工傷離職調(diào)解協(xié)議書(shū)范本

工傷離職調(diào)解協(xié)議書(shū)范本?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)乙方提出離職，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷賠償及離職相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況及認(rèn)定乙方于____年__月__日在甲方工作過(guò)程中，因____________________（具體事故原因）發(fā)生工傷事故。經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]認(rèn)定，乙方此次受傷屬于工傷，工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)為：________________。二、乙方工傷治療及恢復(fù)情況乙方受傷后，在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]接受治療，住院時(shí)間自____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)__天。經(jīng)診斷，乙方傷情為_(kāi)___________________（詳細(xì)傷情描述）。目前，乙方的傷情已相對(duì)穩(wěn)定，但仍需后續(xù)康復(fù)治療及定期復(fù)查。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及政策規(guī)定，承擔(dān)乙方此次工傷事故的相應(yīng)責(zé)任。2.甲方負(fù)責(zé)為乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)所需費(fèi)用。3.甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇支付乙方相應(yīng)的賠償款項(xiàng)，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金等。4.甲方有權(quán)要求乙方提供辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)所需的證明材料，并對(duì)乙方提交的材料進(jìn)行審核。5.在乙方離職后，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定，為乙方辦理工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止手續(xù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷賠償?shù)认嚓P(guān)手續(xù)，如實(shí)提供所需證明材料。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行治療及康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定。4.乙方承諾在離職后，不再就此次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定以外的其他權(quán)利。5.乙方應(yīng)保守甲方的商業(yè)秘密及工作期間知悉的其他機(jī)密信息，不得向任何第三方泄露。四、工傷賠償款項(xiàng)及支付方式（一）賠償款項(xiàng)明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)：經(jīng)雙方核算，甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方工傷情況及相關(guān)規(guī)定，確定乙方停工留薪期為_(kāi)_個(gè)月，停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為每月人民幣_(tái)_____元。因此，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。3.護(hù)理費(fèi)：參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)及乙方實(shí)際護(hù)理需求，確定甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)___級(jí)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方本人__個(gè)月工資。乙方月工資為人民幣_(tái)_____元，故一次性傷殘補(bǔ)助金金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。6.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的__個(gè)工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項(xiàng)中的人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________2.剩余工傷賠償款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整），甲方應(yīng)在乙方辦理完離職手續(xù)且提交相關(guān)證明材料后的__個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定銀行賬戶(hù)。五、離職手續(xù)辦理（一）乙方應(yīng)在收到甲方支付的第一筆工傷賠償款項(xiàng)后的__個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提交離職申請(qǐng)。（二）甲方應(yīng)在收到乙方離職申請(qǐng)后的__個(gè)工作日內(nèi)，為乙方辦理離職手續(xù)，包括但不限于出具解除勞動(dòng)合同證明、辦理工作交接、結(jié)算工資等。（三）乙方應(yīng)在離職前，將工作期間所使用的甲方財(cái)物（包括但不限于辦公用品、文件資料、工具設(shè)備等）全部歸還甲方，并辦理相關(guān)交接手續(xù)。如因乙方原因造成甲方財(cái)物丟失或損壞的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。六、違約責(zé)任（一）若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)__日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金。（二）若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理工傷賠償及離職相關(guān)手續(xù)，或者違反保密義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。（三）任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）；如給對(duì)方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本