病人退費(fèi)協(xié)議書范本

病人退費(fèi)協(xié)議書范本?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：名稱：__________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、退費(fèi)服務(wù)及標(biāo)的物具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方在乙方處接受了以下醫(yī)療服務(wù)：1.門診服務(wù)[具體就診科室]的門診掛號，掛號時間為[具體日期]，掛號費(fèi)用為人民幣______元。在該科室由[醫(yī)生姓名]醫(yī)生進(jìn)行了[具體診斷項(xiàng)目]的診斷，診斷時間為[具體日期]，相關(guān)檢查費(fèi)用為人民幣______元，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及費(fèi)用]。根據(jù)診斷結(jié)果，醫(yī)生為甲方開具了[具體藥品名稱及規(guī)格]的藥品，藥品費(fèi)用為人民幣______元。2.住院服務(wù)甲方于[住院日期]入住乙方[具體病房名稱]，住院天數(shù)為______天。住院期間產(chǎn)生的床位費(fèi)，每天人民幣______元，共計(jì)人民幣______元。護(hù)理費(fèi)用，根據(jù)護(hù)理級別（[具體護(hù)理級別]），每天人民幣______元，共計(jì)人民幣______元。醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)，如[列舉使用的醫(yī)療設(shè)備名稱及費(fèi)用]，共計(jì)人民幣______元。手術(shù)費(fèi)用（如涉及），手術(shù)名稱為[具體手術(shù)名稱]，費(fèi)用為人民幣______元，包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)耗材費(fèi)等，具體明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：人民幣______元麻醉費(fèi)：人民幣______元手術(shù)耗材費(fèi)：[列舉各項(xiàng)耗材名稱及費(fèi)用]，共計(jì)人民幣______元其他住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，如檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等，共計(jì)人民幣______元，具體明細(xì)為[詳細(xì)列舉各項(xiàng)費(fèi)用及金額]。（二）已支付費(fèi)用情況甲方已就上述醫(yī)療服務(wù)向乙方支付了費(fèi)用，共計(jì)人民幣______元，支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金支付、銀行卡支付、醫(yī)保支付等]，支付時間為[每次支付的具體日期]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。甲方有權(quán)對退費(fèi)過程進(jìn)行監(jiān)督，要求乙方提供必要的退費(fèi)信息和說明。2.義務(wù)甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個人信息及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)使用情況的證明材料，如病歷、檢查報告、繳費(fèi)憑證等。甲方應(yīng)積極配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)，按照乙方要求簽署相關(guān)文件、提供必要的協(xié)助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整、有效的證明材料，以核實(shí)退費(fèi)的合理性和必要性。在甲方提供的證明材料符合要求且退費(fèi)事由合理的情況下，乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定扣除已實(shí)際發(fā)生且合理的費(fèi)用后，將剩余費(fèi)用退還給甲方。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對甲方的退費(fèi)申請進(jìn)行審核，在規(guī)定時間內(nèi)給予明確答復(fù)。乙方應(yīng)在審核通過后，按照本協(xié)議約定的方式和時間將退費(fèi)金額支付給甲方。乙方有義務(wù)對甲方的個人信息及退費(fèi)相關(guān)信息予以保密，不得泄露給任何第三方。三、退費(fèi)金額及支付方式（一）退費(fèi)金額計(jì)算經(jīng)雙方核對確認(rèn)，乙方應(yīng)退還給甲方的費(fèi)用金額為人民幣______元。該金額系在扣除甲方已實(shí)際發(fā)生且合理的費(fèi)用后得出，具體扣除明細(xì)如下：1.已實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用門診檢查費(fèi)：人民幣______元（依據(jù)[具體檢查項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]）門診藥品費(fèi)：人民幣______元（依據(jù)[藥品名稱及零售價格]）住院床位費(fèi)：人民幣______元（依據(jù)[住院天數(shù)及床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]）住院護(hù)理費(fèi)：人民幣______元（依據(jù)[護(hù)理級別及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]）住院醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)：人民幣______元（依據(jù)[設(shè)備使用時長及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]）手術(shù)費(fèi)（如涉及）：人民幣______元（依據(jù)[手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]）其他住院期間的醫(yī)療費(fèi)用：人民幣______元（依據(jù)[各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]）2.乙方因提供醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的必要成本費(fèi)用（如有）[詳細(xì)說明各項(xiàng)成本費(fèi)用及金額，如一次性耗材成本、檢驗(yàn)試劑成本等]，共計(jì)人民幣______元。（二）支付方式乙方將在本協(xié)議簽訂后的[具體退款期限]個工作日內(nèi)，將退費(fèi)金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：______________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假證明材料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方錯誤審核并辦理退費(fèi)手續(xù)的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已退還的費(fèi)用、因退費(fèi)而遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失、乙方為處理該退費(fèi)事宜而支出的合理費(fèi)用（如調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)用等）。乙方有權(quán)要求甲方返還已退還的費(fèi)用，并追究甲方的法律責(zé)任。2.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)，或故意拖延、阻礙乙方進(jìn)行退費(fèi)操作的，每逾期一日，應(yīng)按照未退費(fèi)用金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)暫停退費(fèi)辦理，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付退費(fèi)金額，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。2.若乙方在審核退費(fèi)申請過程中存在故意刁難、不合理拒絕或違反法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的行為，導(dǎo)致甲方無法按時獲得退費(fèi)的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為辦理退費(fèi)而支出的合理費(fèi)用（如交通費(fèi)用、通訊費(fèi)用等）、甲方因退費(fèi)延誤而可能產(chǎn)生的其他經(jīng)濟(jì)損失。甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付退費(fèi)金額，并追究乙方的法律責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：_____________