基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)點(diǎn)

第三章患者入院和出院的護(hù)理

第一節(jié)入院護(hù)理

入院護(hù)理是指患者經(jīng)門診或急診醫(yī)生檢查后，因病情需要住院做進(jìn)一

步觀察、檢查和治療時(shí)，經(jīng)診查醫(yī)生建議并簽發(fā)住院證后，由護(hù)理人

員為患者提供的一系列護(hù)理工作。入院護(hù)理的目的：①協(xié)助

患者了解和熟悉環(huán)境，使患者盡快熟悉和適應(yīng)醫(yī)院生活，消除緊張、

焦慮等不良心理情緒；

②滿足患者的各種合理需求，以調(diào)動(dòng)患者配合治療護(hù)理的積極性；

③做好健康教育，滿足患者對(duì)疾病知識(shí)的需求

一.入院程序

（一）辦理入院手續(xù)：憑住院證到住院處辦理，住院處安排床位后，應(yīng)

電話通知病房值班護(hù)士，做好迎接新患者的準(zhǔn)備。

（二）衛(wèi)生處置：根據(jù)患者的病情，妥善安排其理發(fā)、沐浴、更衣、

剪指（趾）甲等必要的衛(wèi)生處置（危重、分娩、體質(zhì)虛弱者除外）。

傳染病或疑傳染病者則應(yīng)在隔離室處置。

（三）護(hù)送患者入病室：能步行者可扶助步行，不能行走者視病情用

輪椅或平車護(hù)送。重癥患者在護(hù)送途中應(yīng)注意保暖，不中斷輸液或給

氧。

二、患者入病區(qū)的初步護(hù)理

一般患者：1.準(zhǔn)備床單位，備齊用物2.迎接新患者，核對(duì)、安置

3.通知醫(yī)生，協(xié)助檢查治療。4.測(cè)量患者的生命體征,體重,

并記錄。

5.填寫有關(guān)表格、住院病案6.介紹與指導(dǎo)

7.執(zhí)行入院醫(yī)囑及給予護(hù)理措施。8.進(jìn)行入院評(píng)估，擬訂

護(hù)理計(jì)劃。

急診患者：通知醫(yī)生；準(zhǔn)備好急救器材及藥品；安置患者；配合搶救;

詢問病史

三、患者床單位的準(zhǔn)備

患者單位是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給患者使用的家具與設(shè)備。是患者住院時(shí)用

以休息、睡眠、飲食、排泄、活動(dòng)與治療的最基本的生活單位。

（一）床單位的設(shè)備

（二）鋪床法：基本要求：舒適、平整、緊扎、安全、實(shí)用

?備用床一目的：保持病室整潔，準(zhǔn)備接收新患者。

移開床旁桌距床約20cm,移椅至床尾正中距床約15cm,整理被

蓋上緣距床頭15cm

鋪大單的順序：先床頭，后床尾；先近側(cè)，后對(duì)側(cè)

注意事項(xiàng)：平、整、緊；中線齊；不虛偏；枕頭四角充實(shí)，開口

背門；操作節(jié)力。按使用順序一次備好用物攜至床旁，以避免多

次往返，可以提高效率和節(jié)力。

?暫空床一目的：保持病室整潔。供新入院患者或暫時(shí)離床患

者使用。

?麻醉床一目的：便于接受和護(hù)理麻醉手術(shù)后的患者。使患者安

全、舒適，預(yù)防并發(fā)癥。避免床上用物被污染，便于更換。

麻醉護(hù)理盤一無(wú)菌巾內(nèi)：開口器、舌鉗、壓舌板、牙墊、通氣導(dǎo)

管、治療碗、氧氣導(dǎo)管、吸痰導(dǎo)管、鑲子、棉簽、紗布數(shù)塊

…無(wú)菌巾外：電筒、血壓計(jì)、聽診器、治療巾、彎盤、膠布、棉

簽、別針、護(hù)理記錄單和筆

鋪在床中部的橡膠單和中單的上緣距床頭45-50cm

?臥床患者更換床單法

目的：保持患者的清潔，使患者感覺舒適；防止壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

清掃原則：自床頭至床尾；自床中線至床外緣

四、分級(jí)護(hù)理

分級(jí)護(hù)理就是根據(jù)對(duì)患者病情的輕、重、緩、急以及自理能力的評(píng)估

結(jié)果，給予不同級(jí)別的護(hù)理。

標(biāo)識(shí)：特級(jí)和一級(jí)護(hù)理-…紅色；二級(jí)護(hù)理…-黃色；三級(jí)護(hù)理--綠色

護(hù)理級(jí)適用對(duì)象護(hù)理內(nèi)容

別

特級(jí)護(hù)患者病情危重，需隨時(shí)觀察，以便專人24h護(hù)理。

理進(jìn)行搶救。嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行

大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷各項(xiàng)診療護(hù)理措施，

以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患填寫特別護(hù)理記錄。

備好急救所需藥品和

用物。

做好基礎(chǔ)護(hù)理。

一級(jí)護(hù)2、患者病情危重，需絕對(duì)臥床每15-30min巡視患者

理休息。各種大手術(shù)后、休克、一次。

昏迷、癱瘓、高熱、大出血、制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行

肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒各項(xiàng)診療護(hù)理措施，

填寫特別護(hù)理記錄。

做好基礎(chǔ)護(hù)理。

二級(jí)護(hù)患者病情較重，生活不能自理。每L2h巡視患者一

理大手術(shù)后病情穩(wěn)定者、年老體弱、次。

慢性病不宜多活動(dòng)者及幼兒按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

給予必要的生活及心

理協(xié)助，滿足患者身

心需要。

三級(jí)護(hù)患者病情較輕，生活能基本自理。每日巡視患者2次

理一般慢性病，疾病恢復(fù)期及選擇手按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

術(shù)前的準(zhǔn)備階段。給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，

督促病人遵守院規(guī)，

滿足患者身心需要。

第二節(jié)出院護(hù)理

指患者出院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行的一系列護(hù)理工作。

一.出院的方式：同意出院；自動(dòng)出院；轉(zhuǎn)院；死亡

二.出院護(hù)理的目的

?對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，協(xié)助其盡快適應(yīng)原工作和生活，并能遵

醫(yī)囑按時(shí)接受治療或定期復(fù)診。

?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)。

?清潔、整理床單位。

三.出院護(hù)理的程序

（一）出院前1.通知患者和家屬2.進(jìn)行健康教育

3.關(guān)注患者情緒變化4.征求患者意見

（二）出院時(shí)1.執(zhí)行出院醫(yī)囑2.填寫患者出院護(hù)理記錄

3.協(xié)助整理、清點(diǎn)用物4.護(hù)送出院

（三）出院后1.正理處理床單位2.備好備用床以迎接新患

者

3.按要求整理病歷，交病案室保存

?將污被服撤下，放污衣袋內(nèi)，送洗衣房清洗；

?床墊、褥、枕芯、棉胎放日光下曝曬6小時(shí)，或用紫外線照射

消毒；

?病床、床旁桌椅用消毒溶液擦拭；臉盆、痰杯用消毒溶液浸泡;

