非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的診斷2025

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的診斷2025血尿是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)最常見的表現(xiàn)。與鏡下血尿相比，盈缺損和/或腎積水。如果無(wú)法進(jìn)行CT檢查，靜脈尿路造影(IVU)是一種替代方法[96],上皮癌(UTUCs,包括淋巴結(jié)和鄰近器官的情況)方面。通過(guò)該檢查獲得有意義結(jié)果的發(fā)生率較低。UTUCs的發(fā)生率較低(1.8%),但在位于膀胱三角區(qū)的腫瘤中，其發(fā)生率會(huì)增加到7.5%。在隨訪期間，超聲(US)可作為體格檢查的輔助手段，因?yàn)樗鼘?duì)上下尿路的多種異常情況具有中等的敏感性。它能夠?qū)δI臟腫塊進(jìn)行特征性描述、檢測(cè)腎積水，并觀察膀胱內(nèi)的腔內(nèi)腫塊，但不能排除血尿的所有潛在原因。它無(wú)法可靠地排除UTUCs的存在，也不能替代CT經(jīng)開發(fā)出一種用于膀胱癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化MRI報(bào)告方法(膀胱成像報(bào)告和預(yù)測(cè)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(MIBC)方面的合并加權(quán)敏感性為0.78,特異性為0.94,并且在不同經(jīng)驗(yàn)水平的不同中心之間具有較高的可靠性。僅靠和3級(jí)(G3)腫瘤的敏感性較高(84%),但對(duì)低級(jí)別(LG)/1級(jí)(G1)腫瘤的敏感性較低(16%)[105]。檢測(cè)CIS的敏感性為28%-100%[106]。最近一項(xiàng)應(yīng)用巴黎系統(tǒng)的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)對(duì)HG疾病的敏感性為46%[107]。細(xì)胞學(xué)檢查特別適用于HG/G3腫瘤患者，學(xué)檢查結(jié)果可能提示尿路中任何部位存在尿路上皮癌(UC);然而，陰細(xì)胞學(xué)解釋依賴于操作者，并且低細(xì)胞產(chǎn)量注等因素可能會(huì)影響評(píng)估結(jié)果：不過(guò)，在經(jīng)驗(yàn)可超過(guò)90%。結(jié)合人工智能算法和數(shù)字圖像處理(VisioCyt測(cè)試)可將細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)HG腫瘤的敏感性提高至92%。2022年發(fā)布的(第二版)被稱為巴黎系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告系統(tǒng)重新定義了無(wú)法做出充分診斷(無(wú)診斷);尿路上皮癌陰性(陰性);非典型尿路上皮細(xì)胞(非典型);高度懷疑高級(jí)別尿路上皮癌(可疑);高級(jí)別/3級(jí)尿路上皮癌(惡性)。用。巴黎系統(tǒng)的尿細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)已在多項(xiàng)回顧性研究中對(duì)HG呈陰性，對(duì)LG疾病具有較高的特異性(93%),而HG呈陽(yáng)性結(jié)果時(shí)預(yù)測(cè)HG疾病的特異性為92%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%。尿液采集應(yīng)遵循5.9節(jié)中的建議。通常，從樣本中制備一張細(xì)胞離心涂片即可[112]。對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可疑的患者，建議重復(fù)檢查，因?yàn)槠錆撛诘母呒?jí)別病變風(fēng)險(xiǎn)在24%-53%之間[116]。測(cè)方法[117,118];然而，目前尚無(wú)任何一種標(biāo)志物被任何臨床指南認(rèn)可與尿細(xì)胞學(xué)檢查相比，其敏感性通常較高，但特異性較低。結(jié)果[119]。臨床情況(篩查、初次檢測(cè)、隨訪[高危、低/中危])。在膀胱鏡檢查和上尿路檢查結(jié)果為陰性的患者中液檢測(cè)(如UroVysionTM(熒光原位雜交)、核基質(zhì)蛋白(NMP)22、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(FGFR3)或端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶啟動(dòng)子(TERT)基因突變以及微衛(wèi)星分析)結(jié)果呈陽(yáng)性，可能提示這些患者更有可能出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展[125-132]。尿細(xì)胞學(xué)和/或其他尿液標(biāo)志物已在以下臨床場(chǎng)景中進(jìn)行了評(píng)估。 