醫(yī)院婦科制度、操作流程、應(yīng)急處置匯編

醫(yī)院婦科制度、操作流程、應(yīng)急處置

目錄

胃管（鼻飼管）脫出的應(yīng)急預(yù)案............................................1

中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫應(yīng)急處理預(yù)案.....................................2

中心靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案................................................4

腹腔引流管滑脫的應(yīng)急預(yù)案..................................................5

引流管滑脫應(yīng)急處理預(yù)案....................................................6

留置尿管護(hù)理工作規(guī)范......................................................7

導(dǎo)尿目滑脫的應(yīng)急預(yù)案9

護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度.................................................10

導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范制度...............................................13

預(yù)防患者導(dǎo)管滑脫管理制度.................................................16

六、中心靜脈置管的護(hù)理...................................................22

五、靜脈留置針護(hù)理.....................................................24

四、肛管的護(hù)理...........................................................28

三、胃管的護(hù)理...........................................................28

二、腹腔引流管及護(hù)理.....................................................32

二、腹腔引流管及護(hù)理.....................................................34

專(zhuān)科管道護(hù)理常規(guī)及并發(fā)癥預(yù)防措施.........................................35

一、導(dǎo)尿管的護(hù)理.........................................................35

患者風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)管理制度.................................................37

植入式靜脈輸液港維護(hù)操作流程.............................................38

PICC導(dǎo)管維護(hù)操作流程...................................................39

胃管置入操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).....................................................40

胃管置入操作流程.........................................................42

腹腔引流管滑脫處理流程...................................................43

護(hù)理不良事件與缺陷主動(dòng)報(bào)告處理與審核流程................................44

防止導(dǎo)管滑脫管理流程.....................................................45

引流管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)...........................................................47

管道質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn).........................................................50

胃管（鼻飼管）脫出處理流程：...........................................53

中心靜脈導(dǎo)管滑脫處理流程：...............................................54

留置導(dǎo)尿操作流程55

淺靜脈留置針維護(hù)操作流程.................................................57

導(dǎo)尿管滑脫處理流程.......................................................58

深淺靜脈置管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).....................................................59

中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作流程.................................................62

胃管（鼻飼管）脫出的應(yīng)急預(yù)案

（一）嚴(yán)格按護(hù)理操作常規(guī)置胃管，做好刻度標(biāo)識(shí)，寫(xiě)好日

期、時(shí)間。

（二）妥善固定胃管

1.用新法固定將胃管貼于面部。

2.若為持續(xù)負(fù)壓吸引者，吸引皮條則要用橡皮筋、別針與床

單固定，并留有翻身足夠長(zhǎng)度。

3.每班檢查胃管外露刻度。

4.若膠布粘性不足或已污染，及時(shí)更換，寫(xiě)好更換日期、時(shí)

間。

5.若患兒較煩躁，予約束帶固定雙手，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)

靜劑。

6.安全指導(dǎo)：告知家屬導(dǎo)管保護(hù)的重要性。

2.如為全部脫出：

（1）立即用無(wú)菌紗布?jí)鹤〈┐厅c(diǎn)，壓迫止血和防止發(fā)生空氣

栓塞。

（2）穿刺點(diǎn)及周?chē)つw消毒，覆蓋無(wú)菌敷料24ho

（3）檢查導(dǎo)管完整性，必要時(shí)行胸部X線檢查有無(wú)導(dǎo)管殘

留或并發(fā)癥。

3.如為部分脫出：

（1）X線拍片定位導(dǎo)管尖端位置C

（2）如導(dǎo)管尖端位置仍位于上腔靜脈中下段，穿刺點(diǎn)更換敷

料可繼續(xù)使用。

（3）如導(dǎo)管尖端位置已改變，根據(jù)患者病情、診療計(jì)劃、輸

注藥物性質(zhì)等綜合判斷，繼續(xù)使用或拔出導(dǎo)管封閉穿刺點(diǎn)。

（4）安撫患者，減輕患者焦慮和和恐懼心理，告知預(yù)防脫管

的注意事項(xiàng)。

（5）加強(qiáng)交接班，密切觀察患者者生命體征和病情變化。

（6）做好護(hù)理記錄，24h上報(bào)不良事件。

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中心靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案

1.妥善固定導(dǎo)管，防意外拔管，固定使用透明敷貼

2.每天每班護(hù)士治療前必須檢查導(dǎo)管是否通暢，確認(rèn)回血,

確認(rèn)線頭與皮膚處固定妥當(dāng)。

3.每72小時(shí)更換敷帖一次，有滲血滲液及時(shí)更換，注意導(dǎo)

管與皮膚縫線固定處是否牢固，記錄更換時(shí)間，簽名。

4.更換敷料時(shí)，應(yīng)逆靜脈方向撒膠布，若膠布不易撕去，則

先將敷貼邊緣輕輕揉松，按壓針柄固定處再撕去敷料。

5.床頭掛標(biāo)識(shí)，護(hù)士勤巡視。做好交接班。

6.安全指導(dǎo)：告知家屬導(dǎo)管保護(hù)的重要性。

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腹腔引流管滑脫的應(yīng)急預(yù)案

一、采用雙固定方法妥善固定腹引管：

1.近傷口端用膠布交叉固定于皮膚上。

2.將接負(fù)壓吸引一端的吸引皮條固定于床單上，并留有足夠

的翻身余地。

二、每班檢查傷口情況，若有異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系重新固定。

三、更換床單位或搬動(dòng)病人時(shí)，要先將別針與床單松開(kāi)，再

進(jìn)行操作。

四、若患兒較煩躁，予（約束）帶固定雙手，必要時(shí)遵醫(yī)囑

使用鎮(zhèn)靜劑。

五、告知家屬導(dǎo)管保護(hù)的重要性。

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引流管滑脫應(yīng)急處理預(yù)案

一、應(yīng)急預(yù)案

1.從傷口處滑脫

(1)發(fā)現(xiàn)引流管完全滑脫，立即用無(wú)菌紗布封閉傷口。

(2)通知值班醫(yī)生，用血管鉗夾閉引流管。

(3)評(píng)估患者病情，如病情需要重新置入引流管，如可拔除

導(dǎo)管者，傷口給予局部處理。做好護(hù)理記錄，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，分析

