醫(yī)療美容協(xié)議書范本

醫(yī)療美容協(xié)議書范本?甲方（美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（消費(fèi)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有進(jìn)行醫(yī)療美容的需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療美容服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）美容項(xiàng)目及內(nèi)容1.美容手術(shù)項(xiàng)目眼部整形：[詳細(xì)描述雙眼皮手術(shù)方式，如切開雙眼皮、埋線雙眼皮等]，旨在改善乙方眼部外觀，使眼睛更加明亮有神，增加眼部美感。鼻部整形：[具體說明隆鼻手術(shù)方案，如假體隆鼻、自體軟骨隆鼻等]，以優(yōu)化乙方鼻部形態(tài)，提升面部立體感。面部輪廓整形：[闡述面部輪廓整形具體項(xiàng)目，例如下頜角整形、顴骨整形等]，幫助乙方塑造更符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的面部輪廓。2.非手術(shù)美容項(xiàng)目皮膚美容：包括但不限于光子嫩膚、激光祛斑、果酸換膚等。光子嫩膚旨在改善皮膚質(zhì)地，減少色斑、紅血絲，提亮膚色；激光祛斑針對乙方面部現(xiàn)有色斑進(jìn)行精準(zhǔn)治療，淡化色斑；果酸換膚通過化學(xué)剝脫作用，促進(jìn)皮膚細(xì)胞更新，改善皮膚暗沉、粗糙等問題。微整形：[列舉微整形項(xiàng)目，如注射肉毒素、玻尿酸填充等]。肉毒素注射用于改善面部動(dòng)態(tài)皺紋，如魚尾紋、眉間紋等；玻尿酸填充則用于填充面部凹陷部位，如太陽穴、法令紋、蘋果肌等，使面部更加飽滿年輕。（二）服務(wù)預(yù)期效果甲方承諾通過專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，在符合醫(yī)療規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)的前提下，盡力實(shí)現(xiàn)以下預(yù)期效果：1.眼部整形后，雙眼皮形態(tài)自然流暢，兩側(cè)對稱，睫毛上翹，眼睛外觀顯著改善，與面部整體比例協(xié)調(diào)。2.鼻部整形后，鼻梁挺拔，鼻尖形態(tài)精致，鼻型符合面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，面部立體感明顯增強(qiáng)。3.面部輪廓整形后，面部線條更加柔和、流暢，符合乙方期望的面部輪廓特征，提升面部整體美觀度。4.皮膚美容項(xiàng)目實(shí)施后，皮膚質(zhì)地明顯改善，色斑減輕或消失，紅血絲減少，膚色均勻提亮，皮膚恢復(fù)健康、光滑、細(xì)膩的狀態(tài)。5.微整形項(xiàng)目完成后，面部皺紋得到有效改善，凹陷部位填充效果自然，面部呈現(xiàn)年輕化、飽滿的外觀，提升乙方的自信心和整體形象。（三）使用的產(chǎn)品及材料1.美容手術(shù)中使用的假體材料眼部整形：若采用切開雙眼皮手術(shù)并涉及上瞼凹陷填充，可能使用[品牌名稱]的硅膠假體，該假體具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量檢測，符合國家相關(guān)醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)。鼻部整形：隆鼻手術(shù)使用的[品牌名稱]膨體材料，具有微孔結(jié)構(gòu)，能與人體組織更好地融合，減少包膜攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，材料來源可靠，質(zhì)量可追溯。2.注射美容產(chǎn)品肉毒素：采用[品牌名稱]的肉毒素，該產(chǎn)品已獲得國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，用于醫(yī)療美容領(lǐng)域，具有安全有效的特點(diǎn)，能夠精準(zhǔn)作用于肌肉，達(dá)到改善皺紋的效果。玻尿酸：使用[品牌名稱]的玻尿酸填充劑，其成分天然，具有良好的保濕性和塑形效果，通過交聯(lián)技術(shù)使其具備適宜的硬度和維持時(shí)間，可根據(jù)面部不同部位的需求進(jìn)行個(gè)性化填充。3.皮膚美容治療中使用的設(shè)備及耗材光子嫩膚設(shè)備：采用[品牌名稱]的專業(yè)光子嫩膚儀器，該設(shè)備具備多種波長和治療模式，能夠針對不同的皮膚問題進(jìn)行精準(zhǔn)治療，如去除色斑、改善紅血絲、收縮毛孔等，設(shè)備經(jīng)過定期校準(zhǔn)和維護(hù)，確保治療效果和安全性。激光祛斑設(shè)備：使用[品牌名稱]的調(diào)Q激光治療儀，可產(chǎn)生高能量激光光束，能夠精確作用于色斑部位，擊碎色素顆粒，達(dá)到祛斑的目的。治療過程中使用的激光耗材，如激光探頭等，均為一次性或經(jīng)過嚴(yán)格消毒處理的產(chǎn)品，避免交叉感染。果酸換膚使用的果酸產(chǎn)品：選用[品牌名稱]的醫(yī)用果酸，其濃度和成分經(jīng)過嚴(yán)格篩選和調(diào)配，根據(jù)乙方皮膚狀況進(jìn)行個(gè)性化定制，以確保換膚效果的安全性和有效性，果酸產(chǎn)品符合國家相關(guān)藥品標(biāo)準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、美容需求及醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷，制定個(gè)性化的醫(yī)療美容方案，但應(yīng)在實(shí)施前充分告知乙方并取得其書面同意。