不建議對(duì)膀胱癌進(jìn)行常規(guī)篩查。5.7.2.血尿或其他提示膀胱癌癥狀患者的檢查(初次檢測(cè))和UroVysionTM在檢測(cè)膀胱癌方面表現(xiàn)相似，且均優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查5.7.3.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的隨訪尿細(xì)胞學(xué)檢查和尿液分子標(biāo)志物檢測(cè)在非肌層浸狀將在第8節(jié)中討論?！皵D壓沖洗袋”技術(shù)可顯著減輕疼痛。圖5.1:膀胱示意圖證據(jù)總結(jié)證據(jù)水平尿細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)包括原位癌在內(nèi)的高級(jí)別腫瘤具有較高的敏感性。2b建議推薦強(qiáng)度在血尿患者的初始檢查中，使用腎臟和膀胱超聲和/或計(jì)算機(jī)斷層靜脈一旦檢測(cè)到膀胱腫瘤，在特定情況下(如腫瘤位于三角區(qū)、多發(fā)或高危腫瘤)進(jìn)行CT尿路造影。強(qiáng)如果為膀胱癌的局部分期進(jìn)行磁共振成像(MR通過(guò)近端尿道時(shí)采用“擠壓沖洗袋”技術(shù)以減輕操作過(guò)程中的疼痛。強(qiáng)在膀胱鏡檢查過(guò)程中，描述腫瘤的所有宏觀特征(部位、大小、數(shù)量和外觀)以及黏膜異常情況。使用膀胱示意圖(圖5.1)。強(qiáng)強(qiáng)對(duì)至少25毫升新鮮尿液或經(jīng)過(guò)充分固定的尿液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。晨尿不適合，因?yàn)槌磕蛑谐４嬖诩?xì)胞溶解現(xiàn)象。強(qiáng)理診斷/分期，并完全切除所有可見的病變。這是膀胱癌治療中的關(guān)鍵成功進(jìn)行TURB所需的手術(shù)步驟包括確定評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)所需的因素(腫瘤數(shù)量、大小、結(jié)構(gòu)、位置、是否存在CIS、復(fù)發(fā)腫瘤還是原發(fā)腫瘤)、臨床分期(麻醉下雙合診檢查、確定臨床腫瘤分期)、切除的充分性(肉眼完全切除、觀察切除基底的肌肉組織)、觀察遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)的腫瘤情況以及是否存在并發(fā)癥(評(píng)估是否穿孔)。記錄膀胱鏡下腫瘤的特征以及由此預(yù)測(cè)的臨床腫患者分配TURB后單次灌注化療(低級(jí)別非浸潤(rùn)性),并將肌層浸潤(rùn)性癌患者快速納入確定性治療[146]。為測(cè)量最大腫瘤的大小，可以使用切割環(huán)的末端作為參考，其寬度約為1厘米。腫瘤結(jié)構(gòu)可以是無(wú)蒂的、結(jié)節(jié)狀的、乳頭狀的、乳頭狀/實(shí)性混合的或扁平的。使用標(biāo)準(zhǔn)化方法記錄并發(fā)癥(如膀胱穿孔)的嚴(yán)重程度，可能有助于更好地比較不同的手術(shù)5.10.2.1.切除的手術(shù)策略(分塊切除/分別切除、整塊切除)分塊切除(分別切除腫瘤的外生性部分、其下方的膀胱壁以及切除區(qū)域的邊緣)可提供關(guān)于腫瘤垂直和水平范圍的良好信息[149]。雖然這種技術(shù)通常使用帶有電切功能的環(huán)(單極或雙極)進(jìn)行，但銩釔鋁石榴石(Thulium-YAG)激光可能是一種可行的替代方法。榴石(Holmium-YAG)或磷酸氧鈦鉀綠激光(KTP-GreenLight)進(jìn)行整塊切除是可行的。在96%-100%的病例中，這種方法可獲得高質(zhì)量的切除標(biāo)本，其中包含逼尿肌組織[144,151-158];然而，其相對(duì)于傳統(tǒng)TURB的優(yōu)越性仍存在爭(zhēng)議[159,160]。在一項(xiàng)對(duì)1142例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，這些技術(shù)在逼尿肌采樣率方面并無(wú)差異[161],而在一項(xiàng)單中心均為95%[159]。相反，另一項(xiàng)對(duì)4484例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，整塊切除的逼尿肌采樣率更高，一項(xiàng)多中心RCT發(fā)現(xiàn)，整塊切除的逼尿肌采樣率顯著高于傳統(tǒng)TURB(80.7%對(duì)71.1%)[160]。尊重腫瘤的結(jié)胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[151,156-159]。關(guān)于腫瘤學(xué)結(jié)局，兩項(xiàng)RCT未發(fā)現(xiàn)整塊切除與傳統(tǒng)TURB在復(fù)發(fā)時(shí)間上存在差異[159,160]。這也在兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中得到了證實(shí)。