臨床后踝撞擊綜合征病理、解剖、診斷及治療要點(diǎn)

臨床后踝撞擊綜合征病理、解剖、診斷及治療要點(diǎn)近年來(lái)，踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征（PAIS）的患者越來(lái)越多了，原來(lái)PAIS并不只是芭蕾舞演員的專利。

PAIS踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征(Posteriorankleimpingementsyndrome,PAIS)

指的是踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)脛骨后部和跟骨之間的解剖區(qū)域受壓胡桃?jiàn)A效應(yīng)導(dǎo)致的疼痛。

包括骨性撞擊和軟組織撞擊。骨性撞擊常見(jiàn)，約占80%；軟組織撞擊較少，但骨性撞擊伴發(fā)軟組織病變不少見(jiàn)，約30%，這是需要臨床醫(yī)師警惕的。

踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征與足跖屈動(dòng)作密切相關(guān)，最常見(jiàn)于芭蕾舞，其他還可見(jiàn)于一些運(yùn)動(dòng)如跑步下坡、足球。引起踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征骨撞擊的常見(jiàn)原因：(a)距后三角骨，(b)距骨后突骨折，(c)

過(guò)長(zhǎng)的距骨后突（即Stieda突）。??長(zhǎng)屈肌病理學(xué)改變：肌腱病，狹窄性腱鞘炎，低位肌腹。解剖骨性撞擊包括距后三角骨、距骨后突骨折、過(guò)長(zhǎng)的距骨后突（即Stieda突）。

注：踝關(guān)節(jié)后方視圖。

①外踝。②脛骨。③距骨。④跟骨。⑤距骨后突。⑥距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)。⑦??長(zhǎng)屈肌腱鞘。⑧下脛腓后韌帶淺部。⑨下脛腓后韌帶深部。⑩距腓后韌帶。?跟腓韌帶。?后踝間韌帶。?踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶。?后距跟韌帶。軟組織撞擊包括??長(zhǎng)屈肌腱病變、肥厚的下脛腓后韌帶、肥厚的后踝間韌帶等。注：踝關(guān)節(jié)的橫切面顯示后部結(jié)構(gòu)。①??長(zhǎng)屈肌腱。②脛后神經(jīng)血管束。③跟腱。④跖肌腱。⑤腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。⑥腓骨長(zhǎng)肌腱。⑦腓骨短肌腱。⑧脛后肌腱。⑨趾長(zhǎng)屈肌腱。⑩腓后動(dòng)脈。?下脛腓后韌帶。手術(shù)過(guò)程中直視下可確定踝關(guān)節(jié)后方撞擊因素。手術(shù)要注意避免損傷內(nèi)側(cè)的脛后神經(jīng)血管束和外側(cè)的腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。診斷常見(jiàn)主訴是踝后方的疼痛以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?；颊叨鄥⒓由婕胺磸?fù)足跖屈的運(yùn)動(dòng)。

足跖屈試驗(yàn)對(duì)于診斷具有重要意義：快速、被動(dòng)、強(qiáng)制進(jìn)行足跖屈運(yùn)動(dòng)，患者出現(xiàn)疼痛，即為陽(yáng)性。趾主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，在踝關(guān)節(jié)后方踇長(zhǎng)屈肌腱走行壓痛即可確診??長(zhǎng)屈肌腱炎。

X片和CT可顯示距骨后突或距后三角骨及形態(tài)。X片顯示足部跖屈時(shí)的距后三角骨。MRI是診斷踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征的有效手段，可發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的滑膜炎、關(guān)節(jié)積液及骨髓水腫等。

注：脛骨后部骨髓水腫（圓圈），距后三角骨（長(zhǎng)箭頭），距后三角骨與距骨間的連接（三角箭頭），關(guān)節(jié)積液、滑膜炎（星號(hào)）。保守治療保守治療是踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征的首選方法。

保守治療包括休息、制動(dòng)、非甾體藥物、封閉注射、支具、物理治療。

其有效率為60%，對(duì)于急性癥狀，保守治療可能是成功的；但保守治療成功的患者中只有40%能恢復(fù)到原本的運(yùn)動(dòng)水平，高水平運(yùn)動(dòng)員的保守治療效果較差。

當(dāng)保守治療治療失敗并且癥狀影響日常生活或運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)時(shí)，需要考慮手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)切口分為后內(nèi)側(cè)切口、后外側(cè)切口。后內(nèi)側(cè)切口的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%，后外側(cè)切口為14.7%。其中，后外側(cè)切口神經(jīng)損傷發(fā)生率12.9%，遠(yuǎn)高于后內(nèi)側(cè)切口的1.6%。后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是由VanDijkCN提出（2000年首次應(yīng)用，06年系統(tǒng)闡述）。這一微創(chuàng)技術(shù)能直接可視化踝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷大、容易造成后方結(jié)構(gòu)粘連的缺點(diǎn)。

后踝關(guān)節(jié)鏡與開(kāi)放手術(shù)在功能和疼痛方面結(jié)果類似。但踝關(guān)節(jié)鏡治療組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，且恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間要短得多。故而愈來(lái)愈多的臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

經(jīng)典的后踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)中，患者通常俯臥位。后踝關(guān)節(jié)鏡的建立：于外踝(②)水平、跟腱

(①)內(nèi)外側(cè)前方行后內(nèi)側(cè)(PM)、后外側(cè)通道(PL)。圖源：DOI:10.1016/j.fcl.2006.03.002.

于外踝水平、跟腱內(nèi)外側(cè)前方行后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)通道。

??長(zhǎng)屈肌腱是關(guān)鍵的解剖標(biāo)志，一旦顯露踇長(zhǎng)屈肌腱即停止向內(nèi)繼續(xù)操作，以防損傷脛后血管神經(jīng)束。

注：OsTrigonum距后三角骨；FlexorRetinaculum屈肌支持帶；PTFL距腓后韌帶；FHL??長(zhǎng)屈肌腱。

將距后三角骨周圍松解，以便去除。注：OT距后三角骨。接下來(lái)便可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)后方撞擊因素