今晨醒來發(fā)現(xiàn)床單被血浸染如廁發(fā)現(xiàn)陰道少許流血課件

27歲已婚婦女，孕2產(chǎn)0，孕34周，今晨醒來發(fā)現(xiàn)床單被血浸染。如廁發(fā)現(xiàn)陰道少許流血，出血量比月經(jīng)量少，不伴腹痛。檢查：一般情況好，血壓120/80mmHg，無宮縮，胎位枕左前，胎心率142次/分鐘該孕婦出血的原因最可能是什么？為進一步確診，應(yīng)作哪項檢查？應(yīng)采取哪些處理措施？急診室內(nèi)…..延時符妊娠期出血性疾病孕早期：流產(chǎn)、異位妊娠孕晚期：前置胎盤、胎盤早期剝離第三節(jié)前置胎盤孕晚期出血性疾病教學(xué)目標(biāo)1．掌握前置胎盤的概念、分類、臨床表現(xiàn)及輔助檢查；掌握胎盤早剝的概念、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。2．熟悉前置胎盤、胎盤早剝的病理、診斷及鑒別診斷；熟悉胎盤早剝的病理類型。3．了解妊娠晚期出血性疾病的病因、預(yù)防措施。4．能對妊娠晚期出血的病人做出及時的正確的診治。5．關(guān)心體貼病人，能與患者及家屬進行良好溝通，樹立預(yù)防為主的觀念。

教學(xué)重點與難點教學(xué)重點：前置胎盤的定義、臨床特征、處理原則胎盤早剝的概念、臨床特征及分類。教學(xué)難點：前置胎盤臨床特點及處理原則胎盤早剝處理原則。正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達到宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠期嚴重并發(fā)癥之一。前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;國外發(fā)病率為0.3%～0.5%，國內(nèi)報道0.24%～1.57%。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦定義胎盤妊娠28周前：胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。妊娠28周后：子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：1.子宮內(nèi)膜病變或損傷(最常見)：剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、盆腔炎等。2.胎盤異常：形態(tài)和胎盤大小異常，如副胎盤、雙胎等。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩4.輔助生殖技術(shù)5.其他：高齡(＞35歲)，不良生活習(xí)慣(吸煙或吸毒婦女)，子宮形態(tài)異常等。

正常胎盤副胎盤雙胎胎盤多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等1.子宮內(nèi)膜損傷(最常見)多產(chǎn)、多次刮宮或剖宮產(chǎn)等是前置胎盤的高危因素由于子宮內(nèi)膜損傷后可引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜萎縮，使子宮蛻膜血管生長不良。再次妊娠時，血液供應(yīng)不足，致使胎盤為攝取足夠的營養(yǎng)而擴大面積，伸展到子宮下段。故發(fā)生前置胎盤的孕婦，85%以上為經(jīng)產(chǎn)婦。2.胎盤面積過大4

正常胎盤副胎盤雙胎胎盤胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口由于多胎妊娠形成過大面積的胎盤，伸展至子宮下段或遮蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤；胎盤位置正常但有副胎盤而延伸至子宮下段。3.孕卵發(fā)育遲緩

受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。4.輔助生殖技術(shù)5.其他使用促排卵藥改變了體內(nèi)激素水平，由于受精卵的體外培養(yǎng)和人工植入，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，人工植入時可誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致其著床于子宮下段高齡（＞35歲），不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女），子宮形態(tài)異常等。受精卵正常著床受精卵著床子宮下段前置胎盤的類型按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：1.完全性(中央性)前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤4.低置胎盤胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤組織邊緣達到宮頸內(nèi)口,但未覆蓋宮頸內(nèi)口。

胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口＜2cm胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系可隨子宮下段的逐漸伸展、宮頸管的逐漸消失、宮頸口的逐漸擴張而改變。前置胎盤的分類可隨妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進展而發(fā)生改變：完全性前置胎盤——部分性前置胎盤部分性前置胎盤——邊緣性前置胎盤邊緣性前置胎盤——低置胎盤臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤可因臨產(chǎn)后宮頸口的擴張而變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。注意根據(jù)疾病的兇險程度分為兩類

前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%。1兇險性前置胎盤2非兇險性前置胎盤2非兇險性前置胎盤胎盤植入：胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，胎盤絨毛已經(jīng)不僅局限于蛻膜層，而是扎根進入了蛻膜深層的肌層內(nèi)，甚至更遠。根據(jù)侵入肌層的程度，胎盤植入分為3種類型（圖1）。包括胎盤粘連（placentaaccreta，侵入子宮淺肌層）、胎盤植入（placentaincreta，侵入子宮深肌層）和穿透性胎盤植入（placentapercreta，穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官）。正常胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入【胎盤植入】3胎位異常2貧血、休克1無痛性陰道流血典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應(yīng)的伸展臨產(chǎn)后1、無痛性陰道流血流血發(fā)生的時間、反復(fù)發(fā)作的次數(shù)、出血的量與前置胎盤的類型有關(guān)：陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早(28周，警戒性出血)介于兩者之間晚(37周)頻率頻繁介于兩者之間低量多少量多介于兩者之間量少2.貧血、休克其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。3.胎位異常

