醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，

首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等

工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要

的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)

積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥

治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者

的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)

實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任

及醫(yī)院主管部門(mén)及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院

或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接

診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后

再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，

有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定

權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

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一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任

醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房,

應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科

主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)

所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及

時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科

主任）臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查

看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn),

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者

并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、

各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)

師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解

決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意

見(jiàn)，并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要

求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者;

檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意

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見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特

殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)

醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明

及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師

和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情

變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情

況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑

難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃;

決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)

理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教

學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、

全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)

科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在

簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。

主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并

發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診

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會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生

部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

分級(jí)護(hù)理制度

1.特別護(hù)理

L1、適應(yīng)對(duì)象

病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重

創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和

“五衰”等。

1.2、護(hù)理內(nèi)容

1.2.1、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體

征。

1.2.2,制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,

及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。

1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確

保病人安全。

2.一級(jí)護(hù)理

2.1、適應(yīng)對(duì)象

病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休

克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。

2.2、護(hù)理內(nèi)容

2.2.1,每15?30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命

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體征。

2.2.2,制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,

及時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。

2.2.3,按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

2.2.4.認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)埋，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿

足病人身心兩方面的需要。

3.二級(jí)護(hù)理

3.1、適應(yīng)對(duì)象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定

者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。

3.2.護(hù)理內(nèi)容

3.2.1,每1一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。

3.2.2,按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及

心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

4.三級(jí)護(hù)理

4.1、適應(yīng)對(duì)象

輕癥病人，生活基木能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)

期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。

4.2、護(hù)理內(nèi)容

4.2.1,每日兩次巡視病人，觀察病情。

4.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

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4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解

病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。

值班和交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班

人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)

師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師

或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下

進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班,

聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)

療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值

班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接

班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和

時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)

情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的

記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)

請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值

班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有

需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配

合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值

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班或醫(yī)務(wù)科。

五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離

開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有

急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去

向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通

訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、

做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)

由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)

人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)

題。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果

不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持,

召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治

療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，

寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑

難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參

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加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)

言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

急危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)

危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管

患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況

（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，

重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從

人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，

確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配

合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須

復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)

具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用

品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定

期消毒滅菌、定期檢查維修。

術(shù)前討論制度

一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手

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術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手

術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)

方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)

癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院

主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合

要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各

項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室

配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊

病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸

檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相

關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)

過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包

括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包

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括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論

意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。

查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性

別、床號(hào)、住院令（門(mén)診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)"：操作前、操作中、

操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失

效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、

限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有

無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度一六、

查對(duì)制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者肘，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院

號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）°

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)

告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、

后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

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4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，

再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容

是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥

品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用

法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽

”,一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、

姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、

血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本

數(shù)量和質(zhì)量U

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

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1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、

固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診

斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部

位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)

間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

-13-

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制

度。

手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻

醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)

施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和

手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

（二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參

照?qǐng)?zhí)行。

（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶以便核查。

（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方

共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)附表一《手術(shù)安全核查表》。

（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)

患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情

同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、

術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物

皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料

等內(nèi)容。

2、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)

容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)

-14-

師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清

點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、

引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一

步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師

根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻

醉醫(yī)師共同核查。

（A）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,

非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)登記，并保存

一年。

（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)

施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。主刀醫(yī)師是實(shí)施手術(shù)安

全核查的第一責(zé)任人。

（+）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況

的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為

-15-

四類:

1、一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型

手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大

的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、

多科聯(lián)合手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)

定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的

助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的

幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的

-16-

幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任

或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前

討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診

或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者

生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)

向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之

一的可視作特殊手術(shù)：

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)。

(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊

人士等。

(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)

-17-

施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，

報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，

并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家

進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程

中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)

師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總

結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議,

討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作

好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)

目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記

錄。

危急值報(bào)告制度

一、“危急值”項(xiàng)目和范圍

（一）檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及范圍

-18-

項(xiàng)目

范圍

項(xiàng)目

范圍

鉀（血清）

<3.Ommol/L；>5.5mmol/L

11GB（靜脈血，末梢血）

<50g/L>180g/L

鈉（血清）

<125mmo1/L；>155mmo1/L

WBC（靜脈血，末梢血）

<3.0X109/L>28.0X109/L

氯（血清）

<90mmol/L；>120mmol/L

PLT（靜脈血，末梢血）

<50X109/L

鈣（血清）

<1.5mmol/L；>3.5mmol/L；>3.25mmol/L

糖（血清）

<2.5mmol/L；>15mmol/L；>24.8mmol/L

PT（靜脈血）

V5秒；>30秒

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尿素氮(血清)

>15mmol/L

APTT(靜脈血)

V20秒；>80秒

ALT(血清)