原因，上報(bào)不良事件。

2.從引流管連接處滑脫

(1)發(fā)現(xiàn)引流管從接口處滑脫，立即夾閉靠近身體方向側(cè)引

流管。

(2)評(píng)估生命體征，無(wú)菌紗布覆蓋引流管接口處，使患者保

持合適體位。

(3)評(píng)估患者病情，如病情需要重新置入引流管；如可拔除

導(dǎo)管者，傷口給予局部處理。

(4)通知值班醫(yī)生，評(píng)估患者，如病情需要，用無(wú)菌棉簽徹

底消毒連接口處導(dǎo)管，重新更換連接導(dǎo)管及引流袋。

(5)評(píng)估患者，如導(dǎo)管無(wú)需留置，拔除留在體內(nèi)部分導(dǎo)管,

密切觀察病情變化。

(6)做好護(hù)理記錄，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，分析原因，上報(bào)不良事件。

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留置尿管護(hù)理工作規(guī)范

一、工作目標(biāo)

對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染，增進(jìn)患者舒適，促

進(jìn)功能鍛煉。

二、工作規(guī)范要點(diǎn)

1、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、安全的原則。

2、告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿

液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無(wú)尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

3、按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4、對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，尿道口清潔，保持尿管

通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽(tīng)患

者的主訴。

5、留置尿管期間，妥善固定尿管及集尿袋，集尿袋始終低于

膀胱水平，避免接觸地面，及時(shí)排放尿液，協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的

患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。

6、根據(jù)患者病情，鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管

及集尿袋，做好尿道口護(hù)理。

7、拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水，觀察患者自主排尿及

尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。

三、結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)

1、患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意。

2、患者在留置尿管期間會(huì)陰部清潔，尿管引流通暢。

7

3、患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

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導(dǎo)尿管滑脫的應(yīng)急預(yù)案

1、插入導(dǎo)尿管向氣囊注水后，應(yīng)輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)

妥。

2、將尿管從患者大腿下穿過(guò)，接尿袋后，妥善固定導(dǎo)尿管（懸

掛在床沿），防止?fàn)坷摗?/p>

3、搬運(yùn)或移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)關(guān)閉流量開(kāi)關(guān)，以防逆流。將管道

置于患者身體近側(cè)，可見(jiàn)處。尿袋低于恥骨聯(lián)合水平。

4、對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)施以必要約束或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，防止

患者抓扯管道。

5、反復(fù)告知患者及家屬翻身及日常生活均需注意對(duì)管道的保

護(hù)。

6、護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，每班床旁交接。

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護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度

一、護(hù)理不良事件定義：

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中意外的、不希望發(fā)生的或有

潛在危險(xiǎn)的事件。包括；給藥差錯(cuò)、跌倒、墜床、壓瘡、管道脫

落、銳器傷、職業(yè)暴露及患者自殺、走失、化學(xué)性傷害、溫度傷

害等。

二、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

1級(jí)：警告事件一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程

中造成永久性功能喪失。

2級(jí)：不良后果事件一在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非

疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

3級(jí)：未造成后果事件一雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者

機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全

康復(fù)。

4級(jí)：隱患事件--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

三、報(bào)告流程與時(shí)限：

所有不良事件均直接上報(bào)至護(hù)理處。1?2級(jí)，立即上報(bào)護(hù)士

長(zhǎng)、科主任、護(hù)理處、相關(guān)職能部門(mén)；3?4級(jí)，2小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士

長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理處。

四、電子上報(bào)、審核流程及時(shí)限

所有不良事件在護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)內(nèi)填寫(xiě)“不良事件上報(bào)表”，

當(dāng)事人下班前完成報(bào)表填寫(xiě)，并提交護(hù)士長(zhǎng)審核。護(hù)士長(zhǎng)在當(dāng)事

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人提交后24小時(shí)之內(nèi)完成審核，提交護(hù)理處。

五、不良事件處理：

1、當(dāng)事人報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師。

2、采取一切應(yīng)急措施確?；颊甙踩畲笙薅冉档蛽p失和不

良影響。

3、在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化及處理措施。

4、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物的封存與啟封：凡與護(hù)理不良事件有關(guān)的病案、

原始資料、樣本等應(yīng)妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷(xiāo)毀，

并由醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物、資料進(jìn)行封存或啟封。

六、事件分析與討論：

1?2級(jí)：科室在2個(gè)工作日內(nèi)完成分析。3?4級(jí)：科室在5

個(gè)工作日內(nèi)完成分析。護(hù)理處助理員和分管片區(qū)總護(hù)士長(zhǎng)參與科

室不良事件分析討論，提出意見(jiàn)和建議。

由當(dāng)事人描述事件的經(jīng)過(guò)和結(jié)果，科室采用科學(xué)的方法（如

根本原因分析法、追蹤法、PDCA循環(huán)等）進(jìn)行原因分析，提出

改進(jìn)措施切實(shí)可行，認(rèn)真落實(shí)。科室完成討論分析后，通過(guò)護(hù)理

文書(shū)系統(tǒng)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件分析表》，提交審核。

七、不良事件的扁平化管理：

實(shí)行由科室一護(hù)理處的扁平化管理。

護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)科室內(nèi)不良事件上報(bào)表/分析表把關(guān)、審核，

組織召開(kāi)科室內(nèi)不良事件分析討論會(huì)，尋找問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析

改進(jìn)，督導(dǎo)改進(jìn)措施的落實(shí)。將科室內(nèi)發(fā)生的不良事件按照“不

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良事件上報(bào)表”、“不良事件討論記錄”、“不良事件分析表”

進(jìn)行整理、打印、裝訂，每半年/年匯總分析。

護(hù)理處：負(fù)責(zé)全院不良事件上報(bào)表/分析表審核，對(duì)事件經(jīng)

過(guò)進(jìn)行核實(shí)和取證，參加科室不良事件分析討論會(huì)，提出意見(jiàn)、

建議，督導(dǎo)科室改進(jìn)措施的落實(shí)。對(duì)全院不良事件進(jìn)行追蹤反饋，

對(duì)全院不良事件進(jìn)行月/季度/年度的匯總、分析。每季度對(duì)全

院不良事件進(jìn)行反饋，并召開(kāi)典型不良事件分析討論會(huì)。制定全

院工作計(jì)劃，修訂相關(guān)制度、流程、報(bào)表，組織實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)。

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導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范制度

一、概念：導(dǎo)管滑脫主要指引流管、氣管插管、氣管切開(kāi)套

管、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等各種管

道的意外脫出。

二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求

1、評(píng)估內(nèi)容：患者年齡、意識(shí)或精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、管道

類(lèi)型、數(shù)量、有無(wú)疼痛、溝通配合等情況。

2、評(píng)估時(shí)間：I度評(píng)分＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能，至

少3天評(píng)估1次；II度評(píng)分8?12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫，至少