然而，一項(xiàng)比較腫瘤<3厘米患者的整塊切除和傳統(tǒng)TURB的RCT顯示，整塊切除使一年復(fù)發(fā)率從38.1%顯著降低至28.5%。在亞組分析中，腫瘤為1-3厘米、單發(fā)、Ta期疾病或中危所選擇的技術(shù)取決于腫瘤的大小和位置以及外內(nèi)鏡設(shè)備限制了能夠整塊切除的腫瘤大小，并且已經(jīng)表明，當(dāng)腫瘤大于35.10.2.2.切除質(zhì)量評(píng)估標(biāo)本中沒(méi)有逼尿肌組織與殘留疾病、早期復(fù)增加相關(guān)。標(biāo)本中存在逼尿肌組織被認(rèn)為是必要的(Ta期低級(jí)別/G1期腫瘤除外)。手術(shù)清單和質(zhì)量績(jī)效指標(biāo)計(jì)劃已被證明可以提高手術(shù)質(zhì)量(準(zhǔn)確記錄評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和采樣逼尿肌所需的因素)并降低復(fù)發(fā)率。最近的研究表明，在2688例患者中，達(dá)到逼尿肌比，復(fù)發(fā)和進(jìn)展率更低.在模擬器上進(jìn)行虛擬訓(xùn)練是一種新興的方法。其待確定[143]?；仡櫺匝芯勘砻鳎中g(shù)經(jīng)驗(yàn)和/或手術(shù)量與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小復(fù)發(fā)和生存率相關(guān)。盡管逼尿肌(DM)采樣的總體率相對(duì)較低，但一項(xiàng)對(duì)503例患者的協(xié)作研究表明，住院醫(yī)師更多地使用手術(shù)清單與更高的逼尿肌采樣率(62.9%)相關(guān)，而“專家”的逼尿肌采樣率(50.6%)與單極切除相比，雙極切除的引入是為了降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(例如，由于閉孔神經(jīng)刺激導(dǎo)致的膀胱穿孔)并獲得更好的標(biāo)本。目前，結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，由于選擇偏倚、手術(shù)方法的異質(zhì)性或無(wú)法評(píng)估外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，存在顯著的固有局限性。一項(xiàng)對(duì)13項(xiàng)RCT(2379例患者)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)而一項(xiàng)對(duì)RCT的薈萃分析(n=2下降幅度較小，住院時(shí)間較短[174],另一項(xiàng)對(duì)RCT和觀察性研究(n=19927)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，雙極切除標(biāo)本中的熱損傷較小[175]。5.10.2.4.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)時(shí)切除小的乳頭狀膀胱腫瘤瘤并不少見。如果這些腫瘤是乳頭狀的、相對(duì)較小且不是廣泛多灶性的，5.10.2.4.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(T在患有良性前列腺增生的男性患者中，在TURP過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤并不少見。如果這些腫瘤是乳頭狀的、相對(duì)較小且不是廣泛多灶性的，那么切除這些腫瘤并繼續(xù)進(jìn)行前列腺切除似乎是可行的[177,178]。同時(shí)進(jìn)行TURB和TURP似乎不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[179]。雖可行和安全的[180]。者(見5.5節(jié)),且膀胱鏡檢查時(shí)黏膜外觀正常，建議進(jìn)行定位活檢部、膀胱右側(cè)壁、左側(cè)壁、前壁和后壁取活檢[181,182]。如果有設(shè)備可用，光動(dòng)力診斷(PDD)是一種有用的靶向活檢工具(見5.12.1節(jié))。5.11.2.前列腺尿道活檢Palou等人發(fā)現(xiàn)，在128例T1G3期尿路上皮癌男性患者中，前列腺尿道原位癌的發(fā)生率為11.7%[183]。如果腫瘤位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸[183,185,186]?；顧z最好使用切除環(huán)從精阜前區(qū)域(精阜旁5點(diǎn)至7點(diǎn)位置)進(jìn)行。作為標(biāo)準(zhǔn)程序，膀胱鏡檢查和TURB通常使用白光(WL)進(jìn)行。然而，僅使用白光可能會(huì)遺漏一些存在但不可見的病變，5.12.1.光動(dòng)力診斷(熒光膀胱鏡檢查或藍(lán)光膀胱鏡檢查)光動(dòng)力診斷是在膀胱內(nèi)灌注5-氨基乙酰丙酸(ALA)或六氨基乙酰丙酸比傳統(tǒng)程序更敏感[187,188]。