員確認(rèn)患者身份并為患者檢查檢

驗治療。

5.3.7取藥

患者在發(fā)藥窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，窗口工作人員確認(rèn)相關(guān)信息后發(fā)藥。

5.3.8退費(fèi)

需要退費(fèi)的患者在人工窗口、自助設(shè)備或移動支付平臺掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，窗口工作人

員審核后對符合要求的事項進(jìn)行退款。

5.3.9票據(jù)應(yīng)用

患者根據(jù)需要可在自助機(jī)上掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，自助打印票據(jù)。

住院流程

5.4.1入院登記

醫(yī)生為患者開具入院申請單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供通過以下任一方式辦理入院登記：

a)在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼辦理入院登記，辦理成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)出

具入院登記憑證；

b)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等平臺辦理入院登記和支付預(yù)交金，辦理成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送

入院登記相關(guān)信息。

5.4.2預(yù)交金繳費(fèi)

醫(yī)生為患者開具預(yù)交金繳費(fèi)申請單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供通過以下任一方式進(jìn)行預(yù)交金繳費(fèi)：

a)在自助機(jī)或者人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼辦理預(yù)交金繳費(fèi)，辦理成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)

出具預(yù)交金繳費(fèi)憑證；

b)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等平臺辦理預(yù)交金繳費(fèi)，辦理成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送預(yù)交金繳費(fèi)

相關(guān)信息。

5.4.3出院結(jié)算

醫(yī)生開具出院通知單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供通過以下任一方式進(jìn)行出院結(jié)算：

a)在自助機(jī)、人工窗口或者病區(qū)護(hù)士站掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼辦理出院結(jié)算，辦理成功后

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算憑證和收據(jù)；

b)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等平臺自助辦理出院結(jié)算，辦理成功后醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送結(jié)算憑證

和收據(jù)信息。

5.4.4退費(fèi)

需要退費(fèi)的患者在人工窗口掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼，窗口工作人員審核后對符合要求的事

項進(jìn)行退款。

5.4.5票據(jù)應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可掃描醫(yī)保電子憑證或者隨申碼的自助機(jī)，供患者自助打印票據(jù)的服務(wù)。

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親情付

5.5.1市民可依托隨身辦“親屬隨申碼”，申領(lǐng)和使用本市直系親屬醫(yī)保電子碼的，開通“親情付”功

能，實現(xiàn)家庭成員額度共享，全年齡段的整體覆蓋。

5.5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對開通親情付的患者提供本文件5.3、5.4的服務(wù)。

6現(xiàn)場服務(wù)

咨詢服務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門急診大廳服務(wù)中心及護(hù)士臺安排工作人員提供醫(yī)療付費(fèi)“一件事”相關(guān)咨詢服務(wù)，咨

詢服務(wù)應(yīng)符合以下要求：

a)對能夠當(dāng)場答復(fù)的事項，立即答復(fù)；不能當(dāng)場答復(fù)的，登記問詢方的姓名、聯(lián)系方式和主要咨

詢內(nèi)容，在了解相關(guān)信息后及時主動答復(fù)問詢方；

b)對于實在難以完成操作的患者，在取得對方同意的基礎(chǔ)上，代為操作；

c)對不屬于醫(yī)療付費(fèi)“一件事”服務(wù)對象的，主動向問詢方做好解釋說明；

d)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法處理如醫(yī)保政策、信用授權(quán)等的相關(guān)問題，告知問詢方處理的方法或渠道。

宣傳引導(dǎo)服務(wù)

6.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)場地大小和患者流量等情況，安排相關(guān)工作人員為患者提供宣傳和引導(dǎo)服務(wù)，

相關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”相關(guān)培訓(xùn)資料，熟練掌握各項內(nèi)容。

6.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療付費(fèi)“一件事”推進(jìn)進(jìn)程，調(diào)整海報、手冊以及門急診大廳屏幕的宣傳內(nèi)

容。

6.2.3相關(guān)工作人員應(yīng)佩戴胸卡、統(tǒng)一著裝，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項規(guī)章制度，保證服務(wù)時長和服務(wù)質(zhì)

量。

7評價與改進(jìn)

日常分析

7.1.1主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過信息化的方式收集、統(tǒng)計醫(yī)療付費(fèi)“一件事”相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，并

進(jìn)行分析。

7.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)職能科室應(yīng)建立投訴處理的工作流程，處理患者關(guān)于醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的投訴，

保留投訴處理的相關(guān)記錄，并進(jìn)行分析。

自我評價

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照附錄C對醫(yī)療付費(fèi)“一件事”實施情況每月開展自我評價。

社會評價

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照附錄D對醫(yī)療付費(fèi)“一件事”患者滿意度定期開展社會評價。

持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)日常分析、自我評價及社會評價的結(jié)果，制定后期改進(jìn)方案，持續(xù)改進(jìn)。