每天評(píng)估1次；III度評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫，至少每

班評(píng)估1次。導(dǎo)管出現(xiàn)任何情況應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，包括導(dǎo)管數(shù)量、風(fēng)

險(xiǎn)因素等變化，需重新、動(dòng)態(tài)評(píng)估；同類(lèi)導(dǎo)管按照數(shù)量乘以該導(dǎo)

管評(píng)估分值計(jì)算。

三、風(fēng)險(xiǎn)防范要求

1、對(duì)各類(lèi)置管患者及時(shí)有效評(píng)估，監(jiān)控并記錄導(dǎo)管情況。

2、按風(fēng)險(xiǎn)程度分高、中、低危風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管，由置管者分別用紅

色、黃色、綠色標(biāo)識(shí)在管道近端和遠(yuǎn)端標(biāo)記，并注明導(dǎo)管名稱(chēng)、

留置時(shí)間。

3、各種管道妥善固定，連接處緊密，外留長(zhǎng)度或伸展度適宜，

防止患者翻身時(shí)拖曳。如有刻度的導(dǎo)管標(biāo)注置管的深度，其余導(dǎo)

管直接在導(dǎo)管上做好深度標(biāo)記。

4、嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察和記錄引流液的性質(zhì)、顏色、

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量，注意各類(lèi)導(dǎo)管的位置、深度、固定方法、連接處情況等。

5、患者床頭顯示警示標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬，使其充分了解

預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，以取得配合。對(duì)無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流的患

者，教會(huì)患者使用手語(yǔ)并準(zhǔn)備寫(xiě)字板，滿(mǎn)足患者提出的合理要求。

6、昏迷或躁動(dòng)的患者留陪人，并進(jìn)行防范導(dǎo)管滑脫教育，必

要時(shí)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)約束，并履行告知義務(wù)。躁動(dòng)患者，遵醫(yī)囑

使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者不適，預(yù)防導(dǎo)管滑脫。

低危風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管

高危風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管（紅色）中危風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管（黃色）

（綠色）

7、嚴(yán)格交接班，及時(shí)巡視。發(fā)生導(dǎo)管滑脫時(shí)，按導(dǎo)管滑脫處

理預(yù)案及流程處理并逐級(jí)上報(bào)。

8、定期組織人員進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理及防范滑脫、處理預(yù)案等相關(guān)

內(nèi)容培訓(xùn)，對(duì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件進(jìn)行分析討論，改進(jìn)防范措施，

不斷完善規(guī)章制度，降低導(dǎo)管滑脫發(fā)生率。

附：各類(lèi)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度分類(lèi)表

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淺靜脈穿刺輸

經(jīng)口鼻氣管插管傷口引流管

液管

胸腔閉式引流管造瘦管鼻氧管

PTCD管（經(jīng)皮肝穿刺膽十二指腸營(yíng)養(yǎng)

腹腔引流管

道引流管）管

氣管切開(kāi)套管三腔二囊管胃管

PICC導(dǎo)管（經(jīng)外周置入中

鼻腸管肛管

心靜脈導(dǎo)管）

經(jīng)鎖骨下靜脈置管鼻膽管尿管

經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管

股靜脈置管

動(dòng)靜脈插管

T型管

腰大池引流管

腦室引流管

前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿

管

透析管

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預(yù)防患者導(dǎo)管滑脫管理制度

1、對(duì)各種管道均應(yīng)妥善固定，連接處嚴(yán)緊，固定帶松緊適宜。

2、向患者及家屬說(shuō)明留置導(dǎo)管的目的和重要性，指導(dǎo)保護(hù)導(dǎo)

管的方法，防止意外脫出。

3、全面評(píng)估患者病情，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)患者，可酌情給予

約束措施。

4、患者在活動(dòng)或護(hù)理人員為患者戳身、移動(dòng)時(shí)，活動(dòng)幅度不

宜過(guò)大，避免導(dǎo)管受牽拉

5、按要求進(jìn)行巡視嚴(yán)格交接班，檢查導(dǎo)管位置、深度、固定

方法及引流情況。

6、各類(lèi)導(dǎo)管一旦滑脫時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)助采取必要的

補(bǔ)救措施。事后及時(shí)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。

①加強(qiáng)手部衛(wèi)生，皮膚的消毒。

②輸液接頭的維護(hù)，導(dǎo)管部位的護(hù)理。

處理：

①局部用抗生素軟膏（百多邦等）小紗布覆蓋。

②有全身癥狀如寒戰(zhàn)、高熱等應(yīng)拔管，同時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

3）導(dǎo)管堵塞

預(yù)防：

①正確沖管，正壓封管；重力靜脈滴注不能代替沖管。

②不能在置有導(dǎo)管的上部使用袖帶或止血帶。

處理：

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①去除肝素帽，接上三通；回抽空注射器5?6ml。

②打開(kāi)連接尿激酶?jìng)?cè)通，通過(guò)負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管；20ml

生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

4）導(dǎo)管滑脫、斷裂

預(yù)防：

①絕對(duì)不允許高壓暴力沖管。

②選擇正確的穿刺點(diǎn)位置。

③正確固定導(dǎo)管。

處理：

①如有滑脫，讓患者臥床，拍片，請(qǐng)介入科從下腔靜脈抓捕

器取出導(dǎo)管。

②拔管過(guò)程中有滑脫，立即扎止血帶，請(qǐng)醫(yī)生靜脈切開(kāi)取導(dǎo)

管。

5）穿刺處周?chē)つw過(guò)敏

預(yù)防：

①保持穿刺點(diǎn)的干燥。

②選用透明的敷料，方便觀察穿剌點(diǎn)。

③膠布不能貼在導(dǎo)管上。

處理：

①使用皮膚俁護(hù)劑，起到一個(gè)隔離的作用。

②遵醫(yī)囑予以抗過(guò)敏的藥物。

1、每天對(duì)穿刺部位消毒，觀察穿刺針周?chē)袩o(wú)血腫、滲血,

17

并更換無(wú)菌敷料。

2、輸入高滲溶液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)后，應(yīng)用等滲溶液沖洗管道,

防止堵塞。

3、每天輸液完畢后用肝素鹽水沖管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。

4、長(zhǎng)期輸液病人應(yīng)每天更換輸液器，膠管和三通管等連接處

應(yīng)擰緊，嚴(yán)防空氣栓塞。

5、每日在連接頭皮針或更換輸液器時(shí)，應(yīng)注意回抽血液，如

未見(jiàn)回血，應(yīng)查明原因，一旦為血栓栓塞，不能盲目用力沖開(kāi)，

應(yīng)拔除導(dǎo)管。

6、輸液過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，保證輸液管道的通暢，出現(xiàn)問(wèn)