>300u/L

血培養(yǎng)呈陽(yáng)，腦脊液涂片和培養(yǎng)呈陽(yáng)，分枝桿菌涂片呈

陽(yáng)。

(二)心電圖“危急值”項(xiàng)目及范圍

1.心臟停博

2.急性心肌缺血

3.急性心肌?員傷

4.急性心肌梗死

5.致命性心律失常

(1)室性心動(dòng)過(guò)速

(2)多源性、RonT型室性早搏

(3)大于2秒的心室停搏

(4)頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)

(5)預(yù)激伴快速房顫

(6)心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速

(7)高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯

(8)心室率小于45次/分的心動(dòng)過(guò)緩

-20-

(三)醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

(1)嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性

期；

(2)硬膜下/外血腫急性期；

(3)腦疝、急性腦積水；

(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死

(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上)；

(5)腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI,出血或梗塞程度加

重，與近期片對(duì)比超過(guò)15%以上。

2.嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：

(DX線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、

椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨

折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；

(2)多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

(3)骨盆環(huán)骨折。

3.呼吸系統(tǒng)：

(1)氣管、支氣管異物；

(2)氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮比例大于

50%以上);

(3)肺栓塞、肺梗死；

(4)一側(cè)肺不張；

-21-

(5)急性肺水腫。

4.循環(huán)系統(tǒng)：

(1)心包填塞、縱膈擺動(dòng)；

(2)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；

(3)心臟破裂；

(4)縱膈血管破裂及出血；

(5)急性肺栓塞；

5.消化系統(tǒng)：

(1)食道異物；

(2)急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

(3)急性膽道梗阻；

(4)急性出血壞死性胰腺炎；

(5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

(6)腸套疊。

6.頜面五官急癥：

(1)眼眶或眼球內(nèi)異物；

(2)眼球破裂、眼眶骨折；

(3)頜面部、顱底骨折。

7.超聲發(fā)現(xiàn)：

(1)急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)

臟器官破裂出血的危重患者；

(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

-22-

(3)考慮急性壞死性胰腺炎；

(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

(5)晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；

(6)心臟普大并合并急性心衰；

(7)大面積心肌壞死；

(8)大量心包積液合并心包填塞。

(四)病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：

1.病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。

2.惡性腫瘤出現(xiàn)切緣呈陽(yáng)。

3.常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

4.送檢標(biāo)本與送檢單不符。

5.快速病理特殊情況(如標(biāo)本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)

冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等)，報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。

6.對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不

符時(shí)。

二、“危急值”報(bào)告流程

(一)檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告流程

檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，嚴(yán)格按照“危

急值”報(bào)告流程執(zhí)行：

1?確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本

是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2.在確認(rèn)臨床及檢查(驗(yàn))過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，

-23-

核實(shí)標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)

目等）。

3.在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本

同步測(cè)定，有必要時(shí)須重新采樣。

4.復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，對(duì)于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，

操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨

床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。

5.檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通

知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

6.檢驗(yàn)科按“危急值”登記要求在《檢驗(yàn)“危急值”結(jié)

果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門(mén)診號(hào)（或住院號(hào)、科室、

床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢

測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名

等。

7.盡快將書(shū)面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)

應(yīng)通知臨床重新采樣。

8.必要時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。

（二）心電圖室“危急值”報(bào)告流程

1.檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核

實(shí)信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等），

第一時(shí)間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)

具臨時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠

-24-

性和準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核“、"已

電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

2?如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主

動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查，以保證診斷結(jié)果的真實(shí)

性。

3.在心電圖室“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告情況作詳

細(xì)記錄。

4.對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告

有可靠的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。

（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報(bào)告流程

1.檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè)

備是否正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)

無(wú)異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。

2.立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果,

核實(shí)患者基本信息，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。

3.在“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。

4.積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一

步檢查，保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。

（四）病理科“危急值”報(bào)告流程

L病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者

首先要確認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)

本檢查及切片制作過(guò)程是否正常，操作是否正確；。在確認(rèn)

-25-

檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床

科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告登記

本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。

2.病理科必須在《檢查（驗(yàn)）危急值結(jié)果登記本》上誤細(xì)

記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄

應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、

申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、

通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。

3.對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。

4.主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床

病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不

符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)

行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情

況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。

（五）如患者檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入“危急值”提醒范圍，計(jì)算機(jī)

系統(tǒng)將提示。

1.醫(yī)師工作站，患者列表界面的患者床號(hào)前、化驗(yàn)報(bào)告

的條目前、以及報(bào)告單內(nèi)的異常指標(biāo)前都會(huì)顯示一個(gè)紅色警

不O

2.前兩處紅色警示在報(bào)告后16小時(shí)自動(dòng)消失。

3.異常指標(biāo)前的危字永久保留。

三、臨床科室對(duì)于“危急值”按以下流程操作：

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（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如

