違反醫(yī)院感染管理制度

違反醫(yī)院感染管理制度?總則目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本管理制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，以及在醫(yī)院從事診療活動(dòng)的患者、陪護(hù)人員等?；驹瓌t1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高管理水平。組織管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等為成員。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。組織開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。審批醫(yī)院感染暴發(fā)事件的處理預(yù)案，并組織實(shí)施。醫(yī)院感染管理部門1.人員配備：設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備專職醫(yī)院感染管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，采取有效措施控制感染。指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。組織開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核。對醫(yī)院消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、分析和處理。科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施。制定本科室醫(yī)院感染管理制度和防控措施，并組織落實(shí)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、登記和報(bào)告。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。組織本科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等。監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：采用醫(yī)院感染病例報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對醫(yī)院空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行采樣檢測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行定期抽檢，檢測其消毒滅菌效果。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。監(jiān)測資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施和建議。2.將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門，督促其采取有效措施控制醫(yī)院感染。3.對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤，評(píng)估改進(jìn)措施的效果，不斷完善醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施消毒隔離1.消毒：根據(jù)不同的消毒對象和消毒要求，選擇合適的消毒方法和消毒藥械，定期對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行消毒。2.隔離：對醫(yī)院感染患者或疑似感染患者采取隔離措施，防止感染的傳播。隔離措施包括單間隔離、同種病原體感染患者集中隔離、空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。3.無菌技術(shù)操作：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。無菌技術(shù)操作包括洗手、戴手套、穿無菌手術(shù)衣、鋪無菌器械臺(tái)、使用無菌持物鉗等。醫(yī)療廢物管理1.分類收集：按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物，分別放入不同的專用容器內(nèi)。2.包裝標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物應(yīng)采用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行包裝，并在包裝上標(biāo)明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生日期、有效期等信息。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存于醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，定期由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。暫存點(diǎn)應(yīng)保持清潔、干燥，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。4.登記與交接：建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、數(shù)量、去向等進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)與處置單位進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)?？咕幬锖侠硎褂?.抗菌藥物分級(jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理。2.抗菌藥物使用原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，避免濫用。能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，能用一種的不用聯(lián)合的。3.抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)：醫(yī)院定期對抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，分析抗菌藥物的使用趨勢和合理性，采取有效措施控制抗菌藥物的不合理使用。職業(yè)暴露防護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，如戴手套、口罩、護(hù)目鏡等，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。2.職業(yè)暴露后的處理：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，如局部清洗、消毒、報(bào)告等，并及時(shí)進(jìn)行職業(yè)暴露后評(píng)估和預(yù)防性用藥。3.職業(yè)暴露的登記與隨訪：建立職業(yè)暴露登記制度，對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。對職業(yè)暴露人員進(jìn)行定期隨訪，觀察其健康狀況。培訓(xùn)與教育培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等，確保培訓(xùn)工作的順利開展。培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，如消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處理。培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門定期到各科室進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，幫助醫(yī)務(wù)人員解決實(shí)際工作中遇到的問題。教育與宣傳1.醫(yī)院感染管理部門定期開展醫(yī)院感染管理知識(shí)宣傳活動(dòng)，通過宣傳欄、宣傳手冊、講座等形式，向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。2.在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站設(shè)立醫(yī)院感染管理專欄，及時(shí)發(fā)布醫(yī)院感染管理工作動(dòng)態(tài)、相關(guān)政策法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等信息。3.對新入職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)崗前培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染管理的重要性和基本要求。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露防護(hù)等。2.采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查，確保醫(yī)院感染管理工作落實(shí)到位?？己嗽u(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行量化考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理組織建設(shè)、制度執(zhí)行情況、監(jiān)測工作開展情況、預(yù)防與控制措施落實(shí)情況、培訓(xùn)與教育工作開展情況等。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績效考核掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急管理定義與分級(jí)1.醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.分級(jí)：根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的嚴(yán)重程度和影響范圍，將醫(yī)院感染暴發(fā)事件分為三級(jí)：一級(jí)事件為發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；二級(jí)事件為發(fā)生5例以上10例以下醫(yī)院感染暴發(fā)；三級(jí)事件為發(fā)生3例以上5例以下醫(yī)院感染暴發(fā)。應(yīng)急處置流程1.報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。2.調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)專家對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，查找感染源、感染途徑，明確診斷，制定控制措施。3.控制措施：采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整醫(yī)務(wù)人員工作崗位等，防止感染的進(jìn)一步傳播。4.總結(jié)評(píng)估：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，分析事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。預(yù)案制定與演練1.醫(yī)院制定醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流