高溫中暑病例報(bào)告卡

高溫中暑病例報(bào)告卡（2023年更新）報(bào)告地區(qū)：__________________報(bào)告單位：__________________1.患者姓名：____________2.身份證件類型：□居民身份證□護(hù)照□軍官證□港X通行證□XX通行證□港X臺(tái)居民居住證□居民健康卡□社會(huì)保障卡□新農(nóng)合醫(yī)療卡□其他法定有效證件__________3.證件號(hào)碼：____________________________4.性別：____________5.出生日期：______年____月____日6.年齡：______歲（嬰兒可以填寫月/天數(shù)：______月/______天）7.現(xiàn)住址屬于：□本縣區(qū)□本市其他縣區(qū)□本省其他地市□其他省□港X臺(tái)□外籍8.現(xiàn)住詳細(xì)址：（省-市-縣區(qū)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-門牌號(hào)）_______________________________9.中暑發(fā)生地址屬于：□本縣區(qū)□本市其他縣區(qū)□本省其他地市□其他省□港X臺(tái)□外籍10.中暑發(fā)生詳細(xì)地址：（省-市-縣區(qū)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-門牌號(hào)）________________________11.聯(lián)系電話：________________________12.職業(yè)：□離退人員；□兒童；□學(xué)生；□農(nóng)民；□家政服務(wù)；□家務(wù)及待業(yè)；□辦公室職員；□科研人員；□醫(yī)務(wù)人員；□教師；□文藝體育工作者；□消防和應(yīng)急救援人員；□警務(wù)人員；□冶煉工人；□窯爐工人；□食品加工工人；□建筑工人；□專業(yè)維修工人；□環(huán)衛(wèi)工人；□其他清潔工人；□物流人員；□生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員；□保安/門衛(wèi)；□其他：___________________；□不詳13.出現(xiàn)中暑癥狀時(shí)間:_____年_____月_____日_____時(shí)14.診斷時(shí)間:_____年_____月_____日_____時(shí)15.中暑診斷：□輕癥中暑；□重癥中暑16.重癥中暑：□熱射?。弧鯚岑d攣；□熱衰竭；□混合型17.基礎(chǔ)病史（可多選）：□心腦血管疾??；□呼吸系統(tǒng)疾病；□肝臟疾??；□腎臟疾?。弧鮾?nèi)分泌系統(tǒng)疾??；□神經(jīng)系統(tǒng)疾??；□精神疾??；□無(wú)；□不詳；□其他：__________________18.中暑發(fā)生場(chǎng)所：住宅□住宅室內(nèi)；□樓道；□大廳；□走廊；□其他住宅周邊；公共居住場(chǎng)所□學(xué)校、工廠等集體單位宿舍；□福利院；□監(jiān)獄；□其他公共居住場(chǎng)所；辦公場(chǎng)所□醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所；□教室；□校園；□其他教育場(chǎng)所；□辦公室；□實(shí)驗(yàn)室；□工業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)所；□建設(shè)場(chǎng)所；□農(nóng)業(yè)生產(chǎn)地點(diǎn)；□食品加工場(chǎng)所；□其他辦公場(chǎng)所；商業(yè)場(chǎng)所□娛樂(lè)文化場(chǎng)所；□商店；□超市；□市場(chǎng)；□步行街等；□其他商業(yè)場(chǎng)所；運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所□體育活動(dòng)場(chǎng)館；□休閑鍛煉場(chǎng)所；其他□其他公共建筑；□交通運(yùn)輸設(shè)備；□公路/街道/道路；□野外；□不詳；□其他：__________________19.中暑時(shí)活動(dòng)：作業(yè)□封閉、半封閉設(shè)備作業(yè)；□地下密閉、半密閉空間作業(yè)；□地上密閉、半密閉空間作業(yè)；□露天作業(yè)；辦公□辦公；□通勤/行駛；□教學(xué)或輔導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)□專業(yè)運(yùn)動(dòng)；□軍事訓(xùn)練；□自主體育鍛煉；□有組織的活動(dòng)；娛樂(lè)□旅行；□休閑娛樂(lè)；日?！跞粘Ｉ钚袨?；□休息/睡眠；□家務(wù)；□看護(hù)；□被照料；其他□不詳；□其他：___________________20.中暑當(dāng)日最高氣溫：□□.□℃21.中暑前高溫連續(xù)暴露時(shí)長(zhǎng)：□□.□小時(shí)（一位小數(shù)）22.是否住院：□否；□是23.是否死亡：□否；□是，死亡日期：_____年_____月_____日_____時(shí)填卡人：_______填卡日期：___