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析中，在患者層面(92%對(duì)71%)和活檢層面(93%對(duì)65%)的合并估計(jì)分析中，PDD的敏感性均高于白光內(nèi)鏡檢查[188]。一項(xiàng)前瞻性RCT并未證實(shí)在TURB前已知尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性的患者中，PDD具有更高的檢測(cè)率光動(dòng)力診斷的特異性低于白光內(nèi)鏡檢查(63%對(duì)81%),并且它無(wú)助于排除前列腺受累[188]。炎癥、近期的TURB以及卡介苗灌注后的前三個(gè)月可能會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果[190,191]。一項(xiàng)對(duì)14項(xiàng)RCT(包括2906例患者，其中6項(xiàng)使用5-ALA,9項(xiàng)使用HAL)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和分析表明，在短期和長(zhǎng)期內(nèi)，膀胱癌復(fù)發(fā)的風(fēng)間存在不一致性，并且可能存在表現(xiàn)偏倚和發(fā)表偏倚的可能性[192]。雖然最近一項(xiàng)對(duì)12項(xiàng)RCT(n=2288)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示，PDD可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并改善復(fù)發(fā)時(shí)間(至少在前2年，可能長(zhǎng)達(dá)5年)[193],但最新的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)和對(duì)16項(xiàng)RCT(n=4325)的薈萃分析表明，PDD輔助的TURB不僅可能延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間，還可能增加進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，盡管這僅得到了低確定性證據(jù)的支持[194]。這一發(fā)現(xiàn)已在一項(xiàng)對(duì)12項(xiàng)RCT(涉及2775例患者)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析中得到證實(shí)效益[196]。在窄帶成像(NBI)中，正常尿路可提高癌癥的檢測(cè)率[197-200](證據(jù)水平：3b)。兩項(xiàng)RCT評(píng)估了如果在TURB期間使用NBI是否會(huì)降低復(fù)發(fā)率[200,201]。盡管總體結(jié)果為陰性，但在低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤(pTa低級(jí)別，<30毫米，無(wú)原位癌)中，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析(17項(xiàng)RCT和非RCT)表明，與白光膀胱鏡檢查相比，PDD或NBI均可提高膀胱癌的檢測(cè)率(診斷準(zhǔn)確性)[202],而另一項(xiàng)(包括5217例患者)的研究表明，這兩種增強(qiáng)技術(shù)均可提高論是否進(jìn)行單次灌注)后，1年復(fù)發(fā)的可能性較低，而NBI引導(dǎo)的手術(shù)則不然[204]。IMAGE1STM(前身為SPIES)是一種基于對(duì)不同顏色成分進(jìn)行計(jì)算機(jī)12個(gè)月和18個(gè)月時(shí)觀察到了差異[207,208]。分級(jí)，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證[209]。5.13.二次切除(二次TURB)5.13.1.檢測(cè)殘留疾病和腫瘤升級(jí)次TURB的重要性。由于初次TURB不完全的患者(無(wú)論是由于腫瘤廣泛還是術(shù)中并發(fā)癥)將需要進(jìn)行二次完成切除，因此在初次TURB時(shí)二次TURB的主要目的是：(1)清除任何殘留的癌癥；(2)重新切除先前的切除部位，以確定正確的病理分期；(3)獲取任何缺失的臨床信息要素(例如，癌癥的范圍、前列腺尿道的受累情況)。一項(xiàng)對(duì)8409例Ta或T1期高級(jí)別尿路上皮癌患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，T1期腫瘤中持續(xù)存在腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為51%,分期不足的風(fēng)險(xiǎn)為8%。該分析還顯示，Ta期腫瘤中殘留疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，但這一觀察僅基于有限數(shù)量的病例。大多數(shù)殘留病變?cè)谠[瘤部位被檢測(cè)到[210]。