題及時(shí)解決。

7、觀察病人體溫變化，定期查血象。如有不明原因的發(fā)熱、

寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高時(shí)，應(yīng)考慮是否為導(dǎo)管引起的感染。應(yīng)作導(dǎo)管

頭部及血液培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)管。

8、中心靜脈管道內(nèi)不得輸入血管活性藥物以免血管周?chē)M織

壞死。必要時(shí)可重新建立靜脈通道。

9、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部的

抗炎能力。

（二）健康教育

1、向病人家屬介紹中心靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)：PICC導(dǎo)管留置時(shí)

間可長(zhǎng)達(dá)一年，能為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，能滿(mǎn)

足腫瘤病人常規(guī)化療多個(gè)療程的需要。消除病人的顧慮，使其樂(lè)

18

于接受，并主動(dòng)配合。

2、中心靜脈血管粗、壓力低，輸液速度不易掌握，病人及家

屬絕對(duì)不能自行調(diào)節(jié)，避免輸液過(guò)快造成液體走空，導(dǎo)致空氣栓

塞。

（三）并發(fā)癥預(yù)防及處理

1）早期機(jī)械性靜脈炎

預(yù)防：

①24或48小時(shí)后常規(guī)熱敷一周，每天2次，每次20分鐘;

注意避開(kāi)貼膜處。囑患者放松并配合握拳、松拳活動(dòng)。

處理：

①配合水膠體敷料外敷。

②遵醫(yī)囑予以芬必得等藥物。

2）感染

預(yù)防：在塑料管的近心端。

處理：

①發(fā)生堵管的時(shí)候，切記不能用注射器推液，正確的方法是

回抽，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)，導(dǎo)致血栓栓塞等其他并發(fā)

癥的發(fā)生。

5）靜脈血栓形成

預(yù)防：

①再次輸液時(shí)，用0.5%碘伏消毒肝素帽處，接上輸液器，如

果液體滴入不暢，勿用力擠壓輸液管，否則可將小凝血塊擠入N

19

壞而發(fā)生栓塞，應(yīng)先調(diào)整肢體位置，檢查靜脈留置針有無(wú)脫出，

然后用5ml針管抽取0.1%肝素鹽水2ml,連接輸液針頭回抽凝血

塊，通暢后再換接輸液管輸液。

②穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在

同一部位反復(fù)穿刺，且留置時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)。

處理：

①及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。

②抬高患肢，臥床休息，患肢抬高略超過(guò)心臟水平，促進(jìn)血

液回流，減輕淺靜脈內(nèi)壓力，使疼痛減輕。

③避免碰撞傷肢。

④加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)：急性期患者需靜注擴(kuò)血管，抗凝及

溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。

⑤為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防淺靜脈炎的

發(fā)生。

6）導(dǎo)管脫出

預(yù)防：

①妥善固定導(dǎo)管，延長(zhǎng)管應(yīng)弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽

拉時(shí)有一定的余地。

②在更換敷料時(shí)應(yīng)向心揭開(kāi)敷料。

③加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重或過(guò)度活動(dòng)。

④神志不清者，應(yīng)使用約束帶約束另一上肢，以免把針頭拔

出。處理:

20

①局部按壓至不出血。

21

六、中心靜脈置管的護(hù)理

預(yù)防：

①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

②選擇粗直、彈性好的靜脈，位置便于固定，力爭(zhēng)一次穿刺

成功。

③對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少

靜脈炎的發(fā)生。

④留置針留置期間，指導(dǎo)患者不宜過(guò)度活動(dòng)穿刺肢體。

⑤營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血

管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部抗炎能力。

處理：

①立即給予拔管，囑患者抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流緩解癥

狀。

②在腫脹部位用50%硫酸鎂或土豆片等濕敷20min/次，4

次/d。

2）液體滲漏

預(yù)防：

①妥善固定導(dǎo)管。

②囑患者避免留置針肢體過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體。

③注意穿刺部位上方衣服勿過(guò)緊。

（4）加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理。

處理：

22

①對(duì)液體外滲者，予50%硫酸鎂、土豆片等濕敷。

3）皮下血腫

預(yù)防：

①護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、巧、穩(wěn)、

準(zhǔn)。

②依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺

成功率。處理：

①可行冷敷或熱敷，每日1?2次°

4）導(dǎo)管堵塞

預(yù)防：

①在靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確

封管。

②根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的封管液濃度及用量，并

注意推注速度不可過(guò)快。

③采取正壓封管，即邊推注封管液邊夾緊留置針?biāo)芰瞎苌系?/p>

夾子，夾子盡量夾。

處理：

①灌腸中途如有腹脹或便意時(shí)，囑深呼吸及放松腹部肌肉。

②降低灌腸袋的高度，以減慢流速或暫停片刻。

3）損傷腸黏膜

預(yù)防：

①掌握好灌腸溶液的量、溫度、濃度、流速和壓力。

23

②動(dòng)作要輕柔，如插入受阻，可退出少許旋轉(zhuǎn)后緩緩插入。

處理：

①立即停止灌腸。

②保護(hù)受損黏膜。

五、靜脈留置針護(hù)理

（一）護(hù)理

1、輸液完畢，使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器（3ml或5ml）進(jìn)行脈

沖式封管。

2、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或

者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。

3、保持穿刺點(diǎn)無(wú)菌，透明敷料粘性喪失或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更

換。更換前需用安爾碘、乙醇消毒針眼處。

4、嚴(yán)密觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀發(fā)紅，提示有靜脈炎發(fā)生，應(yīng)拔除留置針，

進(jìn)行相應(yīng)處理。

5、輸入刺激性藥物前后需用生理鹽水沖管，避免刺激局部血

管。

6、更換穿刺部位時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)側(cè)手臂或不同的靜脈。

7、注藥時(shí)導(dǎo)管堵塞，應(yīng)拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免