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

信息系統(tǒng)基本功能

支持醫(yī)療付費(fèi)“一件事”的信息系統(tǒng)應(yīng)至少包括以下基本功能：

a)醫(yī)保脫卡支付就醫(yī)功能（支持持有醫(yī)保電子憑證、隨申碼（親情付）等參保患者）：

1)信息實名身份認(rèn)證及醫(yī)保校驗；

2)信息與社會保障卡信息的自動關(guān)聯(lián)；

3)信息初診登記；

4)在門急診業(yè)務(wù)窗口、自助機(jī)上進(jìn)行掃碼預(yù)約、掛號；

5)在門急診業(yè)務(wù)窗口、自助機(jī)上進(jìn)行掃碼付款；

6)在設(shè)置診區(qū)簽到環(huán)節(jié)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持診區(qū)分診臺或自助機(jī)進(jìn)行掃碼簽到，簽到后進(jìn)入診

療流程；

7)在門急診業(yè)務(wù)窗口進(jìn)行掃碼退款；

8)在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站、自助機(jī)進(jìn)行掃碼入院登記；

9)在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站、自助機(jī)進(jìn)行掃碼后預(yù)交金繳費(fèi)；

10)在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站、自助機(jī)進(jìn)行掃碼出院結(jié)算；

11)在出入院業(yè)務(wù)窗口、病區(qū)護(hù)士站進(jìn)行掃碼退費(fèi)；

12)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等進(jìn)行線上預(yù)約、掛號；

13)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等行線上付費(fèi)；

14)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等進(jìn)行線上入院登記；

15)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等進(jìn)行線上預(yù)交金繳費(fèi)；

16)在隨申辦、國家授權(quán)的支付平臺等進(jìn)行線上出院結(jié)算；

b)信用就醫(yī)功能：

1)支持信用就醫(yī)患者信息實名身份認(rèn)證及簽約認(rèn)證；

2)支持信用就醫(yī)、親情付患者在門急診業(yè)務(wù)窗口、自助機(jī)實現(xiàn)掛號、收費(fèi)等業(yè)務(wù)的信用支付；

3)支持信用就醫(yī)、親情付患者在門急診診間實現(xiàn)掃碼，就診完成后自動扣費(fèi)；

4)支持信用就醫(yī)、親情付患者在門急診業(yè)務(wù)窗口實現(xiàn)信用就醫(yī)退款；

5)支持信用就醫(yī)、親情付患者在出入院業(yè)務(wù)窗口實現(xiàn)信用支付住院結(jié)算；

6)支持信用就醫(yī)、親情付患者在出入院業(yè)務(wù)窗口實現(xiàn)信用支付住院退款；

c)共同管理平臺功能：

1)院內(nèi)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)支持醫(yī)保電子憑證、隨申碼（親情付）的掃碼解碼；

2)醫(yī)保電子憑證、隨申碼（親情付）與社會保障卡解碼信息一致，可以相互替代使用；

3)支持診療各環(huán)節(jié)信息和相關(guān)付費(fèi)信息的及時推送。

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B

B

附錄B

（資料性）

信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程

圖B.1給出了信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程圖。

圖B.1信用就醫(yī)應(yīng)用模式流程圖示例

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C

C

附錄C

（規(guī)范性）

醫(yī)療付費(fèi)“一件事”實施評價表

醫(yī)療付費(fèi)“一件事”實施評價應(yīng)按表C.1的內(nèi)容開展。

表C.1醫(yī)療付費(fèi)“一件事”實施評價表

一級指標(biāo)（分值）二級指標(biāo)（分值）評價準(zhǔn)則

使用人群(5)1.本市參?；颊撸?）必要指標(biāo)，不滿足則總分為0分

1.醫(yī)保電子憑證（5）必要指標(biāo)，不滿足則總分為0分

身份認(rèn)證及醫(yī)療保險校

2.隨申碼（3）有則為3分無則為0分

驗(10)

3.親情付（2）有則為2分無則為0分

1.門急診業(yè)務(wù)窗口（4）門診、急診有則各為2分無則為0分

2.出入院業(yè)務(wù)窗口（2）有則為2分無則為0分

線下(12）3.自助機(jī)（2）有則為2分無則為0分

4.醫(yī)生診間（2）有則為2分無則為0分

功能實現(xiàn)渠道（20）

5.病區(qū)護(hù)士站（2）有則為2分無則為0分

1.隨申辦移動端（2）有則為2分無則為0分

線上(8）2.其他國家授權(quán)支付平臺

2個及以上得6分1個得2分無則為0分

（6）

信用就醫(yī)身簽約授權(quán)認(rèn)證（2）有則為2分無則為0分

信用就醫(yī)（12）覆蓋率達(dá)80%及以覆蓋率達(dá)30%-80%覆蓋率小于

支持使用信用就醫(yī)診室覆蓋率（10）

上得10分（不包含）得5分30%得0分

1.

初診登記（2）有則為2分無則為0分

2.

預(yù)約、掛號（8）預(yù)約、掛號有則各為4分無則為0分

3.

簽到（2）有則為2分無則為0分

4.

收費(fèi)（5）有則為5分無則為0分

5.

退款（5）有則為5分無則為0分

6.

入院登記（5）有則為5分無則為0分

應(yīng)用環(huán)節(jié)(53)

7.

出院結(jié)算（5）有則為5分無則為0分

8.

票據(jù)打印（2）有則為2分無則為0分

9.

醫(yī)保電子憑證、隨申碼（親情付）與

有則為5分無則為0分

社會保障卡，可以相互替代使用（5）

11.

診療各環(huán)節(jié)信息和相關(guān)付費(fèi)信息的