相反，一項(xiàng)更現(xiàn)代的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析(包括81項(xiàng)研究)表明，在T1期疾病患者中，任何殘留疾病和升級(jí)的合并率較低(尤其是在2010年代的隊(duì)列中),分別為31.4%和2.8%。整塊切除和可視化增強(qiáng)的TURB顯著提高了二次TURB時(shí)的殘留腫瘤檢測(cè)率[211]。另一項(xiàng)對(duì)3556例T1期腫瘤患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析表明，即使在浸潤(rùn)性疾病的患病率仍然很高。在1565例存在逼尿肌的T1期腫瘤亞組中，58%的病例存在持續(xù)腫瘤，11%的病例存在分期不足[212]。前瞻性試驗(yàn)表明，術(shù)后尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性[213]和XpertBladder(尿液mRNA檢測(cè))[214]分別與二次切除時(shí)的殘留疾病和未來(lái)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)后的結(jié)局[218]并提供預(yù)后信息[219-222]。在對(duì)2451例接受卡介苗治療的T1G3/高級(jí)別腫瘤患者(其中935例患者進(jìn)行了二次切除)的大型多機(jī)構(gòu)隊(duì)列的回顧性評(píng)估中，二次切除僅在初次切除標(biāo)本中無(wú)逼尿肌的患者中提高了RFS、無(wú)和總生存期(OS)[223]。在對(duì)安大略省7666例診斷為T1期癌癥患者的回顧性分析中，2162例患者接受了二次切除；在調(diào)整了混雜變量的更好[173]。這種明顯的生存改善也可能是選擇偏倚的結(jié)果，因?yàn)樯眢w狀例高級(jí)別Ta期患者接受二次TURB后有生存獲益[224],但仍需要進(jìn)亞組。從一項(xiàng)對(duì)81項(xiàng)研究的現(xiàn)代系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析來(lái)看，接受二次TURB的患者具有更好的RFS(風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為0.78,95%置信區(qū)間(CI)為0.62-0.97)和OS(HR為0.86,95%CI為0.81-0.93)。然而，在PFS和CSS方面沒(méi)有差異[211]?；仡櫺栽u(píng)估顯示，與初次切除后43-90天進(jìn)行二次切除相比，初次切除后14-42天進(jìn)行二次切除可提供更長(zhǎng)的RFS和PFS[225]。基于目前可用的證據(jù)，建議在初次切除后2-6周的特定情況下進(jìn)行二次TURB[225](關(guān)于患者選擇的建議，見5.14節(jié))。二次切除的結(jié)果(殘留腫瘤和分期不足)反映了初次TURB的質(zhì)量和有5.14.病理報(bào)告對(duì)TURB和活檢獲得的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查是膀胱癌決策過(guò)程驟[226]。泌尿科醫(yī)生和病理學(xué)家之間需要密切合作。臨床信息以及高質(zhì)息，標(biāo)本的采集、處理和評(píng)估應(yīng)遵循以下建議(見5.14節(jié))[227]。在TURB清單TURB清單-在手術(shù)室決定沖洗液生理鹽水、甘氨酸、水疾病特征清單膀胱癌病史、膀胱鏡檢查時(shí)的腫瘤特征(如有)、影像學(xué)膀胱鏡檢查/TURB膀胱鏡檢查尿道/前列腺(男性)憩室用于細(xì)胞學(xué)檢查的尿液/膀胱沖洗液TURB切除技術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)/整塊/冷杯/滾球電灼)完全/不完全切除術(shù)中并發(fā)癥(如有)*改編自Mostafid等人和Suarez-Ibarrola等人的研究[143,228]5.15.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、活檢和病理報(bào)告的證據(jù)總結(jié)和建議證據(jù)總結(jié)證據(jù)水平標(biāo)本中無(wú)逼尿肌組織與殘留疾病和腫瘤分期不足的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)(Ta期低級(jí)別/G1期腫瘤除外)。2b光動(dòng)力診斷已被證明可提高膀胱癌的檢測(cè)率，尤其是原位癌。la建議推薦強(qiáng)度對(duì)疑似膀胱癌的患者進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURB),并對(duì)獲取的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，作為診斷程序和初始治療步驟。強(qiáng)在手術(shù)開始前和結(jié)束時(shí)進(jìn)行麻醉下雙合診檢查；在可視控制下插入電切鏡，檢查整個(gè)尿道；檢查膀胱的整個(gè)尿路上皮內(nèi)襯；如有指征