將管內(nèi)的血凝塊推進(jìn)血管內(nèi)引起栓塞。

（二）健康教育

1、置管前向病人做好解釋工作，取得合作。

24

2、保持穿刺部位干燥，淋浴時(shí)用塑料薄膜保護(hù)，避免針眼感

染。

3、穿刺側(cè)肢伍避免提重物，以免血液回流，引起導(dǎo)管堵塞。

4、靜脈留置針可保留72-96小時(shí)，但不宜超過(guò)96小時(shí)。

（三）并發(fā)癥預(yù)防及處理

1）靜脈炎

2、灌洗過(guò)程中，可協(xié)助病人變換伍位，依次取左側(cè)臥位、仰

臥位、右側(cè)臥位。以利灌腸液在結(jié)腸內(nèi)充分溶解糞塊。

3、密切觀察灌腸袋內(nèi)液平面下降情況及病人反應(yīng)。如病人感

覺(jué)腹脹，適當(dāng)降低灌腸袋高度以減慢流速或暫停灌入：如病人出

現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣促，應(yīng)立即停止

灌腸，通知醫(yī)生及時(shí)處理。

4、注意保暖并觀察排出物量。

5、肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸，減少氨的吸收；充血性心力

衰竭的病人禁用生理鹽水灌腸，以免加重水鈉豬留；妊娠、嚴(yán)重

心血管疾病等病人禁忌灌腸。

（二）健康教育

1、向病人講解腸道結(jié)構(gòu)等健康知識(shí)，使病人理解濯腸的原理

及必要性，取得合作。

2、灌腸過(guò)程中如有便意，可做深呼吸，盡可能讓多一些的灌

洗液進(jìn)入腸腔，盡量保留灌洗液在腸內(nèi)停留有時(shí)間，提高灌洗效

果。

25

（三）并發(fā)癥預(yù)防及處理

1）腸道痙攣或出血

預(yù)防：

①正確選用灌腸溶液，溫度適當(dāng)（39?419）o

②觀察病人生命體征及關(guān)注病人主訴。

③肛管插入輕柔，插入7?10cm,勿插入過(guò)深。

處理：

①及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

②如發(fā)生脈速，面色蒼白，出冷汗，劇烈腹痛，心慌氣急時(shí)，

應(yīng)立即停止灌腸。

③遵醫(yī)囑給予治療藥物。

2）腹壓升高

預(yù)防：

①密切觀察病情變化。

②轉(zhuǎn)移患者注意力。

③注意灌腸液流入速度（一般流速1000ml/分鐘，需10?

16分鐘）o

聲。

④患者取30?45度臥位，控制每次鼻飼量，或者采取持續(xù)

輸入。

處理：

①停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，讓患者取右側(cè)臥位吸出口鼻返流物，

26

必要時(shí)可使用纖維支氣管鏡幫助清除誤吸物。

②調(diào)整鼻飼的體位使其保持于低半臥位，降低鼻飼速度和每

次鼻飼的容量。

③讓鼻飼管頭部的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，減少食物返流。

2）鼻飼管堵塞

預(yù)防：

①鼻飼前應(yīng)檢查鼻飼管是否通暢在位。

②制作營(yíng)養(yǎng)食時(shí)要打爛，過(guò)稠時(shí)加水稀釋?zhuān)幬镆谐杉?xì)末

輸入，牛奶不要與果汁同時(shí)喂。

③鼻飼前后應(yīng)用溫開(kāi)水20?30ml沖洗管道。

處理：

①遇鼻飼管堵塞，立即用灌注器或針筒抽吸，排除堵塞。

②報(bào)告醫(yī)師，給予重新置管。

③立即更換鼻飼管。

3）胃管脫出

預(yù)防：

①放置胃管后，囑患者及照顧者注意胃管勿拔除。

②妥善固定胃管，在出鼻孔處貼膠布，標(biāo)記胃管放置的長(zhǎng)度。

③用小棉繩雙向反折固定于胃管上，再將小棉繩掛于患者的

雙耳后，胃管固定牢固。

處理：

①胃管脫出后，立即報(bào)告醫(yī)師。

27

②按醫(yī)囑重新置胃管。

③重新置胃管后，加強(qiáng)看護(hù)。

如肛管的護(hù)理

（一）護(hù)理

1、根據(jù)需要正確選用灌腸溶液?，F(xiàn)通常使用肛腸專(zhuān)用引流管

（密閉式灌腸管）

③給予心理安慰，消除緊張情緒。

④填寫(xiě)《患者管道滑脫報(bào)告表》呈報(bào)護(hù)理處。

三、胃管的護(hù)理

（一）護(hù)理

1.妥善固定：

①外露處用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記，每班進(jìn)行床頭交接，檢查胃管

刻度。

②采用“T”+“I”固定，鼻部“T”型膠布固定，每日更

換；面部“I”型膠布固定，至少3天更換一次。必要時(shí)線繩固定，

松緊適宜。膠布有污跡或粘度不夠起翹等情況立即更換膠布。

2.胃管標(biāo)識(shí)清晰，注明留置日期、時(shí)間、留置長(zhǎng)度，將標(biāo)識(shí)

固定在距胃管末端10-15厘米處。

3.保持胃管通暢，防止?fàn)坷?、滑脫、扭曲、受壓及折疊。鼻

飼前后用少量溫開(kāi)水沖洗管腔，防止堵塞及食物變質(zhì)。

4.密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師

處理。

28

5.鼓勵(lì)患者早晚刷牙，不能自理的患者給予口腔護(hù)理每日兩

次，以保持口腔清潔、濕潤(rùn)、預(yù)防口腔感染，口腔護(hù)理時(shí)注意觀

察口腔黏膜及舌苔。

6.胃腸減壓期間，負(fù)壓引流器每日更換或根據(jù)引流情況及時(shí)

更換，并注明更換日期和時(shí)間。

7.長(zhǎng)期留置胃管者定期更換胃管，硅膠胃管每月更換一次。

8.做好心理護(hù)理，宣教留置胃管的目的及重要性，避免私目

拔管。

（二）健康教育

1、解釋胃腸減壓或鼻飼的目的及原理，說(shuō)明病情的需要。

2、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理胃腸減壓管，了解胃管不通、阻塞

的原因。

3、長(zhǎng)期胃管置入者，應(yīng)保持口腔清潔，口腔護(hù)理2次/日。

（三）并發(fā)癥預(yù)防及處理

1）食物返流，誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎

預(yù)防：

①注射器抽出胃液法。

②置胃管末端于水中，觀察水下氣泡。

③用注射器向胃管內(nèi)快速注入10ml氣體，同時(shí)用聽(tīng)診器在

胃部可聽(tīng)到氣過(guò)水管的壓迫。

2、預(yù)防感染。注意無(wú)菌操作，防土袋內(nèi)引流液倒流。

3、觀察與記錄引流物的性質(zhì)和量正常引流液為淡紅色，24

29

小時(shí)小于300mlo

4.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）大出血：常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，如12小時(shí)內(nèi)引流液