胎頭高浮，約

1/3患者出現(xiàn)胎位異常，以臀先露多見。子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮軟，無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：一旦懷疑前置胎盤，禁行肛查，慎行陰道檢查陰道檢查：雖可以明確診斷，但有引起致命性大出血的危險，應(yīng)嚴格掌握指征，必須在做好輸液、輸血及手術(shù)準(zhǔn)備的前提下方可進行。11122病史癥狀、體征輔助檢查342%

331.病史:妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因的無痛性的反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤。具有下述高危因素并有上述癥狀和體征者，可做出初步診斷。流產(chǎn)刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)；與上次妊娠間隔不足6月；高齡孕婦或雙胎妊娠；本次妊娠中期產(chǎn)前檢查，B超示胎盤前置狀態(tài)。

（1）癥狀：貧血貌，嚴重時出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。（2）腹部體征2.癥狀、體征子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。（1）B超檢查胎盤定位準(zhǔn)確率達95%以上，可作為首選。推薦陰道超聲，可確診，并明確類型

B超診斷前置胎盤須結(jié)合妊娠期考慮。孕中期，胎盤占據(jù)宮腔一半面積，臨近宮頸內(nèi)口機會較多；孕晚期隨著子宮下段的形成及向上擴展，胎盤隨之上移而離開宮頸內(nèi)口，成為正常位置胎盤。孕中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，稱為胎盤前置狀態(tài)。前壁不是前置前置胎盤超聲檢查影像cx完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤（1）B超檢查邊緣性前置胎盤聲像（經(jīng)陰道掃查）中央性前置胎盤（后壁型）（1）B超檢查(2)磁共振(MRI):在胎盤疾病診斷中，全方位顯示解剖結(jié)構(gòu)，不需要充盈膀胱，尤其是對于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產(chǎn)婦。（3）產(chǎn)后檢查胎盤胎膜胎盤的邊緣可見陳舊性血塊附著，呈黑紫色或暗紅色，胎膜破裂口距胎盤邊緣的距離不足7㎝，可診斷為邊緣性前置胎盤。胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm，則為邊緣性或部分性前置胎盤注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.鑒別診斷01040302Ⅰ型胎盤早剝胎盤邊緣血竇破裂臍帶帆狀附著、前置血管破裂

陰道壁病變、宮頸病變引起的出血

結(jié)合病史，輔助檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。排除宮頸糜爛、息肉、癌變以及陰道壁病變。產(chǎn)后出血

產(chǎn)褥感染

圍生兒死亡率高

胎兒娩出后，由于子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，血竇不易關(guān)閉。

附著于前壁的胎盤行剖宮產(chǎn)時，當(dāng)子宮切口無法避開胎盤，則出血明顯增多。前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生產(chǎn)褥期感染

出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。為挽救孕婦或胎兒生命而提前終止妊娠，早產(chǎn)率增加，新生兒死亡率高。植入性胎盤子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。1.期待療法

2.終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送★根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。治療原則：抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時終止妊娠。兇險性前置胎盤應(yīng)當(dāng)在有救治條件的醫(yī)院治療。目的延長孕周，提高圍產(chǎn)兒的存活率；條件保證母、兒安全為前提。指征孕婦:一般狀況良好，陰道流血量不多；

胎兒:孕周＜孕36周、胎兒良好；

（一）期待療法1.一般治療：左側(cè)臥位，絕對臥床休息，禁止肛門檢查和避免一切不必要刺激；密切觀察陰道流血量，監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況；維持正常血容量，必要時輸血；常規(guī)備血，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。2.止血、糾正貧血:使血紅蛋白≥110g/L，血細胞比容＞0.30。3.抑制宮縮，預(yù)防早產(chǎn)：可酌情給予宮縮抑制劑。4.糖皮質(zhì)激素：孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險時，應(yīng)促胎肺成熟。5.抗生素預(yù)防感染：出血時間長時給予。（一）期待療法期待治療中的常規(guī)[長期醫(yī)囑]產(chǎn)科護理常規(guī)普食吸氧30分鐘，tid聽胎心，qid測胎動，tid琥珀酸亞鐵1#，tidpo[臨時醫(yī)囑]血常規(guī)尿常規(guī)出凝血系列產(chǎn)科B超(尤其注意胎盤位置)NST×2次備血400ml(定血型)（一）期待療法優(yōu)于主動結(jié)束妊娠等待自然臨產(chǎn)（一）期待療法（二）終止妊娠①反復(fù)多量出血、孕婦發(fā)生休克而危及孕婦生命安全——不論胎齡大小，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠；

