兒童低鉀血癥的診療

兒童低鉀血癥的診療鉀的代謝與調(diào)節(jié)K離子細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的泵-漏機制泵-鈉鉀泵cell3個鈉2個鉀Na-k-ATP酶Na-k-ATP酶漏-順濃度梯度漏到細(xì)胞外鉀通道鉀的生理學(xué)意義維持新陳代謝：參與糖原與蛋白質(zhì)合成、葡萄糠、氨基酸代謝、三磷酸腺苷生成蛋白質(zhì)維持細(xì)胞外正內(nèi)負(fù)的靜息膜電位：維持神徑肌肉組織的興奮性及心肌正常功能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡，大量K+儲有于細(xì)胞內(nèi)，通過與細(xì)胞H+進行交換，參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)低鉀血癥是兒科常見的電解質(zhì)紊亂性疾病。正常血鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。由于各種原因引起血清鉀濃度＜3.5mmol/L，并出現(xiàn)一系列功能及代謝性障礙的病理生理過程，稱為低鉀血癥。一般血鉀濃度＜3.0mmol/L時出現(xiàn)癥狀。癥狀的輕重與血鉀下降的快慢相關(guān)。臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心肌病變或心力衰竭加重；心律失常：早搏、陣發(fā)性心動過速、室顫；心電圖改變：T波低平、增寬，U波；低血壓；植物（自主）神經(jīng)功能紊亂。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)橫紋肌溶解及功能障礙，以四肢肌肉為突出，可有肌痛；肌無力程度與缺鉀程度相關(guān)：血清鉀<3.0mmol/L時出現(xiàn)肌無力；血清鉀<2.0mmol/L時可出現(xiàn)軟癱；平滑肌無力及麻痹，表現(xiàn)為腹脹、便秘、排尿困難，甚至尿潴留、腸麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)煩躁不安，情緒波動；嚴(yán)重者精神不振，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，定向力障礙，神志不清。臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腎臟的近端小管發(fā)生空泡變性，細(xì)胞腫脹引起管腔堵塞；對水的重吸收能力下降，引起多尿，口渴；腎小球濾過率及血流量均下降；保鉀及排鈉的能力均下降；如有心衰或低血壓則尿少；尿常規(guī)可有少量蛋白，尿比重低。酸堿平衡紊亂代謝性堿中毒、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、反常性酸性尿。鉀的丟失常伴有低cl-，Na+重吸收時只能與HCO3-而不能與cl-一起進入體內(nèi)，發(fā)生堿中毒。消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、便秘、腸麻痹低鉀血癥（因）→代謝性堿中毒→反常性酸性尿代謝性堿中毒（因）→低鉀血癥腎小管上皮cell里非腎小管上皮cell里H+K+Na+H+排出減少K+排出增多Na+非腎小管上皮cell里腎小管上皮cell里H+k+Na+H+排出增多Na+K+排出減少低鉀血癥診療低鉀血癥診療補鉀公式：（期望值－實測值）＊體重Kg＊0.3/1.34=所需10％kcl毫升數(shù)1mmolkcl=75mgkcl=0.75ml10％kcl即1gkcl=10％kcl10ml20mmol=10％kcl15ml成人每日生理需要量約3-4g鉀，即氯化鉀生理需求量為6－7g（60－70ml10％kcl）口服補鉀優(yōu)點：安全且簡單易行，適用于輕度低鉀血癥；缺點：對消化道黏膜有刺激作用。每日補鉀6－8g即可。常用10％氯化鉀，單次口服劑量1－1.5mmol/Kg（最大劑量不超過40mmol/次），根據(jù)病情3－6次/日，也可按照氯化鉀2－3ml/Kg/d配以牛奶、果汁、溫水稀釋后口服補充。靜脈補鉀原則見尿補鉀：尿量＞40ml/h或者兒童6h內(nèi)有尿者靜點濃度<0.3％一般情況下含鉀液體不能靜脈推注全日需鉀量靜點>6－8小時能口服盡量口服注意心電監(jiān)護，監(jiān)測血鉀濃度變化，邊補邊觀察，一般3－5天改善兒童靜脈補鉀適用于中重度低鉀血癥常用劑量0.3-1mmol/kg（單次最大劑量不超過40mmol/次）補鉀濃度不超過0.3％，即100ml液體量最大含3ml10％kcl補鉀速度<0.5-1mmol/kg/h（成人<20mmol/h）