顏色為鮮紅，應(yīng)警惕大出血發(fā)生。應(yīng)查看傷口是否裂開(kāi)。

（2）感染：引流管屬于異物，如果操作、護(hù)理不當(dāng)可造成感

染；固定不牢，脫落至腹腔也可造成感染。觀察體溫及傷口情況，

如體溫超過(guò)38.5。（2,傷口紅腫，皮溫升高，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗生素。

（3）慢性竇道形成：引流管長(zhǎng)期放置、引流不暢、反復(fù)感染

及未能及時(shí)拔管。

（4）引流管脫落、阻塞、拔管困難：引流管固定不牢或病人

用力過(guò)猛，可造成引流管脫落；引流管阻塞與引流物黏稠、引流

不暢有關(guān)；如引流管置管時(shí)間長(zhǎng)，造成引流管與周?chē)M織粘連，

可使拔管困難。應(yīng)密切觀察，精心護(hù)理，避免其發(fā)生。

（二）、健康宣教

1、告之病人留置引流管的目的和意義。

2、引流管和引流袋應(yīng)保持在出口平面以下，避免引流液反流。

3、引流管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度并妥善固定，避免牽拉管道而致其

脫出。

4.、變換體位或活動(dòng)時(shí)，避免引流管受壓。

（三）并發(fā)癥預(yù)防及處理

1）引流管脫出

預(yù)防：

30

①做好健康宣教，告知患者和陪護(hù)家屬留置引流管的注意事

項(xiàng)。

②安全警示標(biāo)示，提醒醫(yī)護(hù)人員注意。

③加強(qiáng)固定，并及時(shí)評(píng)估，班班交接。

④搬運(yùn)病人時(shí)引流袋、引流瓶位置不可高于引流部位，以免

引流液逆流。

⑤保持引流管長(zhǎng)度適宜，防止翻身活動(dòng)時(shí)脫出。

處理：

①若引流管從腹腔滑脫，應(yīng)立即用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。

②立即通知醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。

③保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞。

④避免誤入陰道。

⑤集尿袋不得超過(guò)膀脫高度，防止尿液返流。

處理：

①遵醫(yī)囑給予抗菌素治療。

②囑患者每天攝取足夠的水分，使尿量維持在2000ml以上。

③保持尿道口清潔，做好會(huì)陰護(hù)理。

2）虛脫及血尿

預(yù)防：

①防止患者膀胱高度膨脹。

②實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)時(shí)動(dòng)作輕柔。

③密切觀察患者臉色、神志等。

31

處理：

①導(dǎo)尿第一次放尿量應(yīng)＜1000ml。

②適當(dāng)補(bǔ)充能量。

③報(bào)告醫(yī)生，有血尿者積極導(dǎo)找原因，及時(shí)處理。

3）黏膜損傷

預(yù)防：

①操作動(dòng)作要輕柔。

②用無(wú)菌液體石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管。

③選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管。

處理：

①報(bào)告醫(yī)生，做好患者心理護(hù)理。

②保護(hù)受損黏膜。

③做好會(huì)陰護(hù)理。

二、腹腔引流管及護(hù)理

（一）護(hù)理

1、保持有效引流。①病人取半臥位，有利于引流及預(yù)防隔下

感染；②保持引流管通暢，避免扭曲和受壓，防止血凝塊和纖維

素沉淀阻塞導(dǎo)管；③引流管長(zhǎng)度適中，避免翻身時(shí)脫出；④應(yīng)用

腹帶時(shí)，引流管應(yīng)從腹帶的縫隙穿出，避免對(duì)引流③保持引流通

暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞。

（4）避免誤入陰道。

⑤集尿袋不得超過(guò)膀脫高度，防止尿液返流。

32

處理：

①遵醫(yī)囑給予抗菌素治療。

②囑患者每天攝取足夠的水分，使尿量維持在2000ml以上。

③保持尿道口清潔，做好會(huì)陰護(hù)理。

2）虛脫及血尿

預(yù)防：

①防止患者膀胱高度膨脹。

②實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)時(shí)動(dòng)作輕柔。

③密切觀察患者臉色、神志等。

處理：

①導(dǎo)尿第一次放尿量應(yīng)VlOOOmL

②適當(dāng)補(bǔ)充能量。

③報(bào)告醫(yī)生，有血尿者積極尋找原因，及時(shí)處理。

3）黏膜損傷

預(yù)防：

①操作動(dòng)作要輕柔。

②用無(wú)菌液伍石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管。

③選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管。

處理：

①報(bào)告醫(yī)生，做好患者心理護(hù)理。

②保護(hù)受損黏膜。

③做好會(huì)陰護(hù)理。

33

二、腹腔引流管及護(hù)理

（一）護(hù)理

1、保持有效引流。①病人取半臥位，有利于引流及預(yù)防隔下

感染；②保持引流管通暢，避免扭曲和受壓，防止血凝塊和纖維

素沉淀阻塞導(dǎo)管；③引流管長(zhǎng)度適中，避免翻身時(shí)脫出；④應(yīng)用

腹帶時(shí)，引流管應(yīng)從腹帶的縫隙穿出，避免對(duì)引流。

34

專(zhuān)科管道護(hù)理常規(guī)及并發(fā)癥預(yù)防措施

一、導(dǎo)尿管的護(hù)理

（一）護(hù)理

1、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下插導(dǎo)尿管。

2、妥善固定導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管與尿袋之間的引流管要有足夠長(zhǎng)

度，防止活動(dòng)時(shí)牽拉造成尿道損傷。尿袋始終要位于膀胱之下，

防止尿液反流。

3、保持導(dǎo)尿管通暢，若遇有堵塞，需在無(wú)菌技術(shù)操作下抽吸

或無(wú)菌生理鹽水沖洗。

4、導(dǎo)尿管部分脫出，不能隨意送回，必須拔出，重新更換。

5、保持尿道口清潔，防止逆行感染。每天常規(guī)進(jìn)行尿道口護(hù)

理2次，如分泌物較多，可增加護(hù)理次數(shù)。

6、對(duì)意識(shí)障礙者，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止強(qiáng)行拔管造成尿道損

傷。

（二）測(cè)殘余尿

由于輸尿管及膀胱與子宮的解剖關(guān)系，做全子宮切除時(shí)，在

分離粘連時(shí)有可能損傷輸尿管，為此，術(shù)后尿管觀察極為重要。

留置尿管者，每小時(shí)觀察尿量至正常后2小時(shí)，每小時(shí)尿量至少

50ml以上。注意觀察引流尿液的顏色、量。每日更換引流袋，操

作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)原則，以防尿道逆行感染。如尿管留置時(shí)間較

長(zhǎng)，需進(jìn)行膀胱功能的鍛煉，也稱(chēng)為膀胱體操。在拔管前3天開(kāi)