果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)

題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致

或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。

（二）臨床科室在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有

電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、

門(mén)診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)

結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓

名等。

（三）接收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師。若

主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)

師。

（四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并

結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

（五）門(mén)、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通

知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應(yīng)

及時(shí)向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必

要時(shí)門(mén)診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。

（六）普通“危急值”報(bào)告當(dāng)日晚5點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)

擊，急診“危急值”在急診報(bào)告后2個(gè)小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)

擊。

（七）接到“危急值”報(bào)告后15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)“危

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急值”報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見(jiàn)醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤

落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

四、“危急值”項(xiàng)目和范圍的更新：

（一）臨床科室如對(duì)“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)

新增“危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將要求書(shū)面成文，科主任簽字后交

相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行“危急值”修改，

并將臨床遞交的申請(qǐng)存檔保留。

（三）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解

決。

五、登記制度

“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”

原則。各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(yàn)（查）“危

急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做

詳細(xì)記錄。

六、質(zhì)控與考核

（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制

度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告

程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情

況的督察，確保制度落實(shí)到位。

（二）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室

質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危

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急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、

手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提

出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”

病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上

職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)

量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、

運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任

心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)

人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是

重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，

注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)

及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

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1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手

術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、

麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，

應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第

一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽

名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)

病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘

內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2

小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師

查房記錄，一般患者每周應(yīng)有『2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)

師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化

時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少

2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次

病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病

程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟

失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)

容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的

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影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本

院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病

歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡

病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案

室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)

印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰

機(jī)制。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

一、分級(jí)原則

（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：

療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可

根據(jù)需要選用。

（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：

療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說(shuō)明理由，

并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。

（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)

格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等

臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥

性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家

-31-

會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方

可使用。

（四）本院“抗菌藥物分級(jí)管理目錄”（見(jiàn)附件）由醫(yī)

院藥事管理委員會(huì)根據(jù)指導(dǎo)原則和衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)）

的規(guī)定制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進(jìn)時(shí)應(yīng)同時(shí)

明確其分級(jí)管理級(jí)別。

藥事管理委員會(huì)要有計(jì)劃地對(duì)同類或同代抗菌藥物輪

流使用，具體由藥劑科組織實(shí)施。

二、使用原則與方法

（一）總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)

使用、嚴(yán)禁濫用。

（二）具體使用方法

1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師

簽名方可使用。

3、三線藥物使用必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過(guò)相關(guān)專家

討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)

會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，棄做

好相關(guān)病歷記錄。

4、下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。

（1）重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對(duì)一線藥物

過(guò)敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

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（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

三、督導(dǎo)、考核辦法

（一）藥事管理委員會(huì)、藥劑科及醫(yī)務(wù)科定期開(kāi)展合理

用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)

原則》和《實(shí)施細(xì)則》，定期與不定期對(duì)各科室應(yīng)用抗菌藥

物進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。

（二）將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科

室綜合目標(biāo)管理考核體系。

（三）檢查、考核辦法：定期對(duì)門(mén)、急診處方、住院病

歷包括外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行隨機(jī)抽

查。

1、門(mén)診、急診抗菌藥物檢查考核要點(diǎn)：

（1）患者基本情況書(shū)寫(xiě)，包括年齡、性別、診斷；

（2）抗菌藥物使用情況，包括名稱、規(guī)格、用法、用

量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定用藥等。

2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點(diǎn)：

（1）抗菌藥物開(kāi)始使用、停止使用、更換品種和超越

說(shuō)明書(shū)范圍使用時(shí)是否分析說(shuō)明理由，并在病程記錄上有所

記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，

當(dāng)越級(jí)使用時(shí)，是否按照規(guī)定時(shí)間使用或履行相應(yīng)的手續(xù)，

并在病程記錄上有所反映；

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（3）抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征，是否有分

析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學(xué)檢測(cè)及藥敏

試驗(yàn)，并在病程記錄上有所反映；對(duì)于無(wú)法送檢的病例，是

否已在病程記錄上說(shuō)明理由。

（四）對(duì)違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個(gè)人，醫(yī)院將進(jìn)行

通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者，將降低抗菌藥物使用權(quán)限，直至停

止處方權(quán)。

臨床用血審核制度

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜

絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，

正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸

血和自體輸血等。

三、血庫(kù)負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯

血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)

單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日

期前送交血庫(kù)備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過(guò)2000毫升時(shí)要

履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě)《臨床輸血審批單（超過(guò)

