工傷醫(yī)療結(jié)算協(xié)議書范本

工傷醫(yī)療結(jié)算協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況及醫(yī)療過程1.工傷事故經(jīng)過：[詳細(xì)描述工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過]2.醫(yī)療救治情況：乙方受傷后，被送往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行救治，自[受傷日期]至[出院日期]，共住院治療[x]天。期間接受了[具體治療項(xiàng)目及措施]等治療。二、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門診費(fèi)用：共計(jì)人民幣[x]元，明細(xì)如下：[列出門診費(fèi)用的具體項(xiàng)目、金額及對(duì)應(yīng)的票據(jù)號(hào)碼]住院費(fèi)用：共計(jì)人民幣[x]元，明細(xì)如下：[詳細(xì)列出住院費(fèi)用的各項(xiàng)明細(xì)，包括床位費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等，注明金額及對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目編碼]其他費(fèi)用：[如有其他與工傷治療相關(guān)的費(fèi)用，如康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，在此詳細(xì)列出費(fèi)用明細(xì)及金額]2.后續(xù)可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)生診斷，乙方后續(xù)可能需要進(jìn)行[具體后續(xù)治療項(xiàng)目]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為人民幣[x]元。該費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況，由甲方按照本協(xié)議約定承擔(dān)。乙方因工傷需要進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)治療周期預(yù)計(jì)為[x]個(gè)月，每月康復(fù)費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[x]元，總預(yù)計(jì)康復(fù)費(fèi)用為人民幣[x]元?？祻?fù)費(fèi)用將根據(jù)乙方實(shí)際康復(fù)情況及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方的工傷治療情況及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)和監(jiān)督。有權(quán)要求乙方提供與工傷治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。負(fù)責(zé)與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)辦理工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷事宜。如因甲方原因?qū)е乱曳焦t(yī)療費(fèi)用無法及時(shí)報(bào)銷，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，保障乙方的工資福利待遇不變。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷待遇。在工傷治療期間，有權(quán)選擇符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.義務(wù)積極配合甲方及相關(guān)部門辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，提供真實(shí)、有效的個(gè)人信息及相關(guān)證明材料。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得故意拖延治療時(shí)間或拒絕合理的治療方案。及時(shí)向甲方提供與工傷治療相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料，以便甲方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷。如乙方發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用存在不合理收費(fèi)情況，應(yīng)及時(shí)通知甲方及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)助甲方進(jìn)行調(diào)查處理。四、費(fèi)用結(jié)算方式1.已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)在乙方出院后[x]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)。如無異議，甲方應(yīng)在審核確認(rèn)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將扣除工傷保險(xiǎn)報(bào)銷金額后的剩余費(fèi)用支付給乙方。乙方應(yīng)在收到甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用后[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方出具收款憑證。2.后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算對(duì)于后續(xù)可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)。甲方應(yīng)在收到乙方提供的資料后[x]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核確認(rèn)。如甲方對(duì)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用無異議，應(yīng)在審核確認(rèn)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將費(fèi)用支付給乙方。如甲方認(rèn)為后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用不合理，有權(quán)要求乙方提供進(jìn)一步的證明材料或與乙方共同委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)評(píng)估后，如費(fèi)用確實(shí)不合理，甲方有權(quán)按照合理金額進(jìn)行支付。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方提供虛假的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料，騙取甲方工傷醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)追回已支付的費(fèi)用，并要求乙方按照騙取金額的[x]倍向甲方支付違約金。構(gòu)成犯罪的，甲方將依法追究乙方的刑事責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，故意拖延治療時(shí)間或拒絕合理的治療方案，導(dǎo)致工傷病情加重或產(chǎn)生額外的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)扣除乙方因故意行為產(chǎn)生的不合理費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的相關(guān)費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日以上是一份工傷醫(yī)療結(jié)算協(xié)議書范本，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際