按照本協(xié)議約定收取美容服務(wù)費(fèi)用。在緊急情況下，為保障乙方的身體健康和生命安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但事后應(yīng)及時(shí)告知乙方并說明理由。2.義務(wù)確保具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)醫(yī)療美容項(xiàng)目的從業(yè)資質(zhì)，所提供的醫(yī)療美容服務(wù)符合國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范要求。術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，以確定乙方是否適合進(jìn)行相應(yīng)的美容手術(shù)或治療項(xiàng)目，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)告知乙方，并為其保密。由專業(yè)的醫(yī)療美容醫(yī)生為乙方實(shí)施美容服務(wù)，醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并向乙方詳細(xì)說明手術(shù)或治療的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等情況，解答乙方的疑問，確保乙方在充分知情的前提下簽署手術(shù)同意書。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械和材料，確保美容服務(wù)的質(zhì)量和安全性。對使用的產(chǎn)品和材料，應(yīng)向乙方提供產(chǎn)品合格證明文件，并建立詳細(xì)的使用記錄。在美容服務(wù)過程中，密切關(guān)注乙方的身體反應(yīng)和恢復(fù)情況，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取有效的治療措施，并告知乙方及家屬。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，定期進(jìn)行回訪，了解乙方的恢復(fù)狀況，解答乙方在恢復(fù)過程中遇到的問題。對乙方的個(gè)人信息和隱私嚴(yán)格保密，不得泄露乙方的任何醫(yī)療美容相關(guān)信息，包括但不限于病歷資料、手術(shù)過程、美容效果等，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療美容服務(wù)資質(zhì)、醫(yī)生資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)以及使用的產(chǎn)品和材料等相關(guān)信息，甲方應(yīng)如實(shí)提供。根據(jù)自身意愿選擇適合自己的美容項(xiàng)目和方案，并在簽署本協(xié)議前要求甲方對方案進(jìn)行詳細(xì)解釋和說明。在美容服務(wù)過程中，有權(quán)要求甲方按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，對服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)提出異議并要求甲方采取改進(jìn)措施。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付美容服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、藥物不良反應(yīng)史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則應(yīng)承擔(dān)因隱瞞信息導(dǎo)致的一切后果。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如術(shù)前禁食、禁水、停用某些藥物等，積極配合甲方完成美容服務(wù)。簽署手術(shù)同意書及其他相關(guān)醫(yī)療文件，表明已充分了解美容手術(shù)或治療的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。按照協(xié)議約定支付美容服務(wù)費(fèi)用，如逾期支付，應(yīng)按照約定承擔(dān)違約責(zé)任。在美容服務(wù)后，遵守甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，注意休息、飲食、傷口護(hù)理等事項(xiàng)，如有任何不適及時(shí)與甲方聯(lián)系。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用明細(xì)1.眼部整形：[具體金額]元，包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)中使用的醫(yī)療器械及材料費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等。2.鼻部整形：[具體金額]元，涵蓋手術(shù)費(fèi)用、假體材料費(fèi)用、術(shù)前檢查費(fèi)、術(shù)后消炎治療費(fèi)等。3.