?病室開門窗通風(fēng)；

?傳染性病床單位及病室，均按傳染病終末消毒法處理。

執(zhí)行出院醫(yī)囑

1.停止一切醫(yī)囑，用紅筆在各種執(zhí)行卡片（服藥卡、治療卡、飲食卡、

護(hù)理卡等）或有關(guān)表格單上寫“出院”字樣，注明日期并簽名；

2.撤去“患者一覽表”上的診斷卡及床（尾）頭卡；

3.填寫出院患者登記本；

4.在體溫單40-42C橫線之間，相應(yīng)出院日和時(shí)間欄內(nèi)，用紅鋼筆縱

行填寫出院時(shí)間。

第三節(jié)運(yùn)送患者法

（一）人體力學(xué)的概念

人體力學(xué)（humanmechanics）是運(yùn)用力學(xué)原理研究維持和掌握身體

平衡，以及人體從一種姿勢(shì)變?yōu)榱硪环N姿勢(shì)時(shí)身體如何有效協(xié)調(diào)的一

門科學(xué)。

（二）常用的力學(xué)原理

杠杠是利用直桿或曲桿在外力的作用下能繞桿上一固定點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)的一

種簡(jiǎn)單機(jī)械。

1、力臂,阻力臂，可以省力2、力臂〈阻力臂，可以省距

離

1.杠桿原理

杠杠是利用直桿或曲桿在外力的作用下能繞桿上一固定點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)的一

種簡(jiǎn)單機(jī)械。

平衡杠桿、省力杠桿、速度杠桿

2.摩擦力

相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力。

X靜摩擦力；滑動(dòng)摩擦力；滾動(dòng)摩擦力

3.平衡與穩(wěn)定

重力（重量、重心、重力線、支撐面）

物體的重量與穩(wěn)定度成正比

物體重心的高度與穩(wěn)定成反比

重力線必須通過支撐面才能保持人或物體的穩(wěn)定

支撐面的大小與穩(wěn)定度成正比

（三）運(yùn)用原則

?擴(kuò)大支撐面；降低重心；減少身體重力線的偏移程度；利用杠

桿作用；盡量使用大肌肉或多肌群；用最小量的肌力作功

二.運(yùn)送患者法

不能自行移動(dòng)的患者入院、出院、接受檢查或治療時(shí)，可酌情采取輪

椅、平車等工具運(yùn)送。

㈠輪椅運(yùn)送法

【目的】1.運(yùn)送能坐起但不能行走的患者2.協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)血

液循環(huán)及體力恢復(fù)

【注意】1、注意安全

經(jīng)常檢查輪椅性能，以確保正常使用；

患者上下輪椅時(shí)，椅背應(yīng)與床尾平齊，固定好車閘;

患者盡量靠后坐，運(yùn)送中車速要慢，必要時(shí)系安全帶。

2、觀察病情

3、注意保暖

㈡平車運(yùn)送法

【目的】用于運(yùn)送不能起床的患者入院、做特殊檢查、治療或手術(shù)

【實(shí)施】移椅松被一安置平車一托起患者一搬至平車

根據(jù)患者病情和體重，采取不同的搬運(yùn)方法

【注意】1、搬運(yùn)前安置導(dǎo)管2、搬運(yùn)時(shí)安全節(jié)力

3、上車后保暖舒適4、推車時(shí)平穩(wěn)觀察

1.挪動(dòng)法：對(duì)病情許可，能在床上配合者。

①移開床旁桌、椅，松開蓋被，解釋，幫助病人移向床邊。

②推平車緊靠床邊，上車順序:上身、臀部、下肢。

下車順序:下肢、上半身。

③用蓋被包裹患者，露出頭部，上層邊緣向內(nèi)折，使之整齊。

④整理床單位，鋪暫空床。

2.單人搬運(yùn)法：適用于兒科患者，或體重較輕者。

①將平車推至床尾，使平車頭端和床尾成鈍角。解釋，松開蓋被，協(xié)

助穿衣。

②搬運(yùn)者：一手從腋下伸至肩部外側(cè)，另一手托大腿下。

患者雙臂交叉依附于搬運(yùn)者頸后；搬運(yùn)者托起患者移步轉(zhuǎn)身，輕放于

平車上，蓋好蓋被。

3.兩人搬運(yùn)法：適用于不能自行活動(dòng)或體重較重者。

①同單人搬運(yùn)①。

②將病人移至床邊

③搬運(yùn)者甲：一手托頸肩部，另一手托腰部；乙：一手托臀部,

另一手托胭窩

4.三人搬運(yùn)法：適用范圍同兩人搬運(yùn)法。

①同兩人搬運(yùn)①。

②甲：托住頭、肩胛部；乙：托住背、臀部；丙：

托住胭窩、腿部。

③合力抬起，使患者身體稍向護(hù)士?jī)A斜，同時(shí)移步轉(zhuǎn)向平車，輕放

于平車上，蓋好蓋被。

5.四人搬運(yùn)法：病情危重或頸腰椎骨折等患者需采用此法搬運(yùn)。

①移開床旁桌椅，推平車緊靠床邊。

②在患者腰、臀下鋪中單（布需牢固）。

③甲:站于床頭，托頭及頸肩部；乙:站于床尾，托兩腿；丙和丁:站

于病床及平車兩側(cè)，緊握中單四角。

④四人同時(shí)抬起，輕放于平車上，蓋好蓋被。

第四章舒適與安全

馬斯洛（A.Maslow）的人類基本需要層次理論

工生理需要（最基本）

金安全需要

金愛與歸屬的需要、

今自尊與被尊重的需要

￡自我實(shí)現(xiàn)的需要。

一、舒適與不舒適

（一）舒適（comfort）

1、定義：舒適是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松自在、滿意、無(wú)焦慮、無(wú)疼

痛的健康、安寧狀態(tài)時(shí)的一種自我感覺。

2、特性：主觀性---主觀感覺

差異性——由于生理、心理、社會(huì)、精神、文化、背景的特點(diǎn)

和經(jīng)歷不同，對(duì)舒適有不同的解釋和體驗(yàn)。

3、最高水平的舒適：——是一種健康狀態(tài)，表現(xiàn)為：心理穩(wěn)定、

心情舒暢、精力充沛、感到安全、安全放松，心理和生理需要均能得

滿足。

4、舒適的相關(guān)因素：(1)生理舒適：機(jī)體感覺與知覺；

(2)社會(huì)舒適：個(gè)體、家庭和社會(huì)的相互關(guān)系；

(3)心理、精神舒適：內(nèi)在的自我意識(shí)、包括尊重、

性欲和生命的意義；

(4)環(huán)境舒適：圍繞人體的外界事物。如光線、噪聲、

溫度、顏色及自然環(huán)境。

四個(gè)因素的關(guān)系：互為因果，相互聯(lián)系。任一因素出現(xiàn)障礙，即會(huì)感

到不舒適。

(二)不舒適

1、定義：是指?jìng)€(gè)體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部

滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激，身體出現(xiàn)病理改變，身心負(fù)荷過重的

一種自我感覺。

身體刺激：病理現(xiàn)象一疼痛；

心理刺激：擔(dān)心；

精神刺激：害怕；

社會(huì)刺激：工作負(fù)擔(dān)過重；

環(huán)境刺激：有不愉快的事發(fā)生。

2、不舒適的表現(xiàn)：煩躁不安.緊張.精神不振.不能入睡.消極失

望.身體無(wú)力.疼痛（最為嚴(yán)重的不舒適）。

3、不舒適的原因：--身體、心理、社會(huì)、環(huán)境

1.身體方面的原因：個(gè)人衛(wèi)生不良、姿勢(shì)與體位不當(dāng)、保護(hù)具或

矯形器使用不當(dāng)、疾病影響

2.心理、社會(huì)因素：焦慮或恐懼、生活習(xí)慣的改變、自尊受損、

缺乏支持系統(tǒng)、角色適應(yīng)不良

3.環(huán)境因素：社會(huì)、物理環(huán)境

4、護(hù)理不舒適患者的原則

護(hù)理的目的——消除不舒適的原因協(xié)助患者獲得最佳健康狀態(tài)

