影診課件 中樞神經(jīng)系統(tǒng)一至四節(jié)學(xué)習(xí)資料

第二章中樞神經(jīng)系統(tǒng)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院劉克檢查技術(shù)

普通X線攝影顯示顱骨和脊柱的骨質(zhì)改變數(shù)字減影血管造影顱內(nèi)占位定位及初步定性計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)

顱內(nèi)大部分疾病診斷磁共振成像技術(shù)(MRI)

較CT提供更多信息第一節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)

學(xué)習(xí)要點(diǎn)

本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：熟悉正常X線表現(xiàn)掌握正常CT表現(xiàn)掌握正常MRI表現(xiàn)一、正常X線表現(xiàn)（平片1）頭顱大小與形狀

顱骨骨質(zhì)、密度與結(jié)構(gòu)

顱內(nèi)板、外板、板障（靜脈）6歲以前常不能區(qū)分內(nèi)外板頂骨孔（導(dǎo)靜脈）一、正常X線表現(xiàn)（平片2）顱縫與囟門

新生兒六個(gè)囟門顱縫矢狀縫人字縫冠狀縫顳鱗縫枕骨乳突縫額縫縫間骨（Worm骨）

后囟和人字縫之間一、正常X線表現(xiàn)（平片3）顱壁壓跡

腦回壓跡

腦膜中動(dòng)脈壓跡蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡：額頂骨矢狀竇的兩旁、距中線2～3cm的范圍內(nèi)，大小變異很大板障靜脈壓跡：10歲以前少見導(dǎo)靜脈壓跡第一節(jié)一、正常X線表現(xiàn)（平片4）顱底前、中、后顱凹蝶鞍形狀橢圓形、扁平形和圓形大小側(cè)位前后徑7～16mm，平均11.7mm，深徑7～14mm，平均9.5mm正位片寬度8～20mm，平均15mm

巖骨與內(nèi)耳道<10mm

寬徑約有1/3不對(duì)稱，但不超過0.5mm第一節(jié)一、正常X線表現(xiàn)（平片5）顱內(nèi)非病理性鈣化松果體鈣化，10歲前少見，成人40%顯影大腦鐮鈣化床突間韌帶鈣化（橋形蝶鞍）側(cè)腦室脈絡(luò)叢鈣化其他：基底節(jié)區(qū)、小腦齒狀核、巖床韌帶…正常頭顱平片（正位）正常頭顱平片（側(cè)位）正常蝶鞍（圖）AB：7-16mm（11.5）CD:7-14mm(9.5)蝶鞍測量第一節(jié)一、正常X線表現(xiàn)

（血管造影1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)有數(shù)個(gè)彎曲總稱虹吸部巖骨段、海綿竇段、前膝段、床突上段和終段(巖骨段C2、破裂孔段C3、海綿竇段C4、床突段C5、眼動(dòng)脈段C6和交通段C7)前膝段先向前發(fā)出眼動(dòng)脈，繼而分出脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通支向后走行，最終分為大腦前、中動(dòng)脈

第一節(jié)一、正常X線表現(xiàn)

（血管造影2）大腦前動(dòng)脈水平段、上行段、膝段、胼周段和終段側(cè)位，眶額動(dòng)脈、額極動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈前后，水平段和上行段之間向?qū)?cè)發(fā)出前交通動(dòng)脈，連接兩側(cè)的大腦前動(dòng)脈第一節(jié)一、正常X線表現(xiàn)

（血管造影3）大腦中動(dòng)脈水平段、回轉(zhuǎn)段、側(cè)裂段、分叉段和終段側(cè)位，側(cè)裂段分出額頂升支（前中央動(dòng)脈、中央動(dòng)脈和頂前動(dòng)脈）前后，分支重疊

正常腦血管造影（線圖）正常腦血管造影（圖）第一節(jié)一、正常X線表現(xiàn)