，每天總輸注時間>6－8小時（持續(xù)心電監(jiān)護）靜脈補鉀嚴(yán)重、危及生命的低鉀血癥（低鉀危象），或患兒不易補過多液體時，就需要高濃度補鉀。高濃度補鉀需使用PICC，補鉀濃度一般不超過1％，輸入速度<0.5mmol/kg/h，監(jiān)測心電圖，1－2小時監(jiān)測血鉀濃度。（成人：建議中心靜脈泵入從10ml/h開始，速度控制在14.5ml/h以內(nèi)，使血鉀濃度逐步升高至4mmol/L）有時直接用10％kcl30ml+20ml生理鹽水泵入，這時即使?jié)舛冗_(dá)到6％也是可行的，只要注意輸入速度。目前認(rèn)為補鉀速度比濃度更關(guān)鍵?。?！10%kcl毫升數(shù)4050506570707070454510%kcl目標(biāo)量=（4-2.8）*50kg*0.3/1.34=13.43ml補充氯化鉀量=1mmol*50kg=50mmol=37.5ml10%kcl常用補鉀藥物氯化鉀：含鉀13－14mmol/g，是最常用的補鉀藥物，尤其適用于伴低氯血癥或代謝性堿中毒的患兒，但有刺激性。醋酸鉀：含鉀約10mmol/g，枸櫞酸鉀和醋酸鉀適用于伴高氯血癥者（如腎小管酸中毒），需注意肝功能。檸檬酸鉀和碳酸氫鉀：通常用于低鉀血癥和酸中毒的患兒，如一型或二型腎小管酸中毒。磷酸鉀：含鉀約9mmol/g，常用于近曲小管功能障礙，如Fanconi綜合征或胱氨酸貯積癥，鉀和磷同時缺失的情況；心力衰竭或嚴(yán)重心肌損害、消化性潰瘍患者禁用。常用補鉀藥物門冬氨酸鉀鎂：1g中含鉀3mmol/10ml，含鎂3.5mmol/10ml，門冬氨酸和鎂有助于鉀進入細(xì)胞內(nèi)，對于合并低鎂血癥的患者有利于升高血鉀，該藥物和谷氨酸鉀因含鉀量較低，不作為首選。谷氨酸鉀適用于肝功能衰竭的輕中度低鉀患者。高鉀血癥、急性和慢性腎功能衰竭、Addison氏病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克（收縮壓<90mmHg）禁用。補鉀注意事項無尿不補鉀。對合并腎功能衰竭的患兒進行補鉀時應(yīng)慎重，如必須補充，可先給半量；補鉀需監(jiān)測腎功能和尿量，尿量>500ml/d或30ml/h較安全，否則應(yīng)警惕高血鉀。葡萄糖會引起胰島素釋放，使血清鉀更低，故補鉀時盡可能避免輸注含糖液。低鉀血癥時將氯化鉀加入生理鹽水中靜點，如血鉀正常，則將氯化鉀加入葡萄糖中靜點，可預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥，如停止靜脈補鉀24小時后血鉀仍正常，可改為口服補鉀（注意若血鉀為3.5mmol/L，表示機體仍缺鉀約10％）。補鉀注意事項鉀進入細(xì)胞內(nèi)較緩慢，靜脈補鉀過快可發(fā)生一過性高鉀血癥，靜脈補鉀需15h后細(xì)胞內(nèi)外鉀才能實現(xiàn)平衡。除非發(fā)生嚴(yán)重心律失常，否則補鉀不能操之過急，即使補充較多的鉀，細(xì)胞內(nèi)缺鉀的情況仍需要數(shù)天后才能緩解，通常4－6天，嚴(yán)重者可能10－20天才能補足細(xì)胞內(nèi)鉀。難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥（成人：4ml50％硫酸鎂（8mmol）稀釋于10ml0.9％氯化鈉中靜脈補充（20分鐘以上）。補鉀后可加重原有的低鈣血癥出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)及時補充鈣劑。不宜長期使用氯化鉀腸溶片，以免小腸處于高鉀狀態(tài)引發(fā)小腸狹窄、出血、梗阻等并發(fā)癥。需要時可合用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。成人靜脈補鉀輕度：補充鉀100mmol（相