護(hù)理的原則：1.預(yù)防為主，促進(jìn)舒適（評(píng)估不舒適的原因，加強(qiáng)

基礎(chǔ)護(hù)理。）

2.加強(qiáng)觀察，去除誘因（細(xì)致觀察患者不舒適的表

現(xiàn)，去除誘因。）

3.采取措施，消除和減輕不適

4.互相信任，給予心理支持（建立良好的，相互信任

的關(guān)系，傾聽患者的訴說(shuō)，給予必要的指導(dǎo)與疏導(dǎo)。）

二、患者臥位與舒適

（一）臥位的基本要求

1.臥床姿勢(shì)應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求

2.體位變換2h變換一次體位

3.身體活動(dòng)

4.受壓部位

5.保護(hù)隱私

（二）臥位的性質(zhì)

①主動(dòng)臥位:病人自己采用最舒適、最隨意的臥位臥于床上,

體位可隨意改變。

②被動(dòng)臥位:病人自身無(wú)能力變換臥位,躺在被安置的臥位。

（見于極度衰弱或意識(shí)喪失者）

③被迫臥位：病人意識(shí)存在，也有變換臥位的能力，因疾病

的原因，被迫采取的臥位。（如支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼

吸極度困難而被迫采取端坐位）

（三）常見臥位

1、仰臥位【平臥位】

（1）去枕仰臥位：

姿勢(shì)：枕頭立于床頭，頭偏向一側(cè)

適用范圍:①昏迷或全身麻醉未清醒的患者（防止嘔吐物流入氣管，

引起窒息或肺部并發(fā)癥）。

②椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者（預(yù)防顱內(nèi)壓減低，而

引起頭痛）。

（2）中凹臥位：

姿勢(shì)：抬高頭胸部10~20°,抬高下肢20~30°

適用范圍：休克患者，抬高頭胸部，保持氣暢有利于通氣，改善

缺氧癥狀，抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量。

（3）屈膝仰臥位

姿勢(shì)：屈膝稍分開

適用范圍：腹部檢查或接受導(dǎo)尿，會(huì)陰沖洗等。

2、側(cè)臥位

姿勢(shì)：兩臂屈肘，一手放于枕旁，一手放于胸前，上腿彎曲，下腿伸

直

適用范圍：①灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查。

②預(yù)防壓瘡，平臥位與側(cè)臥交替，便于護(hù)理局部受壓部分。

③臀部肌內(nèi)注射（上腿伸直，下腿彎曲）

3、半坐臥位

姿勢(shì)：搖床法（抬高床頭30~50。）；靠背架法

適用范圍：①某些面部及頸部手術(shù)后患者。-…

②心肺疾病引起呼吸困難的患者。-…

③腹腔，盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者?！?/p>

④腹部手術(shù)后患者?！?/p>

（5）疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者?！?

4、端坐位

姿勢(shì)：抬高床頭70~80°,抬高膝下支架15~20°

適用范圍：心力衰竭，心包積液，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)的患者。

5、俯臥位

適用范圍：①作腰背部檢查或配合胰、膽管檢查的患者.

②脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的

患者。

③胃腸脹氣所致腹痛。

6、頭低足高位

姿勢(shì)：床尾墊高15~30cm

因此體位使患者不適，故不宜使用時(shí)間過長(zhǎng)，顱內(nèi)壓高者禁用。

適用范圍：①肺部分泌物引流，使痰易于咳出。

②十二指腸引流，有利于膽汗引流。

③妊娠時(shí)胎膜早破，防止正臍帶流出。

④跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽折引時(shí)。利用人體重力作為反引力。

7、頭高足低位

姿勢(shì)：床頭墊高15~30cm

適用范圍：①頸椎骨折的患者，作顱骨牽引的，用作反牽引力。

②減輕顱內(nèi)壓、預(yù)防腦水腫。

③顱腦手術(shù)后的患者。

8、膝胸位

適用范圍：①作肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及療。

②矯正殿先露的胎位及子宮后傾。

③促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。

9、截石位

適用范圍：①會(huì)陰、陰道、子宮頸及肛門檢查、治療或手術(shù)。如陰道

灌洗、膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查等。②產(chǎn)婦分娩。

（四）協(xié)助患者翻身側(cè)臥

1.目的：變換姿勢(shì)，增進(jìn)舒適感。

預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎等。

適應(yīng)治療、護(hù)理的需要，如背部皮膚護(hù)理、便于更換床單或整

理床單位

二、疼痛（pain）

1、概念：是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快

的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。

2、含義：痛覺：屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)

痛反應(yīng)：個(gè)體對(duì)疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理、病理的變化

如生理病理反應(yīng)：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸

心跳加快、惡心、嘔吐、休克；行為反應(yīng)：煩躁不安、皺眉、咬

唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等；情緒反應(yīng)：緊張、

恐懼、焦慮等。這些反應(yīng)表明痛覺的存在。

3、共同特征：（1）疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的整體性受到侵

害；

?（2）疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告，常伴有生理、

行為和情緒反應(yīng)（3）疼痛是一種身心不舒適的感覺;

4、性質(zhì)：感受器在各部位的分布密度不同，對(duì)疼痛刺激的敏感度也

有所不同皮膚表面神經(jīng)末梢密集，對(duì)疼痛最敏感;其次為動(dòng)脈管壁、

肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱、筋膜等；其他大部分深層組織和內(nèi)臟器官只有稀

疏的神經(jīng)末梢分布，對(duì)疼痛的敏感最弱

牽涉痛是由于有病變內(nèi)臟的神經(jīng)纖維與體表某處的神經(jīng)纖維會(huì)合

于同一脊髓段，來(lái)自內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維除經(jīng)脊髓上達(dá)大腦皮質(zhì)，反

應(yīng)內(nèi)臟疼痛外，還會(huì)影響同一脊髓段的體表神經(jīng)纖維，傳導(dǎo)和擴(kuò)散到

相應(yīng)的體表部位而引起疼痛。

這些疼痛多發(fā)生于內(nèi)臟缺血、機(jī)械牽拉、痙攣和炎癥。如心肌梗

死的疼痛發(fā)生在心前區(qū)、可放射至左肩及左上臂

5、原因：溫度刺激、化學(xué)刺激、物理?yè)p傷、病理改變、心理因素

6影響疼痛的主要因素

(1)患者因素：年齡、社會(huì)文化背景、個(gè)人經(jīng)歷、注意力、情緒、

疲乏、個(gè)體差異、社會(huì)支持系統(tǒng)

(2)治療及護(hù)理因素：治療和護(hù)理操作、護(hù)士掌握的疼痛理論知

識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士缺少必要的藥理知識(shí)、護(hù)士評(píng)估疼痛的方法不當(dāng)

7、評(píng)估內(nèi)容：對(duì)疼痛的耐受性

8、評(píng)估的方法

-詢問病史

-觀察與體格檢查：(1)面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況

①靜止不動(dòng)：病人維持在一種最舒適的體位或姿勢(shì)，如四肢或

外傷疼痛的患者

②無(wú)目的亂動(dòng)：有些患者在嚴(yán)重疼痛是常常會(huì)務(wù)目的的亂動(dòng)，以

分散對(duì)疼痛的注意力

③保護(hù)動(dòng)作：患者對(duì)疼痛的一種逃避性反射動(dòng)作

④規(guī)律性動(dòng)作或按摩動(dòng)作：規(guī)律性或按摩動(dòng)作用于減輕疼痛的程

度和感受。

(2)聲音：疼痛伴隨尖叫、呻吟、喘息、哭泣等。特別嬰幼兒更

要注意。

-運(yùn)用疼痛評(píng)估工具

9、疼痛程度的評(píng)估工具

0~1數(shù)字評(píng)分法（NRS）文字描述評(píng)定法（VDS）

視覺模擬評(píng)分法（VRS）面部表情圖

按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：

。級(jí)：無(wú)痛

1級(jí)（輕度疼痛）：有疼痛感、不嚴(yán)重、可忍受、睡眠不受影響

2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，不能忍受、睡眠受干擾、要求用

鎮(zhèn)痛藥

3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛、劇烈不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干