2000毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),

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審批單必須由血庫(kù)留存?zhèn)浒浮?/p>

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明

輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患

者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。《輸血

治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急

輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)?/p>

救患者緊急情況下需要用血時(shí)，行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科審

批，行政上班時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或

總值班簽名，醫(yī)務(wù)科或總值班備案。

七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血。取血與發(fā)血

的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、門(mén)急診/病

室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血

的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋

標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。

準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到

患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門(mén)急診/病

室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后,

用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得

自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽

水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用

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不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽

水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸

血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,

在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

2.核對(duì)受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。

用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血

樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)

則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀

察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

4.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)

菌學(xué)檢驗(yàn)；

5.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

6.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含

量。

十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知血

庫(kù)，并逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫(kù)保存。

血庫(kù)每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

信息安全管理制度

一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡(luò)安全兩部

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分。

二、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術(shù)，

防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密；硬件破壞及失效等

災(zāi)難性故障。

三、對(duì)系統(tǒng)用戶的訪問(wèn)模塊、訪問(wèn)權(quán)限由使用單位負(fù)責(zé)

人提出，交信息化領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后，由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員

給予配置并存檔，以后變更必須報(bào)批后才能更改，網(wǎng)絡(luò)信息

辦公室做好變更日志存檔。

四、系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫(kù)使用權(quán)限、

用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網(wǎng)絡(luò)管理員、

系統(tǒng)管理員、操作員調(diào)離崗位后一小時(shí)內(nèi)由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室

負(fù)責(zé)人監(jiān)督檢查更換新的密碼；廠方調(diào)試人員調(diào)試維護(hù)完成

后一小時(shí)內(nèi)，由系統(tǒng)管理員關(guān)閉或修改其所用帳號(hào)和密碼。

五、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員要主動(dòng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、

查詢，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)

難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。

六、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所有設(shè)備的配置、安裝、調(diào)試必須由網(wǎng)絡(luò)

信息辦公室人負(fù)責(zé)，其他人員不得隨意拆卸和移動(dòng)。

七、上網(wǎng)操作人員必須嚴(yán)格遵守計(jì)算機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備

的操作規(guī)程，禁止其他人員進(jìn)行與系統(tǒng)操作無(wú)關(guān)的工作。

八、嚴(yán)禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作

用電腦上打游戲。

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九、所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的軟盤(pán)、光盤(pán)、u盤(pán)等其他存貯介

質(zhì)，必須經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息辦公室負(fù)責(zé)人同意并查毒，未經(jīng)查毒

的存貯介質(zhì)絕對(duì)禁止上網(wǎng)使用，對(duì)造成“病毒”蔓延的有關(guān)

人員，將對(duì)照《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)處罰條例》進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)

和行政處罰。

十、在醫(yī)院還沒(méi)有有效解決網(wǎng)絡(luò)安全（未安裝防火墻、

高端殺毒軟件、入侵檢測(cè)系統(tǒng)和堡壘主機(jī)）的情況下，內(nèi)外

網(wǎng)獨(dú)立運(yùn)行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴(yán)禁外網(wǎng)用戶通過(guò)

U盤(pán)等存貯介質(zhì)拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。

十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤(pán)、光盤(pán)和

U盤(pán)等存貯介質(zhì)進(jìn)行拷貝。

十二、保持計(jì)算機(jī)硬件網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清潔衛(wèi)生，做好防塵、

防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。

十三、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安

全管理的行為。信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案：

（一）對(duì)網(wǎng)絡(luò)故障的判斷

當(dāng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)終端發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)速度遲緩、不能

進(jìn)入相應(yīng)程序、不能保存數(shù)據(jù)、不能訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用程序非

連續(xù)性工作時(shí)，要立即向網(wǎng)絡(luò)信息辦公室匯報(bào)，網(wǎng)絡(luò)信息辦

公室工作人員對(duì)科室提出的上述問(wèn)題必須重視，經(jīng)核實(shí)后給

予科室反饋信息。網(wǎng)絡(luò)信息辦公室負(fù)責(zé)人應(yīng)召集有關(guān)人員及

時(shí)進(jìn)行討論，如果故障原因明確，可以立刻恢復(fù)工作的，應(yīng)

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立即恢復(fù)工作；如故障原因不明確、情況嚴(yán)重不能在短期內(nèi)

排除的，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)，在網(wǎng)絡(luò)不能運(yùn)轉(zhuǎn)的情

況下由機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)全院工作以保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。網(wǎng)絡(luò)

故障分為三類：

一類故障：服務(wù)器不能工作；光纖損壞；主服務(wù)器數(shù)據(jù)

丟失；備份盤(pán)損壞；服務(wù)器工作不穩(wěn)定；局部網(wǎng)絡(luò)不通；數(shù)

據(jù)被人刪改；重點(diǎn)終端故障；規(guī)律性的整體、局部軟、硬件

故障。

二類故障：亙一終端軟、硬件故障