（血管造影4）椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈，橋腦下緣匯合成基底動(dòng)脈。匯合前發(fā)出小腦后下動(dòng)脈基底動(dòng)脈：在橋腦腹側(cè)上行，發(fā)出小腦前下動(dòng)脈、內(nèi)聽動(dòng)脈、橋腦動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈：分出顳支和枕支正常腦血管造影（圖）脊柱平片脊髓造影椎管造影CT第一節(jié)三、正常CT表現(xiàn)（平掃）顱骨及含氣空腔腦實(shí)質(zhì)皮質(zhì)的CT值32～40HU，髓質(zhì)的CT值28～32HU含腦脊液的間隙：腦室、腦池、腦溝非病理性鈣化：發(fā)現(xiàn)率較X線平片高第一節(jié)

三、正常CT表現(xiàn)（增強(qiáng)）腦實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，灰質(zhì)較白質(zhì)明顯腦血管明顯強(qiáng)化其他：大腦鐮、脈絡(luò)叢、垂體、松果體明顯強(qiáng)化正常表現(xiàn)（CT軸位1）正常表現(xiàn)（CT軸位2）正常表現(xiàn)（CT軸位3）正常表現(xiàn)（CT軸位4）正常表現(xiàn)（CT軸位5）正常表現(xiàn)（CT軸位6）第一節(jié)四、正常MRI表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)T1灰質(zhì)信號(hào)低于白質(zhì)；T2灰質(zhì)信號(hào)高于白質(zhì)蒼白球、紅核、黑質(zhì)及齒狀核等因鐵質(zhì)沉積，T2WI低信號(hào)腦脊液腔隙，T1低，T2高信號(hào)顱神經(jīng)，Ⅱ、Ⅴ

、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ腦血管流空信號(hào)顱骨與軟組織

正常表現(xiàn)（MRI冠狀1）冠狀位T1WI

正常表現(xiàn)（MRI冠狀2）冠狀位T2WI

正常表現(xiàn)（MRI矢狀1）矢狀位T1WI

正常表現(xiàn)（MRI矢狀2）矢狀位T2WI

脊柱和脊髓第一節(jié)MRI新技術(shù)磁共振波譜（magneticresonancespectroscopy，MRS

）擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）灌注加權(quán)成像（perfusionweightedimaging，PWI

）功能性MRI（functionalMRI，fMRI

）頻譜MRS

1HMRS的臨床應(yīng)用老人：Alzheimer病或其他老年癡呆?

兒童:先天發(fā)育異常

腫瘤、感染、水腫癲癇腦白質(zhì)病(多發(fā)硬化,CanavanD,LeighD)

中風(fēng)前列腺癌單體素腦MRS多體素MRS

PROBE-SI1500/14424x2414.4minHMRI腦內(nèi)化學(xué)物質(zhì)

名稱

PPM位置

脂類（LIPID） 0.9-1.3 乳酸 （LAC）1.3 N-乙酰天門冬氨酸（NAA） 2.0 谷氨酰氨（GLX） 肌酸（Cr） 3.0 膽堿（Cho） 3.2 肌醇（MI） 3.6 其他…

頻譜曲線圖各化學(xué)物質(zhì)位置Lipids3DMRSNAACHOCR腦腫瘤頻譜顳葉癲癇顳葉癲癇急性腦梗塞乳酸峰表現(xiàn)第一節(jié)MRS（2）1H波譜NAA：神經(jīng)元標(biāo)記物肌酸（Cr）、膽堿（Cho）：細(xì)胞增殖乳酸（Lac）：無氧酵解31P波譜右額葉急性期腦梗死彌散加權(quán)成像(DWI)原理TissueSampleA

自由彌散水=圖象黑TissueSampleB彌散受限制的水=圖象亮MR可敏感顯示細(xì)胞外水運(yùn)動(dòng)的彌散梯度運(yùn)動(dòng)越多=圖象越黑

神經(jīng)系統(tǒng)成像發(fā)病35分鐘的腦卒中腦梗塞8小時(shí)DWI和ADC圖T1,T2,T2FLAIR和Diffusion新生兒缺血缺氧的應(yīng)用出生2天的嬰兒,缺血17小時(shí)b=1000b=2500b=1000b=2500高B值彌散成像是為了提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法，B值的范圍反映梯度與軟件技術(shù)綜合水平