擾，需要用鎮(zhèn)痛藥

Prince-Henry評(píng)分法：主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開

插管不能說(shuō)話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來(lái)表達(dá)疼痛

工口

程度。

可分為5個(gè)等級(jí)，0?4分，其評(píng)分方法為：

0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛。

1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。

2分：安靜時(shí)無(wú)疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。

3分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。

4分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。

10、疼痛病人的護(hù)理診斷

活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛使患者無(wú)法活動(dòng)有關(guān)

清理呼吸道無(wú)效：與疼痛無(wú)法咳嗽、翻身有關(guān)

焦慮：與疼痛無(wú)法解除或遷延不愈有關(guān)

語(yǔ)言溝通障礙：與疼痛使人難于說(shuō)話或不想說(shuō)話有關(guān)

社交隔離：與慢性患者無(wú)法參與所期望的社交活動(dòng)有關(guān)

四、疼痛患者的護(hù)理措施

1、減少或去除引起疼痛的原因：設(shè)法減少或消除引起疼痛的原因,

避免引起疼痛的誘因。

2、緩解或解除疼痛的方法：①藥物止痛：鎮(zhèn)痛藥種類甚多，在診

斷未明確前不能隨意使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，延誤病情。

對(duì)慢性疼痛的患者應(yīng)掌握疼痛發(fā)作的規(guī)律,最好在疼痛發(fā)生前

給藥，這比疼痛發(fā)生后給藥效果好、投藥量小?；颊咚璧淖o(hù)理活動(dòng)

應(yīng)安排在藥物顯效時(shí)限內(nèi)，使其易于接受。當(dāng)疼痛緩解或停止時(shí)應(yīng)及

時(shí)停藥，防止副作用及耐藥性。

為了取得最佳用藥鎮(zhèn)痛效果，近年出現(xiàn)了一些新觀點(diǎn)給藥法。

如：棄傳統(tǒng)的“按需給藥”，改為根據(jù)藥物的半衰期“按時(shí)給藥”，

使血藥濃度長(zhǎng)時(shí)間維持在一定水平，在鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)起到“預(yù)

防為主”的作用。

WHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法

-目的：逐漸升級(jí)，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來(lái)緩解疼痛

-原則：按藥效的強(qiáng)弱依階梯順序使用；使用口服藥；按時(shí)、聯(lián)

合服藥；用藥劑量個(gè)體化

-方法：第一階段：主要針對(duì)輕度疼痛的患者。選用非阿片類藥

物、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗炎類藥，如阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基

酚等；

第二階段：主要適用于中度疼痛的患者，若用非阿片類

藥物止痛無(wú)效，可選用弱阿片類藥物。如氨酚待因、可待因、曲

馬朵、布桂嗪等；

第三階段：主要用于重度和劇烈癌痛的患者。選用強(qiáng)阿

片類藥，如嗎啡、哌替喔、美沙酮、二氫埃托啡等。

輔助用藥：在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即

加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。常用輔助藥有：

非留體抗炎藥，如阿司匹林類；弱安定類，如地西泮等；強(qiáng)安定

類，如氯丙嗪和氟哌咤醇等；抗抑郁藥，如阿米替林。

②患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用：患者自控鎮(zhèn)痛(PCA,patientcontrol

analgesia)泵：患者疼痛時(shí)，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注

射設(shè)定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護(hù)人員的操作,

又減輕了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。

電子泵是裝有電子計(jì)算機(jī)的容量型輸液泵。

-優(yōu)點(diǎn)：(1)最大限度地滿足個(gè)體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者的使

用情況；

(2)安全系數(shù)大，配有多種報(bào)警裝置。

一次性PCA泵是利用機(jī)械彈性原理將儲(chǔ)藥囊內(nèi)的藥液以設(shè)定的

穩(wěn)定速度，恒定地輸入患者的體內(nèi)。

-優(yōu)點(diǎn)為攜帶方便、輕巧，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。

③物理止痛：冷、熱療法；理療；按摩與推拿

④針灸止痛：根據(jù)疼痛的部位，針刺不同的穴位，使人體經(jīng)脈疏

通、氣血調(diào)和以達(dá)到止痛的目的。

°經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）：主要用于慢性疼痛的患者

原理…采用脈沖刺激儀，在疼痛部位或附近放置2?4個(gè)電

極，用微量電流對(duì)皮膚進(jìn)行溫和的刺激，使患者感覺有顫動(dòng)、刺

痛和蜂鳴，以達(dá)到提高痛閾、緩解疼痛的目的。

3、恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用心理護(hù)理的方法：

減輕心理壓力（建立信賴關(guān)系、尊重患者對(duì)疼痛的反應(yīng)）

分散注意力（參加活動(dòng)、音樂療法、有節(jié)律按摩、深呼吸、

指導(dǎo)想象、松弛療法）

4、積極采取促進(jìn)患者舒適的措施：一幫助患者采取正確的姿勢(shì)；

提供舒適整潔的病床單位；良好的采光和通風(fēng)設(shè)備；適宜的室內(nèi)溫濕

度；在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)前，給予清楚、準(zhǔn)確的解釋；將護(hù)理活動(dòng)安

排在鎮(zhèn)痛藥物顯效時(shí)限內(nèi)等

5、健康教育：介紹有關(guān)疼痛的知識(shí)一準(zhǔn)確描述；客觀敘述；用藥

指導(dǎo)；效果評(píng)價(jià)

疼痛患者護(hù)理的評(píng)價(jià)：

疼痛患者在接受護(hù)理措施后，能重新建立一種行為方式，輕松

地參與日常活動(dòng)，與他人正常交往。

疼痛感覺減輕，身體狀態(tài)和功能改善，自我感覺舒適，食欲增

加。

焦慮程度緩解，休息和睡眠的質(zhì)量較好。

一些疼痛的征象減輕或消失。

給予護(hù)理措施后，患者對(duì)疼痛的適應(yīng)能力有所增強(qiáng)。

第四節(jié)患者的安全

一、影響安全的因素

1.感覺功能2.年齡3.目前的健康狀況

4.對(duì)環(huán)境的熟悉程度5.診療手段

二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范

（一）物理性損傷及防范：1.機(jī)械性損傷、2.溫度性損傷

3.壓力性損傷、4.放射性損傷

（二）化學(xué)性損傷及防范

（三）生物性損害及防范

（四）心理性損傷及防范

（五）醫(yī)源性損害及防范

三、保護(hù)患者安全的措施

保護(hù)具：床檔（多功能床檔、半自動(dòng)床檔、木桿床檔）【用于預(yù)