②出現(xiàn)胎兒窘迫征象，胎兒已可存活——急診剖宮產(chǎn)；

③臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，出血量較多，估計短時間不能分娩者——剖宮產(chǎn)；

【1.指

征】④無癥狀的前置胎盤根據(jù)類型決定分娩時機：

合并胎盤植入者——可于妊娠36周及以上擇期終止妊娠；

完全性前置胎盤——可于妊娠37周及以上擇期終止妊娠；

邊緣性前置胎盤——可于妊娠38周及以上擇期終止妊娠；

部分性前置胎盤——根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時終止妊娠。（二）終止妊娠

【1.指

征】完全性前置胎盤,持續(xù)大量陰道流血部分性、邊緣性前置胎盤,出血多，先露高浮;妊娠36周以上，短時間不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常胎兒窘迫

邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計短時間結(jié)束分娩者。

可在備血、輸液條件下人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血。【2.分娩方式】

剖宮產(chǎn)——是處理前置胎盤的主要手段。

剖宮產(chǎn)指征若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利陰道分娩（二）終止妊娠手術(shù)應(yīng)當(dāng)由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師實施，做好分級手術(shù)的管理。應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液；做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備；做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。術(shù)前【3.手術(shù)管理】

術(shù)中切口的選擇：子宮切口視胎盤位置而定,

盡量避開胎盤，不主張撕裂胎盤娩出胎兒；避免縱切口向下延伸撕裂膀胱；后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。盡量避開子宮下段前壁充盈或怒張的血管，應(yīng)先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒。在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，則應(yīng)高度懷疑胎盤植入。中術(shù)【3.手術(shù)管理】

預(yù)防產(chǎn)后出血：宮縮劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇(欣母沛)等。胎盤處理：徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤。壓迫止血：熱鹽水紗墊或明膠海綿上放置凝血酶直接壓迫或?qū)m腔填塞紗條等。術(shù)中【3.手術(shù)管理】

術(shù)中【3.手術(shù)管理】

手術(shù)止血：

8字縫合血竇；B-Lynch縫合子宮；

雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)；必要時行子宮全切或子宮次全切術(shù)。（三）緊急轉(zhuǎn)送輸液輸血陰道填紗腹部加壓包扎護送轉(zhuǎn)院兇險性前置胎盤應(yīng)當(dāng)在有救治條件的醫(yī)院治療。治療小結(jié)處理原則：抑制宮縮、制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染期待療法：目的是在保證孕婦安全的前提下保胎終止妊娠：適用于反復(fù)陰道出血或大量出血；胎齡＞36周；胎兒已成熟；胎兒窘迫。預(yù)防產(chǎn)后出血及感染緊急轉(zhuǎn)送：無輸血和手術(shù)條件，應(yīng)轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。1234采取積極有效的避孕措施；減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，預(yù)防感染；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)；5加強孕期管理，按時產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，發(fā)生妊娠期反復(fù)發(fā)作無痛性陰道流血，要及時到醫(yī)院就診，早期確診前置胎盤并作出正確處理。宣傳孕期保健知識，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒毒；預(yù)防27歲已婚婦女，孕2產(chǎn)0，孕34周，今晨醒來發(fā)現(xiàn)床單被血浸染。如廁發(fā)現(xiàn)陰道少許流血，出血量比月經(jīng)量少，不伴腹痛。檢查：一般情況好，血壓120/80mmHg，無宮縮，胎位枕左前，胎心率142次/分鐘該孕婦出血的原因最可能是什么？為進一步確診，應(yīng)作哪項檢查？應(yīng)采取哪些處理措施？急診室內(nèi)…..病例分析參考答案

1.前置胎盤

2.B超檢查

3.措施:

注意陰道出血的量、顏色，準(zhǔn)確估計出血量；觀察生命體征；囑孕婦絕對臥床休息，禁止陰道檢查及肛查，腹部檢查時動作須輕柔，防止便秘，以減少出血機會；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止血藥和宮縮抑制劑等藥物；隨時做好輸液、輸血和終止妊娠的準(zhǔn)備。定義：妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達到宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。妊娠晚期陰道流血最常見的原因。病因：可能與下述因素有關(guān)：1.子宮內(nèi)膜病變或損傷（最常見）、2.胎盤異常、3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、輔助生殖技術(shù)按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：1.完全性前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤4.低置胎盤典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。輔助檢查：首選超聲檢查。治療原則：抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時終止妊娠。期待療法：適用于妊娠＜36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無需緊急分娩的孕婦。終止妊娠的指征：①反復(fù)多量出血、孕婦發(fā)生休克而危及孕婦生命安全——不論胎齡大小，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠；

②出現(xiàn)胎兒窘迫征象，胎兒已可存活——急診剖宮產(chǎn)；

③臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，出血量較多，估計短時間不能分娩者——剖宮產(chǎn)；

④無癥狀的前置胎盤根據(jù)類型決定分娩時機：

合并胎盤植入者——可于妊娠