彌散成像最大B值達(dá)7000腦梗死的DWI和ADC圖第一節(jié)DWI觀察活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的一種成像方法，對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感的成像技術(shù)，目前已擴(kuò)展到彌散張量成像（diffusiontensorimagimg，DTI

）SE序列1800脈沖兩側(cè)施加雙極脈沖表觀彌散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC

）和

DWI圖右側(cè)大腦半球梗塞

（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）男性，53歲，右側(cè)肢體麻木、頭暈1天

病例1兩個(gè)梗死灶均未累及皮質(zhì)脊髓束，病人肌力正常病例1DTI女性，72歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力1天，肌力Ⅱ級(jí)病例2病灶累及右側(cè)皮質(zhì)脊髓束，病人肌力下降病例2DTI男性，65歲，右側(cè)肢體無力1天，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)

病例3右側(cè)皮質(zhì)脊髓束受壓無中斷，治療后6天復(fù)查，壓迫緩解病例3DTI55個(gè)彌散方向各向異性圖

彌散張力成像多個(gè)彌散方向顯示纖維比較152535

45

55白質(zhì)投射纖維聯(lián)合纖維：弓形纖維、上縱束、下縱束、鉤狀束、扣帶等連合纖維：胼胝體、前連合（嗅腦間和顳葉間）、海馬連合（穹窿后柱）內(nèi)囊外囊胼胝體視放射扣帶回白質(zhì)纖維束的顯示白質(zhì)纖維束的顯示內(nèi)囊外囊視放射胼胝體扣帶回三維彩色編碼胼胝體扣帶內(nèi)囊三維彩色編碼arc.fasciculusunc.fasciculus白質(zhì)纖維束成像ImagesCourtesyUWMadison腦梗塞1個(gè)月后并發(fā)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性失語中重度失語時(shí)徹底恢復(fù)后

左側(cè)弓形束

0.31±.04

右側(cè)弓形束

0.69±.04

左側(cè)弓形束

0.74±.03

右側(cè)弓形束

0.72±.04

ImageCourtesyofDr.Atlas,StanfordUniversityGEMedicalSystems腫瘤病人的白質(zhì)成像圖ImagesCourtesyUWMadison手術(shù)后

手術(shù)前六個(gè)彌散方向編碼,B值=1576s/mm2SE-EPI,128x128,70秒掃描弓形纖維束

彌散張力成像第一節(jié)PWI反映組織微循環(huán)和血流灌注，評(píng)價(jià)組織活力快速團(tuán)注順磁性對(duì)比劑，使組織T2時(shí)間縮短，信號(hào)下降，根據(jù)時(shí)間-信號(hào)曲線計(jì)算灌注參數(shù)rCBF=rCBV/MTT灌注成像(Perfusion)快速注射Gd-DTPA，利用超快速掃描序列（如EPI），動(dòng)態(tài)觀察腦血流灌注情況（rCBV，MTT）缺血、腫瘤、炎癥、代謝病等。

腦組織的異常血流灌注腫瘤與水腫中風(fēng)梗塞預(yù)報(bào)各種原因的腦損傷陣發(fā)性癲癇緊縮型偏頭痛吸毒的研究

……

心肌的異常血流灌注心肌梗塞

……

灌注成像臨床應(yīng)用負(fù)性增強(qiáng)圖(NEI)相對(duì)血容量rCBV動(dòng)態(tài)灌注成像動(dòng)態(tài)灌注成像平均通過時(shí)間圖（MTT）動(dòng)態(tài)灌注成像相對(duì)血容量圖（rCBV）動(dòng)態(tài)灌注成像相對(duì)血容量圖（rCBV）5小時(shí)病例CBFCBVLowCBF(blue)NormalCBVLessvessles低灌注：腦缺血2天后隨診低灌注區(qū)恢復(fù)