防患者墜床】、約束帶（寬繃帶、肩部約束帶、膝部約束帶、尼

龍搭扣約束帶）【保護(hù)躁動(dòng)患者,限制身體或肢體活動(dòng)，防止患

者自傷或墜床】、支被架

保護(hù)具（protectivedevices）是用來(lái)限制患者身體或機(jī)體某部位

的活動(dòng)，以達(dá)到維護(hù)病人安全與治療效果的目的。

目的：為了防止小兒、高熱、澹妄、昏迷、躁動(dòng)及危重患者因虛

弱、意識(shí)不清或其它原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保

患者安全

應(yīng)用保護(hù)具的注意事項(xiàng)：

嚴(yán)格掌握保護(hù)具應(yīng)用的適應(yīng)證，維護(hù)患者的自尊

保護(hù)具只宜短期使用

使用時(shí)，約束帶下須墊襯墊，固定松緊要適宜，并定時(shí)松解

記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、相應(yīng)的護(hù)理措施及解

除約束的時(shí)間

隨時(shí)評(píng)價(jià)保護(hù)具使用情況

輔助器：拐杖、手杖

第五章患者的清潔衛(wèi)生

第一節(jié)口腔護(hù)理

為什么正常人不易發(fā)生口腔疾患？

機(jī)體的抵抗力強(qiáng)、口腔的自然潔凈作用

患病的原因：抵抗力低、自理缺陷、疾病原因，禁食，禁水

一、評(píng)估

口腔衛(wèi)生狀況、自理能力、對(duì)口腔衛(wèi)生保健知識(shí)的了解程度、義

齒佩戴狀況

口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

清潔用具的使用、方法的指導(dǎo)

用具:牙刷、牙膏、牙線

牙刷的選擇：刷毛柔軟，刷頭小，表面光滑

牙膏的選擇：普通牙膏、氟化物牙膏、藥物牙膏

牙線：使用牙線可清除牙菌斑，預(yù)防牙周病，并協(xié)助清除口腔

內(nèi)的碎屑。每日兩次，餐后立即進(jìn)行更好。

牙縫刷：適用于牙齒之間出現(xiàn)較大間隙的情況，如牙周炎，牙根

暴露，牙與牙之間縫隙比較大以及矯正患者適用

方法：將牙刷的毛面與牙齒呈45°角，將牙刷頂端輕輕放于牙

溝部位，以快速的環(huán)形來(lái)回刷動(dòng)

原則：3.33—3面都要刷到；每次刷牙要足3分鐘；3個(gè)月?lián)Q

一次牙刷

漱口及自我口腔保?。?/p>

漱口：淡鹽水、茶水（含有氟和兒茶酚及堿性物質(zhì)，茶的糅酸

中含有一種活性成分，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明它有抗癌的作用）

自我口腔保健方法：叩齒方法、鼓漱方法、運(yùn)舌方法、牙齦

按摩法

義齒的清潔與護(hù)理：

每餐后，先取下，再清洗,漱口；睡前取出，清洗后放于冷水中浸泡,

不能用熱水或酒精消毒；按摩牙齦

特殊口腔護(hù)理

目的：保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥

預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊?/p>

舒適

觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息

用物準(zhǔn)備：口腔護(hù)理盤、口腔護(hù)理常用溶液

患者準(zhǔn)備：義齒

名濃作用及適用范圍

稱度

生理0.9%Nacl?清潔口腔，預(yù)防感染

鹽水

過氧化氫溶液1%?3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、

壞死組織者

碳酸氫鈉溶液1%~4%屬堿性溶液，適用于真菌感染

洗必泰溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌

塊喃西林溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌

醋酸溶液0.1%適用于綠膿菌感染

硼酸溶液2%?3%酸性防腐溶液，有抑制細(xì)菌的作用

甲硝哇溶液0.08%適用于厭氧菌感染

實(shí)施：患者體位

擦洗順序:左側(cè)外側(cè)面…右側(cè)外側(cè)面…左上內(nèi)側(cè)面一左上咬合

面…左下內(nèi)側(cè)面…左下咬合面…左側(cè)頰部…同法右側(cè)一硬腭部

一舌面和舌下

擦洗要求和注意事項(xiàng)

擦洗前后要清點(diǎn)棉球，一次只能夾一個(gè)

棉球干濕適宜

昏迷或意識(shí)不清的，用開口器開口，禁止漱口

動(dòng)作輕柔，避免碰撞牙齒和黏膜

長(zhǎng)期使用抗生素者，應(yīng)觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染

第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理

一、床上梳頭

目的：使頭發(fā)整齊、清潔，去除頭皮屑，減少感染的機(jī)會(huì)

按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝

維護(hù)患者的自尊，增強(qiáng)患者的自信，建立良好的護(hù)患關(guān)

系

注意事項(xiàng)：尊重患者習(xí)慣和個(gè)人喜好

使用圓鈍齒的梳子

頭發(fā)打結(jié)不宜梳理時(shí)，可用30%的乙醇濕潤(rùn)

每天至少松辮一次

可用指腹按摩頭皮，促進(jìn)血液循環(huán)

二、床上洗頭

目的：去除頭皮屑及污物，清潔頭發(fā)，減少感染機(jī)會(huì)

按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長(zhǎng)代謝

促進(jìn)患者舒適，增進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系

三、滅頭虱、蛆法

藥液：30%含酸百部酊劑或煎劑；35℃

操作要點(diǎn)：注意自我保護(hù)

將頭發(fā)用藥液全部浸透，用手揉搓10分鐘，用帽

子包好24h

24h后，用篦子回去死虱蛆，將所有的物品徹底消

毒或焚燒

第三節(jié)皮膚護(hù)理

一、對(duì)皮膚健康狀況的評(píng)估

1、皮膚的顏色

蒼白：見于休克、貧血的患者

發(fā)綃：青紫色，見于口唇、耳廓、面頰、肢端

發(fā)紅：生理情況：運(yùn)動(dòng)、飲酒；病理情況：見于發(fā)熱性疾病，如

大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等。局部發(fā)紅禁按摩、熱敷

黃疸：見于膽道阻塞等疾??；阻塞性黃疸一避免刺激

色素沉著：

2、皮膚的溫濕度

溫度：皮膚的溫度有賴于真皮層的血循環(huán)量

濕度…高，應(yīng)勤清潔，保持干燥如腋窩、胭窩、下頜、腹股溝區(qū)

以及會(huì)陰部

…低，少清潔、避免刺激、使用潤(rùn)滑劑

3、皮膚的柔軟度和厚度：

水腫，保暖，徹底清潔，特別是眼瞼、口腔、會(huì)陰部，水腫部位

皮膚變薄，易受損傷，選擇柔軟衣物

4、皮膚的彈性

老年人，用中性或酸性浴皂，力度要輕。皺折內(nèi)要仔細(xì)清潔

5、皮膚的完整性、感覺

6、皮膚清潔度

二、皮膚護(hù)理的目的

清潔皮膚、滿足舒適的需求

加強(qiáng)外貌的修飾、整潔，維護(hù)自尊與自我形象

刺激皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)排泄功能，防壓瘡和感染

肌肉放松，活動(dòng)肢體，防止肌肉痙攣和關(guān)節(jié)僵硬

利于護(hù)患溝通，利于全面的評(píng)估患者

助于指導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)科學(xué)的皮膚護(hù)理

三、皮膚護(hù)理的指導(dǎo)

1、清潔次數(shù)、時(shí)間、水溫：

次數(shù)決定于季節(jié)、氣候、個(gè)人的皮膚特點(diǎn)

泡澡時(shí)間應(yīng)＜20分鐘

水溫41-46℃,最適宜的溫度39℃左右。

2、清潔方法的選擇：

淋浴、盆浴、桑拿浴、礦泉浴、保健藥浴、沖浪按摩浴、韓式汗

蒸房等

盆浴禁忌：霉菌性皮膚病、女性月經(jīng)期、妊娠7月以后及有陰道

感染

桑拿浴禁忌：心臟病、高血壓、體弱者、老幼、癲癇、糖尿病、

皮膚病

洗浴遵循原則：提供私密空間；保證安全；注意保暖；增進(jìn)患者

的自理能力；預(yù)期患者的需求，盡可能提前為病人準(zhǔn)備好

3、清潔用品的選擇

浴皂、潤(rùn)膚劑、爽身粉

避免使用藥物性殺菌皂及堿性殺菌皂

沐浴后及時(shí)使用潤(rùn)膚露，重點(diǎn)在經(jīng)常松弛、伸展或皮脂腺少的部

位

四、淋浴、盆浴

1、目的：清潔皮膚，促進(jìn)舒適

刺激皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)排泄

促進(jìn)身體放松，增加活動(dòng)機(jī)會(huì)