始夾閉尿管，白天2?3小時(shí)開(kāi)放一次，夜間完全開(kāi)放，以鍛煉膀

35

胱括約肌功能，恢復(fù)張力，盡早恢復(fù)自主功能。

（三）健康教育

1、插管前應(yīng)向病人做好解釋工作，取得病人的配合。

2、囑病人多飲水，達(dá)到自然沖洗的目的。

3、告知病人導(dǎo)尿管需由醫(yī)務(wù)人員拔管，病人出現(xiàn)不適時(shí)也不

可自行拔管。

（四）并發(fā)癥預(yù)防及處理

1）感染

預(yù)防：

①實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

②鼓勵(lì)患者多飲水，自然沖洗尿路。

36

患者風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)管理制度

一、護(hù)理處制定“護(hù)理安全警示標(biāo)識(shí)”，懸掛于各病區(qū)較醒

目位置。

二、警示內(nèi)容包括：壓力性損傷、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、

高警示藥品、特殊用藥等。

三、根據(jù)《住院患者安全評(píng)估與防范規(guī)范》動(dòng)態(tài)評(píng)估患者有

無(wú)安全隱患，對(duì)高?；颊呒皶r(shí)使用安全警示標(biāo)識(shí)，并積極采取安

全防范措施。

四、護(hù)理處負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)護(hù)理安全警示標(biāo)識(shí)使用、教育及相

關(guān)防范措施落實(shí)情況。

五、科室及時(shí)反饋“護(hù)理安全警示標(biāo)識(shí)”使用中存在的問(wèn)題，

結(jié)合護(hù)理安全隱患，提出設(shè)計(jì)需求，并報(bào)需補(bǔ)充的種類(lèi)和數(shù)量，

定期統(tǒng)一設(shè)計(jì)、制作和補(bǔ)充。

六、科室或個(gè)人不得私自修改警示標(biāo)識(shí)。

37

植入式靜脈輸液港維護(hù)操作流程

38

PICC導(dǎo)管維護(hù)操作流程

39

胃管置入操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

科室：姓名/考號(hào)：考官:

標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分等級(jí)

項(xiàng)目質(zhì)重標(biāo)準(zhǔn)

分值

1、儀表端莊，服裝整潔，洗手，戴口罩2、備齊用物，放置合

準(zhǔn)備

理

3.嚴(yán)格查對(duì)4.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程

評(píng)估13度5.指導(dǎo)患者操作及配合方法，語(yǔ)言規(guī)范，態(tài)度和藹，內(nèi)容

適當(dāng)

6.有義齒者取下義齒，患者體位合適

7.胃管選擇準(zhǔn)的，檢查胃管是否通暢

8.清潔、檢查鼻腔,測(cè)量胃管置入長(zhǎng)度方法正確、潤(rùn)滑胃管9.再

次查對(duì)患者

操10.留置胃管方法正確、深度適宜（清醒者、昏迷者）

作11.正確處理插管中出現(xiàn)的情況（惡心、咳嗽、氣短等）

59

過(guò)12.判斷胃管的位置、方法正確

程13.a妥善固定胃管、調(diào)整減壓裝置，檢查負(fù)壓裝置方法正

確/查對(duì)鼻飼醫(yī)囑，鼻飼液溫度適宜、前后沖管、臥位

合適

M.b連接胃管及減壓裝置，妥善固定/胃管末端處理得當(dāng)、

妥善固定

40

15.第三次查對(duì)

16.書(shū)寫(xiě)胃管標(biāo)識(shí)，固定位置適當(dāng)

17.整理患者床單位，協(xié)助患者取舒適體位18.解釋得當(dāng)，交

整理10

代注意事項(xiàng)19.查對(duì)、記錄符合要求，整理用物、洗手

20.動(dòng)作輕巧、技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程21.患者舒適無(wú)不良

評(píng)價(jià)10

反應(yīng)22.操作時(shí)間lOmin,每超過(guò)30s扣1分

總分100最終得分

41

胃管置入操作流程

42

腹腔引流管滑脫處理流程

43

護(hù)理不良事件與缺陷主動(dòng)報(bào)告處理與審核流程

發(fā)生護(hù)理不良事件與缺陷

當(dāng)事人報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師

采取一切應(yīng)急措施確保患者安全，最大限度降低損失和不良影響

在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化及處理措施

按照事件級(jí)別的上報(bào)時(shí)限要求，上報(bào)總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理處及相關(guān)職能部門(mén)

填報(bào)電子《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，護(hù)士長(zhǎng)審核

護(hù)理處審核

科室組織召開(kāi)不良事件分析討論會(huì)

填寫(xiě)《不良事件分析報(bào)表》，提交審核

護(hù)理處反饋?zhàn)粉?、審?/p>

44

防止導(dǎo)管滑脫管理流程

導(dǎo)管滑鼠〉

注:

一、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分類(lèi)

45

1、高危導(dǎo)管：（口、鼻）氣管插管、氣管切開(kāi)套管，T管、胸腔

引流管、動(dòng)脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指

腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、透析管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)

尿、三腔一囊管；

2、中危導(dǎo)管：各類(lèi)造瘦管、腹腔引流管；

3、低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管。

二、評(píng)估內(nèi)容：留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部

情況、護(hù)理措施（包括宣教）等。

二、評(píng)估時(shí)間：高危導(dǎo)管：至少每四小時(shí)評(píng)估一次，有情況隨時(shí)

評(píng)估；

中危導(dǎo)管：至少每班評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估；

低危導(dǎo)管：至少每天評(píng)估一次，有情況隨時(shí)評(píng)估。

46

引流管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)是否符合

護(hù)理文

1.有管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.首次置管有護(hù)理記錄3.患者有PTCD出院健康教育指導(dǎo)

件

1.按操作流程進(jìn)行引流管更換

2.引流管標(biāo)示清楚，固定方法正確

3.引流液傾倒方法正確，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄；4.防逆流引

技術(shù)管

PTCD流袋每7天更換一次

理

5.床頭有警示標(biāo)識(shí)

6.預(yù)防管道滑脫、堵管發(fā)生

7.落實(shí)患者健康教育（日常生活注意事項(xiàng)，常見(jiàn)并發(fā)癥及自我觀察）

教育培1.護(hù)上有參加PTCD相關(guān)培訓(xùn)記錄2.熟練掌握PTCD引流袋更換流程及固定方法:

訓(xùn)3.了解PTCD常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1、有管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、首次置管有護(hù)理記錄

3、按操作流程進(jìn)行引流管更換

胸、腹腔引流管1、引流管標(biāo)示清楚，固定方法正確

5、引流液傾倒方法正確，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)摘記錄；6、防逆流引流袋每7

天更換一次

7、床頭有警示標(biāo)識(shí)

47

8、預(yù)防管道滑脫、堵管發(fā)生

9、落實(shí)患者健康教育（日常生活注意事項(xiàng)，常見(jiàn)并發(fā)癥及自我觀察）10、護(hù)士熟練掌握

脫管應(yīng)急預(yù)案

1、有管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、首次置管有護(hù)理記錄

3、按操作流程進(jìn)行引流管更換

胃腸減壓管外4、引流管標(biāo)示清楚，固定方法正確

飼管5、引流液傾倒方法正確,觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄：6、床頭有警示標(biāo)識(shí)，

7、普通胃管一周更換一次，硅膠胃管一月更換一次、鼻飼方法準(zhǔn)確：8、負(fù)壓引流器24

小時(shí)更換一次，引流液滿(mǎn)2/3及時(shí)更換：

9、落實(shí)患者健康教育（日常生活注意事項(xiàng)，常見(jiàn)并發(fā)癥及自我觀察）

1、有管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、首次置管有護(hù)理記錄

3、按操作流程進(jìn)行引流管更換

4、普通尿管一周更換一次，硅膠胃管一月更換一次

招置樂(lè)管5、引流管標(biāo)示清楚，固定方法正確

6、床頭有警示標(biāo)識(shí)

7、預(yù)防管道滑脫、堵管發(fā)生

8、引流液傾倒方法正確，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄：9、落實(shí)患者健康教育

（日常生活注意事項(xiàng)，常見(jiàn)并發(fā)癥及自我觀察）

48

它1.嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生2.嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度

注:

1.一張表格用于評(píng)價(jià)一個(gè)病區(qū)。

2.檢查時(shí)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，在是否符合一欄劃“x”，如無(wú)標(biāo)記，表示該項(xiàng)目符合標(biāo)準(zhǔn)。

3合格率=檢查項(xiàng)目合格數(shù)

x10詠。

檢查總項(xiàng)目數(shù)

49

管道質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)等級(jí)

管道護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、管道常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理流程、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)床號(hào)

制度依據(jù)

室管道固定流程

1.各類(lèi)管道固定妥善，無(wú)打折、無(wú)扭曲。2.管道局部傷口敷料干燥、清潔、無(wú)污染。

妥善固定

3.管道按照要求進(jìn)行二次固定，如尿管、顱內(nèi)引流管等。

1.各類(lèi)管道標(biāo)識(shí)清楚、正確：高危紅色標(biāo)識(shí)、中危黃色標(biāo)識(shí)、低危綠色標(biāo)識(shí)。輸液通

道、吸氧管除外。

2.各類(lèi)引流管出口、入口均有標(biāo)注管道名稱(chēng)及時(shí)間：引流管、引流袋、尿管、尿袋等。

3.顱內(nèi)引流管及引流袋處均需有導(dǎo)管留置位置及留置時(shí)間。

標(biāo)識(shí)管理4.留置時(shí)間準(zhǔn)確、清晰：如尿管、胃管、腸管、留置針、PICC、CVC等需注明留置（更

換）及失效時(shí)間。

5.特殊管道床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌：PICC、CVC。

6.呼吸機(jī)管道注明開(kāi)啟、失效時(shí)間。

7.特殊情況做好備注和標(biāo)識(shí)：傷口負(fù)壓引流管等。

50

1護(hù)士熟悉患者病情，知曉留置管道的目的、意義和護(hù)理要點(diǎn)。

2清醒患者知曉導(dǎo)管留置目的及注意事項(xiàng)。

3日常操作維護(hù)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作技術(shù)。

4每班動(dòng)態(tài)評(píng)估住院患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)評(píng)分，落實(shí)有效預(yù)防措施。

5各類(lèi)管道懸掛高度符合要求，尤其是腦室引流管。嚴(yán)密觀察引流量、色及性質(zhì)，如

有異常及時(shí)報(bào)告

操作規(guī)范6翻身、搬動(dòng)患者時(shí)夾閉引流管，無(wú)牽拉引流管，防止脫管及意外發(fā)生。

7中心靜脈持續(xù)輸液每4小時(shí)沖管一次，并觀察管道性能填寫(xiě)維護(hù)記錄。

8尿管、胃管當(dāng)班及時(shí)檢查留置及失效時(shí)間，定時(shí)更換。

9人工氣道固定時(shí)，局部皮膚進(jìn)行皮膚保護(hù)，預(yù)防局部壓力性損傷。

10人工氣道每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力并記錄。

11昏迷、煩躁患者給予保擰性約束，做好動(dòng)態(tài)觀察。

12拔管后嚴(yán)密觀察患者病情，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。

1.并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)到位：按時(shí)維護(hù)、及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)處理。

2.專(zhuān)科引流管：密切觀察引流情況，防止逆流，預(yù)防感染和脫管。

3.人工氣道：定時(shí)評(píng)估有無(wú)脫出、氣道是否通暢，有預(yù)防VAP及誤吸措施。

并發(fā)癥觀

4.尿管、胃管：預(yù)防尿路感染及腸道不耐受問(wèn)題。SSI

察及處理

5.留置針：預(yù)防外滲、靜脈炎等。

6.中心靜脈導(dǎo)管：預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓及堵管風(fēng)險(xiǎn)

7.其他管道：預(yù)防感染、脫管等風(fēng)險(xiǎn)

不良事件1.發(fā)生脫管及其它風(fēng)險(xiǎn)，按時(shí)限逐級(jí)上報(bào)BZ1

51

上報(bào)0

注：1.檢杳時(shí)，采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、詢(xún)問(wèn)患者等方法，根據(jù)實(shí)際情況在評(píng)價(jià)等級(jí)欄填寫(xiě)A、B、C、D分別表示完全

符合、符有缺陷、無(wú)女全合。

52

胃管（鼻飼管）脫出處理流程:

遵醫(yī)囑重新插入胃管（鼻飼管）

53

中心靜脈導(dǎo)管滑脫處理流程:

54

留置導(dǎo)尿操作流程

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淺靜脈留置針維護(hù)操作流程

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導(dǎo)尿管滑脫處理流程

58

深淺靜脈置管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)於否符合

1.