CBF下降而CBV正常區(qū)為缺血半暗帶第一節(jié)fMRI各種刺激引起CBF、CBV、血氧含量變化血氧水平依賴（BOLD）各種刺激使腦功能區(qū)去氧血紅蛋白減少，引起局部磁場不均，在EPIT2WI和T2*WI上信號(hào)增加腕部運(yùn)動(dòng)腦功能成像目前進(jìn)展

中樞反射區(qū)的研究運(yùn)動(dòng)中樞視覺中樞聽覺中樞語言中樞針刺麻醉發(fā)射區(qū)吸毒的研究

……

臨床應(yīng)用手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)功能恢復(fù)帕金森治療

……

腦功能活動(dòng)區(qū)是何以成像的呢?腦功能成像原理

刺激

局部腦神經(jīng)活動(dòng)局部血流速度與速率增加局部氧合血紅蛋白增加局部脫氧血紅蛋白減少(順磁性+)T2*信號(hào)強(qiáng)度增加上肢運(yùn)動(dòng)中樞反射區(qū)測定fMRI用于手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)fingertappingCentralsulcusPrecentralgyrus–MotorcortexPostcentralgyrus–SensorycortexPostcentralsulcusPreCentralsulcusNormalanatomicallocationofMotor&Sensorycortex神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)癥磁共振是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的絕對(duì)首選檢查方法腫瘤性病變炎癥性病變腦血管疾病先天性病變腦白質(zhì)病&腦變性病顱腦損傷及損傷后遺癥第二節(jié)異常影像學(xué)表現(xiàn)第二節(jié)學(xué)習(xí)要點(diǎn)本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：

熟悉異常X線表現(xiàn)了解異常聲像圖表現(xiàn)掌握異常CT表現(xiàn)掌握異常MRI表現(xiàn)第二節(jié)學(xué)習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：

顱內(nèi)壓增高以及蝶鞍的形態(tài)改變的X線表現(xiàn)CT常見高密度病變及CT病灶強(qiáng)化的機(jī)理常見短T1長T2病灶及短T1短T2病灶

第二節(jié)一、異常Ｘ線表現(xiàn)（平片）頭顱大小與形狀變化

頭顱增大頭顱變小頭顱變形

嬰兒性腦積水兒

童成年先天性腦發(fā)育不良狹顱癥

舟狀頭變形狹顱癥

偏頭變形狹顱癥

尖頭畸形第二節(jié)一、異常Ｘ線表現(xiàn)（平片）顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化

顱骨缺損(破壞、低密度、吸收、缺損)顱骨增生（密度和/或厚度的增加）

彌漫性，畸形性骨炎、腎性佝僂病

局限性，腦膜瘤、骨瘤顱骨連續(xù)性中斷，骨折額、頂骨慢性化膿性骨髓炎顱骨結(jié)核肺癌顱骨轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌顱骨轉(zhuǎn)移例

1例

2血管瘤腎性骨硬化

石骨癥畸形性骨炎

肢端肥大癥骨瘤例

1例

2骨瘤骨纖維異常增殖癥骨纖維異常增殖癥額骨硬化型骨髓炎

顱血腫骨肉瘤骨肉瘤貧

血第二節(jié)一、異常Ｘ線表現(xiàn)（平片）顱內(nèi)壓增高

腫瘤、血腫、膿腫、腦水腫顱縫增寬：兒童（冠狀縫），成人（人字縫）腦回壓跡增多蝶鞍改變吸收、增大和變形；后床突和鞍背骨吸收；晚期氣球狀增大狹顱癥顱壓高第二節(jié)一、異常Ｘ線表現(xiàn)（平片）蝶鞍的變化