2、評(píng)估一自理能力、皮膚清潔度

3、準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備；患者準(zhǔn)備：進(jìn)食lh后進(jìn)行、環(huán)境準(zhǔn)備：室溫、水溫

4、注意事項(xiàng)

浴室不閂門，護(hù)理人員在旁守護(hù)或在可以呼喚到的地方，注意入

浴時(shí)間

在浴盆中浸泡時(shí)間不能超過20min

在沐浴中，如患者感到虛弱無(wú)力、眩暈時(shí)，應(yīng)立即停止

浴后扶患者休息，喝熱飲，注意保暖

五、床上擦浴

1、目的：去除皮膚污垢，保持皮膚清潔

刺激皮膚血液循環(huán)

觀察患者一般情況，活動(dòng)肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)

僵硬

2、評(píng)估：清潔度及皮膚有無(wú)異常

3、操作前準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備：面盆2個(gè)；水桶2個(gè)；浴巾；毛巾2條；浴皂；小剪

刀；梳子；護(hù)膚用品；50%乙醇；清潔衣褲；被服；便盆；屏風(fēng)

環(huán)境準(zhǔn)備：室溫24℃以上

4、擦拭順序

面頸部…雙上肢…雙手…胸腹…后頸部、背臀部…兩下肢…雙足

…會(huì)陰部

面部先擦眼，由內(nèi)眥向外眥

四肢擦洗時(shí)從遠(yuǎn)心端到近心端

擦洗背部時(shí)進(jìn)行背部按摩

擦拭方法（除眼部外）

濕毛巾一涂浴皂的濕毛巾…清洗毛巾后擦凈皂液…浴巾邊擦干

邊按摩

5、更衣要點(diǎn)

脫衣：先近或健側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)或患側(cè)

脫褲：解開腰帶，患者抬高臀部，下拉

穿衣：先遠(yuǎn)側(cè)或患側(cè)

穿褲：將左右褪套上，先拉遠(yuǎn)側(cè)或患側(cè)，最后一起到腰部

6、操作中的注意事項(xiàng)

擦浴的重點(diǎn)部位：全身皮膚皺折處。如耳后、耳部、頸部、腋窩、

腹股溝、甲溝、指縫、趾間、女患者乳房下，臍部

防止患者受涼（浴巾半鋪半蓋），保護(hù)隱私

根據(jù)情況換水、盆及毛巾。清潔會(huì)陰時(shí)一定要換水，擦浴應(yīng)在

15—30min內(nèi)完成

隨時(shí)觀察病情及皮膚有無(wú)異常，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等情況，應(yīng)

停止擦浴

7、背部按摩

目的：促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)

滿足患者對(duì)舒適和清潔的需要

禁用：急性炎癥，皮膚損傷，惡性腫瘤，背部手術(shù)或肋骨骨折

時(shí)間：飯前30mim,飯后lh內(nèi)

按摩后多喝水

實(shí)施要點(diǎn)：按撫法、摩擦法、指捏法、扣擊法、背部按摩、受壓

處局部按摩

全背按摩

俯臥或側(cè)臥

溫水清潔背部，按頸、肩、背、臀部的順序

兩手掌蘸少許50%酒精，用大、小魚際肌按摩

六、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

壓瘡(壓力性潰瘍)：是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障

礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功

能，而引起的組織破損和壞死。

1、壓瘡發(fā)生的原因

(1)壓力因素：垂直壓力

摩擦力

剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移

動(dòng)所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。

一般，壓瘡的發(fā)生是兩種或兩種以上的力共同作用的結(jié)果，與力

的大小和作用時(shí)間有很大關(guān)系

(2)皮膚受潮濕或排泄物的刺激

大量出汗

傷口引流｝一過度潮濕一酸堿度改變一角質(zhì)層的保護(hù)能力下

降一皮膚破潰

大、小便失禁

(3)營(yíng)養(yǎng)狀況

r蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水

腫I

營(yíng)養(yǎng)不良

皮下脂肪減少，肌肉萎縮…-骨隆突處皮膚缺

乏肌肉和脂肪的保護(hù)…-血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)

壓瘡

(4)年齡：老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚

易損性增加。

(5)體溫升高：機(jī)體的新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求

增加，加之受壓，加重缺氧。

(6)矯形器械使用不當(dāng)：夾板內(nèi)襯放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或

有渣屑、矯形器械過緊或肢體有水腫。

2、壓瘡的評(píng)估

高?；颊撸?/p>

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；老年患者；肥胖患者；身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良

患者；水腫患者；疼痛患者；石膏固定者；大小便失禁者；發(fā)熱

患者；使用鎮(zhèn)靜藥患者

危險(xiǎn)因素：Braden評(píng)分法：最常用

通過活動(dòng)、活動(dòng)能力、摩擦力和剪切力、感覺、潮濕、營(yíng)養(yǎng)五

項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分

分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高(W12分屬于高危)

Norton評(píng)分法：最有效，尤其老年人

八項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分W14分，提示易發(fā)生壓瘡

3、壓瘡易患部位

多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及

受壓部位

最好發(fā)的部位：撕尾部

仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體、隆突處、能尾部、足

跟。

側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髏部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝

俯臥位：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼喳、膝部、

腳趾

坐位：枕骨粗隆、肩胛部、舐尾部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟部

4、壓瘡的預(yù)防措施

A、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：(1)定時(shí)翻身，間歇性接觸局部組

織承受的壓力：一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每30分鐘翻身

一次；建立翻身卡

(2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

(4)正確使用石膏、繃帶及夾板固定

B、避免摩擦力和剪切力的作用：采取正確的臥位，避免拖、拉、

拽等動(dòng)作

C、保護(hù)患者皮膚：保持患者皮膚和床單位的清潔和干燥

溫水清洗，避免用肥皂或含酒精的清潔用品

可適當(dāng)使用潤(rùn)膚品保濕

易出汗部位可使用爽身粉

床單位應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無(wú)瑣屑

癱瘓肢體禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑，凡士林軟膏嚴(yán)禁在破潰的皮膚

上涂抹

D、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

溫水浴

局部按摩

臀部烤燈法：25瓦白熾光燈泡的鵝頸燈

照射，燈泡距臀部33cm,每次20-30min,每日3次

E、增進(jìn)患者全身營(yíng)養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證

正氮平衡

保證維生素C及鋅的攝入量，以促進(jìn)愈合

水腫病人限制水和鹽的攝入，脫水病人及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)

F、健康教育

重在預(yù)防…-“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整

理、勤更換

5、壓瘡的治療與護(hù)理

壓瘡的病理分期

1.1期：瘀血紅潤(rùn)期

特點(diǎn)：紅、腫、熱、痛或麻木；解除壓迫30min不見消退；

完整性未破壞，為可逆性改變

護(hù)理要點(diǎn)：去除危險(xiǎn)因素，避免進(jìn)一步發(fā)展

護(hù)理措施：增加翻身次數(shù)，減壓

促進(jìn)血液循環(huán)（局部按摩手法）

保持床鋪平整、干燥，避免排泄物的刺激

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況

2.II期：炎性浸潤(rùn)期

特點(diǎn)：靜脈瘀血，皮下硬結(jié)；水泡出現(xiàn)；疼痛

護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染

護(hù)理措施：

水泡護(hù)理：小水泡（直徑＜lcm）減少摩擦，防止破裂感染

大水泡（直徑＞lcm）無(wú)菌操作下用注射器抽出

泡內(nèi)液體，涂以消毒液，用無(wú)菌敷料包扎

理療：紫外線照射，可起到消炎和干燥的作用，對(duì)一、二期壓

瘡療效明顯

紅外線照射，有消炎、干燥、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞功

能等作用。

3.III期：淺度潰瘍期

特點(diǎn)：水泡繼續(xù)擴(kuò)大、破潰；真皮層創(chuàng)面滲液；淺層組織壞死、

形成潰瘍；疼痛加重

護(hù)理要點(diǎn)：保持局部清潔、干燥

護(hù)理措施：鵝頸燈照射…距創(chuàng)面25cm,1-2次/天，1045min/次；

無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面；新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜

原理：a、溶菌酶；b、蛋白質(zhì)

4.IV期：壞死潰瘍期

特點(diǎn)：侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨面；膿液多，有臭味；

嚴(yán)重可有膿毒血癥

護(hù)理要點(diǎn)：清潔瘡面，去除壞死組織

保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)

護(hù)理措施：中草藥治療:活血化淤，去腐生肌

較輕者:無(wú)菌等滲生理鹽水或1:5000味喃西林溶液；潰瘍

較深、引流不暢者：3%過氧化氫

局部持續(xù)吹氧法：氧流量5-6L/min,每日2次，每次15

分鐘；分泌物多，可加75%乙醇

感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，1次/周

有竇道形成者，可采用“T”管引流

藥物治療：碘酊…將碘酊涂于創(chuàng)面，加烤燈照射10分鐘（或電

吹風(fēng)吹干），2次/日

多抗甲素一對(duì)創(chuàng)面較大者，先用生理鹽水清創(chuàng)，然后

用紅外線燈照射20min,創(chuàng)面干燥后用多抗甲素液濕敷，再用紅

外線燈照射lOmin,最后用滅菌紫草油紗布覆蓋，滲出液多者，

3—4次/日

滅滴靈….殺滅厭氧菌，增強(qiáng)血液循環(huán)。用此藥沖洗后，

濕敷創(chuàng)面，加紅外線燈照射20min,2次/日

手術(shù)治療：大于2cm直徑的全層皮膚潰瘍

肌皮瓣移植修復(fù)：術(shù)后，用30MW的激光散焦照射15?20min/

日

術(shù)后觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間

小結(jié)：1、是全身因素與局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變

性、壞死的病理過程

2、積極預(yù)防，采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措

施。

3、一旦發(fā)生壓瘡，應(yīng)積極做好病人的護(hù)理工作

第四節(jié)會(huì)陰部的清潔護(hù)理

便器使用法：便器要清潔、無(wú)破損；最扁平的部位朝向病人頭部

具體方法

注意事項(xiàng)：用前到入少量熱水加溫；及時(shí)到掉，冷水沖洗；及時(shí)

觀察評(píng)估

目的：去除會(huì)陰部異味，預(yù)防和減少感染

防止皮膚破損，促進(jìn)傷口愈合

增進(jìn)舒適，指導(dǎo)患者清潔的原則

患者準(zhǔn)備；護(hù)士準(zhǔn)備；環(huán)境準(zhǔn)備;用物準(zhǔn)備：水壺（50—52℃溫

水）、便器、屏風(fēng)

清潔原則：先清潔處后臟處…由尿道口到肛門處

每擦一處換一毛巾或毛巾的不同部位或更換棉球

先擦洗后沖洗：先擦洗大腿上部，再擦洗外陰部

男病人：尿道口--尿道口周圍（陰莖頭部）環(huán)行擦拭--陰莖體縱

向擦拭--陰囊縱向擦拭“肛門

女病人：陰阜--大陰唇--小陰唇…尿道口、陰道口--肛門

若有手術(shù)切口：以切口為中心無(wú)菌擦拭；有大小便失禁者涂軟膏

第五節(jié)晨晚間護(hù)理

一、晨間護(hù)理（morningcare）

目的：使患者清潔、舒適，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥

觀察和了解病情，滿足其身心需要

保持病床和病室整潔

主要內(nèi)容：協(xié)助患者做日常護(hù)理；觀察病情；整理床單位，酌情

開窗通風(fēng)

二、晚間護(hù)理(eveningcare)

目的：保持病室安靜、空氣流通

了解病情變化，預(yù)防壓瘡及其他并發(fā)癥

主要內(nèi)容：協(xié)助患者做日常清潔工作；創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境；巡

視病房，了解患者睡眠情況，觀察病情

第六章休息與活動(dòng)

,休息(rest)：是指通過改變當(dāng)前的活動(dòng)方式，使身心放松，

處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態(tài)。

?休息的意義

一休息可以減輕或消除疲勞，緩解精神緊張和壓力。

一休息可以維持機(jī)體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性。

一休息可以促進(jìn)機(jī)體正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

一休息可以減少能量的消耗。

一休息可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及組織修復(fù)。

?協(xié)助患者休息的措施

一身體的舒適

一心理的放松

一環(huán)境的和諧

一睡眠的保證

?睡眠障礙

—定義：是指睡眠量及質(zhì)的異常，或在睡眠時(shí)發(fā)生某些臨床癥

狀，也包括影響入睡或保持正常睡眠能力的障礙，如睡眠減少

或睡眠過多，以及異常的睡眠相關(guān)行為。

一分為器質(zhì)性睡眠障礙和非器質(zhì)性睡眠障礙

一非器質(zhì)性睡眠障礙

(1)睡眠失調(diào)(失眠、嗜睡和睡眠覺醒節(jié)律障礙)

(2)睡眠失常(睡行癥、睡驚和夢(mèng)魘)

?住院患者的睡眠特點(diǎn)

一睡眠節(jié)律改變

一睡眠質(zhì)量改變

非器質(zhì)性睡眠障礙

?失眠(insomnia)、發(fā)作性睡眠(narcolepsy)、睡眠過度

(hypersonmnias)＞睡眠呼吸暫停(sleepapneas)＞睡眠剝奪

(sleepdeprivation)、夢(mèng)游癥(sleepwalking)、夢(mèng)魘(nightmare、

睡驚(nightterrors)＞遺尿(bedwetting)

肌肉的等長(zhǎng)練習(xí)和等張練習(xí)

?等長(zhǎng)練習(xí)(isometricexercises)

一可增加肌肉張力而不改變肌肉長(zhǎng)度的，因不伴明顯的關(guān)節(jié)運(yùn)

動(dòng)，又稱靜力練習(xí)。

一主要優(yōu)點(diǎn)是不引起明顯的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，故可在肢體被固定的早

期應(yīng)用，以預(yù)防肌肉萎縮；也可在關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、積液、炎癥時(shí)

應(yīng)用；并可利用較大負(fù)荷增強(qiáng)練習(xí)效果等。

—主要缺點(diǎn)是以增加靜態(tài)肌力為主，并有關(guān)節(jié)角度的特異性，

即因在某一關(guān)節(jié)角度下練習(xí)，只對(duì)增強(qiáng)關(guān)節(jié)處于該角度時(shí)的肌

力有效。

一等長(zhǎng)練習(xí)中，肌肉收縮的維持時(shí)間應(yīng)在6秒鐘以上，所增加

的靜力負(fù)荷可視參加鍛煉者的具體情況而定。

?等張練習(xí)(isotonicexercises)

一指對(duì)抗一定的負(fù)荷作關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，同時(shí)也鍛煉肌肉收

