快速性心律失常的急診處理

快速性心律失常的急診處理總體原則不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期處理強調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常，達到穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。識別糾正血流動力學(xué)障礙包括：進行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，如不及時處理，會繼續(xù)惡化，甚至危及生命。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、結(jié)合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施?；A(chǔ)疾病和誘因的治療無癥狀左室功能不全患者60%~90%的有頻發(fā)或多形室早、40%~60%有短陣室速；有癥狀的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并頻發(fā)和多形的室早，85%合并短陣室速。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運重建，心律失常也隨之控制。心律失常誘因低血鉀酸堿平衡紊亂甲狀腺功能亢進藥物作用：心血管藥物過量、某些中藥、非心血管用藥、咖啡因。衡量效益與風(fēng)險比：對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。對心律失常本身的處理終止心律失常：嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙、患者不可耐受的癥狀，采取終止措施，如室上速、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、房撲。有些新出現(xiàn)的室早、房早伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過度應(yīng)用抗心律失常藥物。正確處理治療矛盾如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時血壓偏低但需要用胺碘酮。首先顧及矛盾的主要方面，即針對當(dāng)前對患者危害較大的方面進行處理，而對另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進行抗心律失常藥物治療時，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。心律失常概述心臟沖動的起源部位、頻率與節(jié)律、傳導(dǎo)順序與速度中任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常，即形成心律失常。

心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖房室結(jié)位于房間隔地右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方。長為7mm,寬4mm。血供常來自右冠。心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖神經(jīng)支配迷走神經(jīng)↑：自律性↓、傳導(dǎo)性↓，不應(yīng)期↑交感神經(jīng)↓：自律性↑、傳導(dǎo)性↑，不應(yīng)期↓心律失常的分類沖動形成異常竇房結(jié)異常異位心律竇性心動過速竇性心動過緩竇性心率不齊竇性停搏主動被動期前收縮心動過速撲動顫動逸搏逸搏心律房性、室性、交界性沖動傳導(dǎo)異常生理性病理性異常途徑心律失常的分類干擾房室分離竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

沖動形成異常自律性細(xì)胞：竇房節(jié)、結(jié)間束、交界區(qū)、浦肯氏纖維機理：病理改變導(dǎo)致自律性不正常地升高非自律性細(xì)胞轉(zhuǎn)變成自律性細(xì)胞觸發(fā)活動：后除極幅度增高達到閾值，導(dǎo)致反復(fù)激動心律失常發(fā)生機理

沖動傳導(dǎo)異常（折返）至少兩條通道且傳導(dǎo)性和不應(yīng)性各不相同其中一條單向阻滯折返環(huán)形成心律失常發(fā)生機理

病史提供線索:類型：陣發(fā)或持續(xù)誘因：煙、酒、累、咖啡發(fā)作頻率與起止方式對病人的影響及后果心律失常的診斷

體檢＜60次/分,＞100次/分不規(guī)則絕對不齊大炮音反常分裂對刺激迷走神經(jīng)的影響

心律失常的診斷

動態(tài)心電圖(Holter)了解癥狀與心律失常的關(guān)系了解心律失常與日?；顒拥年P(guān)系評價藥物療效、起搏功能

既往客觀檢查的評價運動試驗心內(nèi)電生理檢查冠狀動脈造影或冠脈CTA心電生理檢查：病竇綜合征(SSS)、房室與室內(nèi)阻滯、心動過速、不明原因暈厥。射頻消融術(shù)起搏器治療ICDCRT/CRT-D心律失常的進一步診治心電圖特征：心率>100次/分，pⅠ、Ⅱ、aVF正向，paVR倒置竇性心動過速臨床意義生理性：體力運動、激動興奮病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、休克、心肌缺血、低氧血癥、血容量不足。神經(jīng)性：迷走功能減弱導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時引起竇速(直立性心動過速綜合征)。竇房結(jié)折返性心動過速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的范疇）藥物：β-興奮劑、煙、酒、茶、咖啡。竇性心動過速

竇速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別。尋找并去除引起竇速的原因，針對病因治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況?？刂聘]速建議使用對基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。竇速診治要點

在竇速的原因沒有根本糾正之前，不應(yīng)追求將心率降至正常范圍。適度降低即可。單純或過分強調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴(yán)重的不良后果。無明顯誘因或病因的竇速，伴有明顯癥狀時，可適當(dāng)應(yīng)用控制心率的藥物，如β-阻滯劑。對少見的不適當(dāng)竇速，竇房結(jié)折返性心動過速，可考慮射頻消融治療。竇速診治要點

狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心動過速時心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激綜合征”。廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等。室上性心動過速心電圖特點：1.早搏連發(fā)>3次以上；2.頻率為150－240次／分；3.R－R絕對勻齊；4.有突發(fā)突止的現(xiàn)象。為房速及交界速的統(tǒng)稱，P波分辨不清。室上性心動過速室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動過速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動過速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別。臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速A波，對房撲的診斷有較大幫助。當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動過速，易與室速混淆。室上性心動過速刺激迷走神經(jīng)方法終止心動過速：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作（Valsalva法）用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球按摩頸動脈竇冰水灌耳室上性心動過速治療藥物治療：腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。維拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者15min后可重復(fù)一次。室上性心動過速藥物治療：普羅帕酮1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。胺碘酮上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時。第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。終止后即停止用藥。室上性心動過速藥物治療：其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時后可再給予0.2～0.4mg?？偭靠蛇_1.0～1.2mg。食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩病史者。室上性心動過速特殊情況下室上速的治療：伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去西地蘭注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來后但未能終止，此時食管刺激效果較好。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見上述。室上性心動過速特殊情況下室上速的治療：孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險大于胎兒時應(yīng)該進行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時可行電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)其它措施無效或不能應(yīng)用時，可應(yīng)用藥物治療，選擇藥時需兼顧孕婦和胎兒的近期和長期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。室上性心動過速根據(jù)其發(fā)生機制的不同，分為房內(nèi)折返性心動過速和自律性房性心動過速。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動脈竇按摩不能終止心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別根據(jù)心動過速時QRS與房性P波的關(guān)系，診斷不難。但部分房速因房室傳導(dǎo)比例不等，聽診時有心律不齊，易誤為房顫。這種情況在短陣房速或持續(xù)發(fā)作開始時較易出現(xiàn)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房速的診斷。房性心動過速房性心動過速自律性房性心動過速房性心動過速短陣房速，如無明顯血流動力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。對持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類和β受體阻滯劑）一般是通過不同機制延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。慢性持續(xù)性房速可造成心動過速性心肌病。臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，易被誤為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴(yán)重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。此類患者可行射頻消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作，從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。

房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對不等。房顫四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時間<7天，一般<48小時，多為自限性）；不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫（持續(xù)時間>7天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。房顫快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長時間心電圖監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波，有助于診斷。房顫伴有差異性傳導(dǎo)時，應(yīng)與室性心動過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗進行。房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學(xué)癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。房顫診斷注意點：評價血栓栓塞的風(fēng)險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。

處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對心律失常本身進行治療。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對少數(shù)有血流動力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。房顫急性發(fā)作期治療原則評價血栓栓塞的風(fēng)險并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項首要和重要措施。對所有急性房顫患者都應(yīng)評價血栓栓塞的風(fēng)險。急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準(zhǔn)備進行復(fù)律及可能自行

轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。房顫急性發(fā)作期抗凝治療對于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點。房顫急性發(fā)作期抗凝治療新近發(fā)生的房顫＜48小時，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要長期抗凝。對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。房顫急性發(fā)作期抗凝治療若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進行監(jiān)測和治療。對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長期抗凝。房顫急性發(fā)作期抗凝治療對非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險因素評估（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分≥2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評分為0分，可暫時不用抗凝。房顫急性發(fā)作期抗凝治療危險因素評分充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡>75歲（Age）1分糖尿?。―M）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請神經(jīng)科會診后確定抗凝治療的策略?？鼓委熤埃瑧?yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進行出血風(fēng)險的評估。在抗凝過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出血的風(fēng)險。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進行。房顫急性發(fā)作期抗凝治療快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂和臨床癥狀。急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。對于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，首選靜脈胺碘酮。在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥?？刂品款澬氖衣手委熲}拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg2min靜注，每15~30min可重復(fù)5~10mg，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑（西地蘭）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用?？刂品款澬氖衣手委熝鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進行抗凝治療，并評價復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。房顫的復(fù)律治療以下血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識狀態(tài)。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達唑侖，直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復(fù)律。房顫的電復(fù)律為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血流動力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時間，在穩(wěn)定的前提下停用。電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測。房顫的電復(fù)律對于血流動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。藥物復(fù)律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復(fù)律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥安全性置于首位。對于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。新發(fā)房顫患者，無器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可以考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg。無論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，在開始給藥至給藥后4h必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護，防止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速。房顫藥物復(fù)律有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入。可以持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450~600mg），這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護的條件下并能確保安全的情況下進行。不推薦使用洋地黃類藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進行一段時間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。房顫藥物復(fù)律房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)則的撲動波（F波)，撲動波的頻率在250-350次/min，其間常無等電位線。撲動波通常2:1下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的RR間期，撲動波不等比例下傳，RR間期呈不規(guī)則狀。房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1傳導(dǎo)的快速a波，對房撲的診斷有較大幫助。②房撲在4:1傳導(dǎo)時，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。心房撲動（房撲）心房撲動（房撲）房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。房撲的治療房由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。預(yù)激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律的心電圖，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。預(yù)激綜合征合并房顫與房撲房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。房撲的治療由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。其方法與前述房顫電復(fù)律相同。預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。預(yù)激綜合征合并房顫與房撲寬QRS心動過速為頻率超過100次/min，QRS寬度超過120ms的心動過速。以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激綜合征伴有房顫/房撲，逆向折返性心動過速）寬QRS波心動過速①首先判斷血流動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復(fù)律（方法見后）。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。③通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室速。若無室房分離或無法判斷，則不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。④血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理。寬QRS波心動過速單形室速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)持續(xù)性單形室速無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速（特發(fā)性室速）加速室性自主心律多形性室性心動過速（多形室速）QT間期延長的多形性室速獲得性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速

先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速正常QT間期多形室速伴短聯(lián)律間期的多形室速Brugada綜合征的多形室速

兒茶酚胺敏感性多形室速心室顫動（室顫）/無脈性室性心動過速（無脈性室速）室速/室顫風(fēng)暴寬QRS波心動過速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。①針對病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無禁忌癥，可以應(yīng)用β-阻滯劑。②對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作寬QRS波心動過速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)持續(xù)性單形室速①在可能的情況下治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時可考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。②有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者的意識狀態(tài)。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開始，無效應(yīng)立即進行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者也可首先使用電復(fù)律。③血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1mg/min，維持6h；隨后以0.5mg/min維持18h。第一個24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。寬QRS波心動過速有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)持續(xù)性單形室速④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時間一般為3~4天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。但在減量過程中，若室速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可給予再負(fù)荷，包括再次予以胺碘酮75-