蝶鞍增大與吸收垂體瘤等各種原因顱壓高

蝶鞍變形鞍內(nèi)型蝶鞍鞍上型蝶鞍鞍旁型蝶鞍鞍下型蝶鞍

第二節(jié)一、異常Ｘ線表現(xiàn)（平片）病理性鈣化腫瘤性鈣化

炎性鈣化

寄生蟲性鈣化

腦血管疾病鈣化

病理性鈣化第二節(jié)一、異常Ｘ線表現(xiàn)（血管造影）腦血管移位腦血管形態(tài)改變腦血循環(huán)改變

正常腦血液循環(huán)4秒，超過6秒為延長良性腫瘤循環(huán)時(shí)間延長惡性腫瘤循環(huán)時(shí)間縮短腫瘤血管

AVM動(dòng)脈瘤第二節(jié)三、異常ＣＴ表現(xiàn)（1）腦質(zhì)密度改變

高密度：鈣化、出血、腫瘤等密度：亞急性出血、腦腫瘤、腦梗死模糊效應(yīng)期低密度：腦腫瘤、脂肪瘤、膽脂瘤、囊腫、腦梗死、慢性出血、腦水腫或腦積水混雜密度：顱咽管瘤、惡性膠質(zhì)瘤、畸胎瘤等

第二節(jié)三、異常ＣＴ表現(xiàn)（2）結(jié)構(gòu)、形態(tài)改變

大小、部位、邊緣、數(shù)目內(nèi)部有無出血、壞死、囊變及鈣化周圍水腫以及水腫和占位鄰近顱骨的改變第二節(jié)三、異常ＣＴ表現(xiàn)（3）對(duì)比增強(qiáng)改變

機(jī)理病變組織血循環(huán)豐富，病理性血管病變周圍組織充血、過度灌注血腦屏障形成不良或破壞強(qiáng)化程度:強(qiáng)化均一強(qiáng)化形式：環(huán)狀強(qiáng)化、中心性…..

腦膜瘤出血性腦梗死血腫破入

腦室系統(tǒng)胼胝體脂肪瘤病例一病例二第二節(jié)四、異常MRI表現(xiàn)

（4）腦質(zhì)信號(hào)異常

長T1、長T2：大多數(shù)病變短T1信號(hào)：脂肪、血腫、高蛋白囊液、黑色素短T2信號(hào)：急性血腫、纖維增生第二節(jié)四、異常MRI表現(xiàn)（5）形態(tài)結(jié)構(gòu)異常

:大小、部位…..腦血管改變對(duì)比增強(qiáng)改變，對(duì)比劑Gd-DTPA

垂體巨腺瘤出血四疊體池

脂肪瘤轉(zhuǎn)移瘤

異常X線表現(xiàn)

（脊椎）曲度變化

破壞

邊緣增生硬化

良性病變，脊柱結(jié)核邊緣無硬化

惡性病變，轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)增生

形態(tài)變化：側(cè)彎或后突畸形、骨性強(qiáng)直、椎管和椎間孔擴(kuò)大、椎體楔變椎間隙變化：增寬、狹窄

異常X線表現(xiàn)（脊髓造影）對(duì)比劑梗阻

梗阻面形態(tài)

脊髓變化

蛛網(wǎng)膜下腔椎管大小

正常CT表現(xiàn)（脊椎）椎弓根層面各段椎管前后徑不同，平均為16～17mm，下限11.5mm；橫徑20～24mm，下限16mm椎間孔層面

椎間孔、硬膜囊、脊髓神經(jīng)根鞘位于側(cè)隱窩內(nèi)，其前后徑不小于5mm椎間盤層面

椎間盤黃韌帶2～4mm，超過5mm為肥厚椎小關(guān)節(jié)正常脊柱CT（圖）第十三節(jié)異常CT表現(xiàn)（脊椎）椎體及附件：骨破壞、骨折、脫位椎管擴(kuò)大：占位狹窄：骨性、纖維性椎間盤：膨出、脫出、髓核游離脊髓脊椎正常MRI（圖）脊椎正常MRI（圖）脊椎正常MRI（圖）

異常MRI

（脊椎）部位脊椎椎管內(nèi)病變椎間盤病變病變性質(zhì)炎癥腫瘤外傷退變血管性病變一、椎管內(nèi)腫瘤脊髓內(nèi)腫瘤（15%）室管膜瘤星形細(xì)胞瘤脊髓外硬膜下腫瘤（60～75%）神經(jīng)源性腫瘤脊膜瘤硬膜外腫瘤（15%）