醫(yī)院救助協(xié)議書范本

醫(yī)院救助協(xié)議書范本?甲方（救助方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受助方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]家庭住址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體疾病名稱]等原因，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，需要尋求醫(yī)療救助。甲方作為一家具有專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)和救助能力的醫(yī)院，愿意為乙方提供醫(yī)療救助服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救助服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)療診斷與治療甲方將組織專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和診斷，確定乙方的病情及治療方案。根據(jù)乙方的病情，甲方將為乙方提供必要的藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等醫(yī)療服務(wù)，確保乙方得到及時(shí)有效的治療。2.費(fèi)用減免甲方將根據(jù)乙方的家庭經(jīng)濟(jì)狀況及實(shí)際醫(yī)療需求，對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)減免。具體減免項(xiàng)目及金額將在本協(xié)議履行過程中根據(jù)實(shí)際情況確定。對(duì)于乙方需要支付的剩余醫(yī)療費(fèi)用，甲方將協(xié)助乙方辦理相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并根據(jù)乙方的經(jīng)濟(jì)情況，為乙方提供合理的繳費(fèi)安排。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)信息，以便確定救助方案和減免費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。有權(quán)根據(jù)乙方的病情變化和治療需要，調(diào)整治療方案和救助措施。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)療流程接受治療，并配合醫(yī)院完成相關(guān)的檢查、診斷、治療等工作。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療救助服務(wù)，確保乙方得到及時(shí)有效的治療。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)乙方的合法權(quán)益。對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理核算，確保減免費(fèi)用的真實(shí)性和合理性，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單和結(jié)算憑證。積極協(xié)助乙方辦理醫(yī)保、新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)，爭取最大程度地減輕乙方的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和跟蹤，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保乙方的病情得到有效控制和改善。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療救助政策、救助方案和治療流程，要求甲方提供必要的醫(yī)療信息和解釋說明。有權(quán)根據(jù)自身病情和意愿，自主選擇治療方案和醫(yī)生，但應(yīng)當(dāng)尊重甲方醫(yī)生的專業(yè)意見。有權(quán)要求甲方保護(hù)其個(gè)人隱私，不得泄露其個(gè)人信息和病情資料。在接受甲方醫(yī)療救助服務(wù)后，有權(quán)獲得甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用減免和繳費(fèi)安排等優(yōu)惠政策。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供本人及家庭的真實(shí)信息，包括但不限于病情、病史、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、收入來源、財(cái)產(chǎn)狀況等，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定和甲方的要求，及時(shí)足額支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。如因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用逾期支付，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。積極配合甲方的醫(yī)療工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)療流程，按時(shí)接受治療和檢查，如實(shí)告知醫(yī)生自己的身體狀況和用藥情況。在治療過程中，如乙方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他特殊情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知甲方醫(yī)生，并配合甲方調(diào)整治療方案。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自轉(zhuǎn)院治療或終止治療，否則視為乙方違約，甲方有權(quán)停止對(duì)乙方的醫(yī)療救助服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。三、費(fèi)用結(jié)算與支付1.費(fèi)用核算甲方將根據(jù)乙方的治療情況和實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和地方有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。對(duì)于乙方的醫(yī)療費(fèi)用，甲方將區(qū)分減免部分和乙方個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，并分別進(jìn)行記錄和核算。2.費(fèi)用支付乙方個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求及時(shí)足額支付。支付方式可以為現(xiàn)金、銀行卡支付、微信支付、支付寶支付等，具體支付方式由甲乙雙方協(xié)商確定。對(duì)于甲方為乙方減免的醫(yī)療費(fèi)用，甲方將在本協(xié)議履行完畢后，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核銷和處理。在乙方支付醫(yī)療費(fèi)用過程中，如乙方出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難，無法按時(shí)支付全部費(fèi)用的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)向甲方提出申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。甲方將根據(jù)乙方的實(shí)際情況，為乙方提供適當(dāng)?shù)睦U費(fèi)寬限期或其他繳費(fèi)安排。四、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療救助服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的要求，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供個(gè)人信息、支付醫(yī)療費(fèi)用或配合甲方的醫(yī)療工作，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，甲方有權(quán)停止對(duì)乙方的醫(yī)療救助服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)當(dāng)賠償甲方的損失。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[x]元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)賠償對(duì)方的損失。4.如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免、不可克服的原因?qū)е乱环綗o法履行本協(xié)議的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明材料。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的醫(yī)療救助服務(wù)結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效