DB3305T 167.3-2024慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第3部分 2型糖尿病

3305I II 5.2服務(wù)內(nèi)容 附錄A（資料性）智慧健康(2型糖尿病 附錄B（資料性）智慧健康(2型糖尿病)管理流程 附錄C（資料性）智慧健康(2型糖尿病)管理評(píng)價(jià)要素 II請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。1慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第3部分：2型糖尿病4基本要求4.1社區(qū)至少配備一個(gè)健康管理團(tuán)隊(duì)。4.2社區(qū)糖尿病智慧健康管理應(yīng)配備以下的信息系統(tǒng)、設(shè)備。包括：）；e)醫(yī)院檢驗(yàn)管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）；4.3社區(qū)智慧健康管理是針對(duì)慢性病患者依托智能監(jiān)測(cè)開(kāi)展的社區(qū)健康管理服務(wù)，包括個(gè)體健信息采5.1管理對(duì)象5.2服務(wù)內(nèi)容c)體格檢查信息；f)監(jiān)測(cè)設(shè)備健康信息。健康管理系統(tǒng)對(duì)收集到的個(gè)人信息進(jìn)行分析評(píng)估，給出2型糖尿病5.2.3.1在健康評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性5.2.3.2通過(guò)監(jiān)測(cè)設(shè)備，實(shí)時(shí)對(duì)糖尿病患者血糖、血壓、血脂等數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)突發(fā)異常情況采取5.2.3.3根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，督促其改變不良生活方式和習(xí)慣，及時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。4.4-7.0>1.0>1.3）；5.3管理要求5.3.1.1用數(shù)字化手段采集2型糖尿5.3.2.2對(duì)糖尿病患者（高危人群）數(shù)據(jù)縱向比較和橫向比較，5.3.2.3應(yīng)為健康管理對(duì)象提供健康評(píng)價(jià)結(jié)果查詢(xún)服務(wù)，實(shí)時(shí)掌握健康狀況。a)健康教育；f)藥物治療。5.3.3.2應(yīng)實(shí)現(xiàn)在線干預(yù)，指導(dǎo)健康管理對(duì)象按期完成干預(yù)計(jì)劃。值異常變化，應(yīng)立即提醒患者注意病情并指導(dǎo)配合使用藥物控制，必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)健康管理中心和健康管理門(mén)診應(yīng)每半年開(kāi)展一次評(píng)價(jià)，行業(yè)主管部門(mén)應(yīng)組織開(kāi)展年度6.2評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)采取措施，持續(xù)4(資料性)智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu)智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu)見(jiàn)圖A.1。感知層感知層網(wǎng)絡(luò)層應(yīng)用層監(jiān)測(cè)前端傳輸網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)全醫(yī)護(hù)端目標(biāo)人群(穿戴設(shè)備)(局域網(wǎng))管理端居民端圖A.1智慧健康(2型糖尿病)信息系統(tǒng)架構(gòu)5(資料性)智慧健康(2型糖尿病)管理流程全科醫(yī)生開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)2型糖尿病病人、糖尿病高危人群2型糖尿病患者健康管理糖尿病高危人群醫(yī)院健康管理中心(門(mén)診)健康管理系統(tǒng)匯總體檢淀有無(wú)急仙情R無(wú)全科醫(yī)生緊急處理空度血糖專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)整患者用藥等健康助理3天內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況根據(jù)個(gè)體情況制定干預(yù)計(jì)劃縷傳統(tǒng)血糖檢測(cè)確診糖尿病情聯(lián)用藥物并危險(xiǎn)因素生活方式干預(yù)與健康教育血糖代謝正常，但合并危險(xiǎn)因素生活方式干預(yù)與健康教育分信根據(jù)個(gè)體情況制定干分信提醒健康管理對(duì)象回訪日期黑系統(tǒng)根據(jù)反饋情況定期評(píng)估藥物治療藥物治療心理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)治療體重監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)管理健康教育未確診糖尿病醫(yī)院健康管理中心(門(mén)診)醫(yī)院健康管理中心(門(mén)診)健康管理系統(tǒng)收集預(yù)或加用藥物開(kāi)展下一輪健康管理循環(huán)生活方式干預(yù)與健康教育每年復(fù)查脂聯(lián)素不達(dá)標(biāo)時(shí)行OGTT圖B.1智慧健康(2型糖尿病)管理流程智慧