縮。因伴有大幅度關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，又稱動(dòng)力練習(xí)。

一優(yōu)點(diǎn)是肌肉運(yùn)動(dòng)符合大多數(shù)日?；顒?dòng)的肌肉運(yùn)動(dòng)方式，同時(shí)

有利于改善肌肉的神經(jīng)控制。

一等張練習(xí)可遵循大負(fù)荷、少重復(fù)次數(shù)、快速引起疲勞的原則

進(jìn)行，也可采用“漸進(jìn)抗阻練習(xí)法”(progressiveresistance

exercise，簡(jiǎn)稱PRE)

一注意肌肉等長(zhǎng)收縮引起的升壓反應(yīng)及增加心血管負(fù)荷的作

用，高血壓、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力練習(xí)，

嚴(yán)重者禁作肌力練習(xí)。

第七章預(yù)防與控制醫(yī)院感染

第一節(jié)醫(yī)院感染

?醫(yī)院感染(nosocomialinfections)

一是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染

—包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生

的感染

一不包括：入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染

醫(yī)院感染的類型

?外源性感染(exogenousinfections)

一又稱可預(yù)防性感染或交叉感染，病原體來(lái)自病人體外

一預(yù)防措施：消毒、滅菌、隔離、屏障護(hù)理等

?內(nèi)源性感染(endogenousinfections)

—又稱難預(yù)防性感染或自身感染，病人體內(nèi)的正常菌通過移位

或活動(dòng)造成的感染。

一預(yù)防措施：

(1)避免擾亂破壞病人的正常防御機(jī)制

(2)合理使用抗生素

(3)治療潛在病灶和帶菌狀態(tài)

(4)采取保護(hù)性隔離和選擇性去污染措施

?判斷醫(yī)院感染的原則

一時(shí)間：有潛伏期的:住院日〉潛伏期無(wú)潛伏期的：＞48

小時(shí)

一部位：不同部位

一病原體：新的病原體

一臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

常見的醫(yī)院感染：肺部感染、傷口感染、尿路感染、病毒性肝

炎、皮膚及其它部位感染

三、醫(yī)院感染發(fā)生的條件

?感染鏈

—感染源:指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場(chǎng)所或宿主

(人或動(dòng)物)，是導(dǎo)致感染的來(lái)源

—傳播途徑:是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式

一易感宿主:是指對(duì)感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人

嚴(yán)重慢性疾病；免疫系統(tǒng)疾??；皮膚粘膜屏障作用損害；長(zhǎng)期大

量使用抗生素；接受介入性檢查、器官移植的病人；休克、昏迷、

術(shù)后病人以及老年人、嬰幼兒、產(chǎn)婦

第二節(jié)清潔、消毒、滅菌

清潔(cleaning)：是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)

物，其目的是去除和減少微生物而非殺滅微生物常用方法：水洗、機(jī)

械去污和去污劑去污。

適用范圍：醫(yī)院地面、墻壁、家具、醫(yī)療護(hù)理用具等物體表面和物品

消毒、滅菌前的處理

特點(diǎn)：預(yù)防醫(yī)院感染最有效而花錢少、無(wú)化學(xué)污染的基本措施

消毒(disinfection)：是指用物理或化學(xué)方法消除或殺滅芽他以外的所

有病原微生物，其目的是使消毒的對(duì)象達(dá)到無(wú)害化

?消毒的作用是相對(duì)而言的，受多因素影響

?疫源地消毒：是指對(duì)存在或曾經(jīng)存在疾病感染源的場(chǎng)所進(jìn)行消

毒，以殺滅或清除感染源排出的病原菌

—隨時(shí)消毒：在病人或帶菌者周圍隨時(shí)進(jìn)行消毒

—終末消毒：在感染疾病病人出院或死亡后對(duì)隔離室的消毒

?預(yù)防性消毒：是指在沒有明確的感染源存在情況下，對(duì)可能受

到病原體污染的場(chǎng)所和物品所做的消毒

滅菌(sterilization)：是指用物理或化學(xué)的方法殺滅全部微生物，包括

致病和非致病微生物以及細(xì)菌芽抱

?滅菌是絕對(duì)概念

?無(wú)菌物品：經(jīng)滅菌處理的物品

類型病原微生物致病可能性

清潔++

消毒+(芽抱)-

滅菌--

熱力消毒滅菌干熱：燃燒、干烤

濕熱：壓力蒸汽、低

溫蒸汽、流通蒸汽

日光曝曬

物理消毒滅菌法光照消毒法紫外線消毒法

臭氧滅菌燈消毒法

電離輻射滅菌法

微波消毒滅菌法

機(jī)械除菌法

化學(xué)消毒滅菌法：浸泡法、噴霧法、擦拭法、熏蒸法

?熱力消毒滅菌法

—概念：利用熱力破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、酶、細(xì)胞壁和

細(xì)胞膜等，從而殺滅微生物的方法

一可分為干熱法和濕熱法

干熱滅菌法濕熱滅菌法

導(dǎo)熱速度慢快

穿透力弱強(qiáng)

消毒時(shí)間長(zhǎng)短

所需溫度高低

破壞性大小

?燃燒法(burningsterilization)

一特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、徹底、破壞性大

一適用：耐高溫物品

?燃燒法注意事項(xiàng)

一注意安全：遠(yuǎn)離易燃易爆物品、不可在火焰未熄滅時(shí)添加乙

醇或人離開、不能在木板或木架上燃燒

一貴重器械及銳利刀剪禁用此法

一不得將引燃物扔入消毒的容器中

?干烤法(dryheatsterilization)

一適用：耐高熱，不耐濕的物品

一消毒：箱溫120?140℃,時(shí)間10?20min

一滅菌：箱溫180℃,時(shí)間20?30min

?干烤法注意事項(xiàng)

一物品洗凈不留污垢，防焦化

一物品包裝：不宜過大，高度不要超過2/3

—物品放置:滅菌物品勿與烤箱的底部與四壁直接接觸物品之

間留有空隙，粉劑油脂不宜太厚

一滅菌時(shí)不宜中途打開烤箱放入新的物品

一滅菌時(shí)間從標(biāo)準(zhǔn)溫度時(shí)算起

?煮沸消毒法

一特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用

一適用：耐濕、耐高熱物品

一要求：100℃,5?15分鐘

?煮沸消毒法注意事項(xiàng)

一消毒前：物品洗凈，全部浸沒水中

一消毒中:根據(jù)物品性質(zhì)決定放入時(shí)間及消毒時(shí)間;水沸計(jì)時(shí)、

加物重計(jì)；海拔每增高300m,需延長(zhǎng)消毒時(shí)間2min

一消毒后：無(wú)菌取物、取出即用、過時(shí)重煮(4h)

?壓力蒸汽滅菌法

一特點(diǎn)：溫度高、穿透力強(qiáng)，效果可靠

一適用：耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品。

常用高壓滅菌器

壓力(kPa)溫度時(shí)間(min)

滅菌器類型

(℃)

下排氣式102.97?121?15?30

137.30126

預(yù)真空式205.8132℃5?10

?紫外線消毒法

一設(shè)備：低壓汞石英燈管一殺菌波長(zhǎng)：250?270nm

一用途：空氣、物品表面、液體消毒

(1)空氣：每10m2用一盞30w燈，有效距離不超過2m,

消毒時(shí)間為30?60min

(2)物表：30w、25?60cm、20?30min,物品應(yīng)攤開

(3)液體：水內(nèi)照射法/水外照射法，水層厚度應(yīng)小于

2cm,并根據(jù)紫外光源的強(qiáng)度確定水流速度。

?紫外線消毒法注意事項(xiàng)

一保持燈管清潔：定期擦拭以除去灰塵和污垢

一消毒條件：溫度20?40℃,濕度40%?60%