《美國管理式健康險經(jīng)營模式及其啟示分析》3900字

美國管理式健康險經(jīng)營模式及其啟示分析綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u18877美國管理式健康險經(jīng)營模式及其啟示分析綜述 [6]。1.2.4美國管理式健康險經(jīng)營模式的經(jīng)驗借鑒通過對美國奧斯卡和凱撒集團經(jīng)營模式的研究，可以看出管理式健康險的經(jīng)營理念是他們成功的重要因素，關(guān)鍵在于使用健康管理和健康干預(yù)等手段，將“病后治療”變?yōu)椤安∏邦A(yù)防”，增強被保險人身體素質(zhì)，減少疾病發(fā)生的概率，對我國健康險發(fā)展的啟示可歸納為四點：建立健康管理生態(tài)圈，形成合作伙伴網(wǎng)絡(luò)健康管理生態(tài)圈包括健身、養(yǎng)生、健康食品、醫(yī)療等行業(yè)，保險公司與各機構(gòu)建立起廣泛的合作關(guān)系，形成一個龐大的合作網(wǎng)絡(luò)，不僅能讓客戶體驗不同行業(yè)所帶來的不同服務(wù)，而且能提高參保人的身體健康水平，降低賠付率，從而為保險公司帶來額外收益。建立完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是健康管理的重要組成部分，只有與醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，商業(yè)健康保險公司才能真正參與到醫(yī)療過程中，有效控制醫(yī)療費用。建立完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將更多的醫(yī)療機構(gòu)納入保險公司健康管理的體系，擴大覆蓋面，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，全方位為被保險人健康管理等服務(wù)。建立完善的信息化平臺將醫(yī)療數(shù)據(jù)、消費者健康數(shù)據(jù)線上化，強化科技對數(shù)據(jù)的處理能力。作為管理式健康險發(fā)展的基礎(chǔ)，廣泛獲取客戶健康數(shù)據(jù)以及高效處理客戶信息至關(guān)重要，建立信息化平臺，通過科技手段搜集數(shù)據(jù)，并把原始的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)處理成可供識別的健康數(shù)據(jù)，可以第一時間及發(fā)現(xiàn)客戶的健康問題，在最佳治療時間內(nèi)給予客戶健康指導(dǎo)。增加科技投入成本，努力加速科技落地，對保險公司、醫(yī)療機構(gòu)以及被保險人都有好處，通過分析數(shù)據(jù)可以幫助企業(yè)提高經(jīng)營效率，為合理定價、開發(fā)個性化保險產(chǎn)品提供支撐，降低企業(yè)經(jīng)營成本。改進結(jié)算方式，施行預(yù)付費制度或理賠直付制度大部分管理式健康險公司不僅將風(fēng)險前置，完成了從醫(yī)療費用支付方向健康服務(wù)管理方的轉(zhuǎn)變，同時也改進了出險后的結(jié)算方式，將理賠前置，施行預(yù)付費制度或理賠直付制度，使被保險人免于為了報銷健康險而奔波于醫(yī)療機構(gòu)和保險公司之間。理賠直付模式可以簡化理賠手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量，使參保人只需支付自付部分即可，其他費用由保公司直接進行支付而非事后報銷。預(yù)付費制度使得醫(yī)生和保險公司有著一致利益訴求，促使醫(yī)療機構(gòu)積極主動參與被保險人的健康管理過程，承擔(dān)了更大的