面部輪廓整形：[具體金額]元，包含手術(shù)費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)、手術(shù)中使用的特殊器械費(fèi)用、術(shù)后住院觀察及護(hù)理費(fèi)等。4.皮膚美容項(xiàng)目光子嫩膚：每次[具體金額]元，根據(jù)治療療程收費(fèi)，一個(gè)療程[x]次，共計(jì)[具體金額]元。激光祛斑：根據(jù)色斑面積和數(shù)量收費(fèi)，預(yù)計(jì)總費(fèi)用為[具體金額]元。果酸換膚：每次[具體金額]元，根據(jù)皮膚改善情況確定治療次數(shù)，預(yù)計(jì)總費(fèi)用為[具體金額]元。5.微整形項(xiàng)目肉毒素注射：每部位[具體金額]元，根據(jù)注射部位數(shù)量收費(fèi)，如雙側(cè)魚尾紋注射費(fèi)用為[具體金額]元。玻尿酸填充：每毫升[具體金額]元，根據(jù)填充部位所需劑量收費(fèi)，如太陽穴填充預(yù)計(jì)使用[x]毫升，費(fèi)用為[具體金額]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付美容服務(wù)費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。在每次美容服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施前，乙方應(yīng)根據(jù)該項(xiàng)目的費(fèi)用金額，在服務(wù)前[x]個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)款項(xiàng)。美容服務(wù)全部完成后，經(jīng)乙方確認(rèn)對服務(wù)效果滿意，乙方應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余款項(xiàng)，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方開具正規(guī)發(fā)票。四、服務(wù)期限及地點(diǎn)（一）服務(wù)期限本協(xié)議約定的美容服務(wù)自協(xié)議生效之日起開始，具體服務(wù)期限根據(jù)乙方選擇的美容項(xiàng)目和治療方案確定。對于美容手術(shù)項(xiàng)目，手術(shù)日期由雙方另行協(xié)商確定，但甲方應(yīng)提前[x]個(gè)工作日通知乙方做好術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)美容項(xiàng)目的服務(wù)期限根據(jù)乙方的治療療程安排，每個(gè)療程的具體服務(wù)時(shí)間和次數(shù)按照甲方制定的治療計(jì)劃執(zhí)行。（二）服務(wù)地點(diǎn)甲方提供美容服務(wù)的地點(diǎn)為甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，地址為____________________。乙方應(yīng)按照甲方通知的時(shí)間和地點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)前來接受美容服務(wù)，如有特殊情況需要變更服務(wù)時(shí)間或地點(diǎn)，應(yīng)提前[x]個(gè)工作日通知甲方并協(xié)商確定。五、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用這些信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或服務(wù)期限為乙方提供美容服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還乙方已支付的相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，并按照該費(fèi)用的[x]%向乙方支付違約金。2.因甲方使用不符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械或材料，導(dǎo)致乙方身體受到損害或出現(xiàn)不良反應(yīng)的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和隱私，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付美容服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停美容服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛報(bào)自身健康狀況、過敏史、藥物不良反應(yīng)史等信息，導(dǎo)致美容服務(wù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部美容服務(wù)費(fèi)用，并按照該費(fèi)用的[x]%向甲方支付違約金。3.若乙方違反術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，不配合甲方的后續(xù)服務(wù)，導(dǎo)致美容效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)額外的責(zé)任。但甲方仍有義務(wù)根據(jù)乙方的實(shí)際情況提供必要的幫助和指導(dǎo)。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____