家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2025年版）

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2025年版）

第一章

總則第一條

為進一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進服務(wù)提質(zhì)增效，推進分級診療，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生健康需求，根據(jù)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的實施方案》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）、《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施方案》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）、《關(guān)于完善本市家庭醫(yī)生制度的實施意見》（X衛(wèi)健基層〔2015〕19號）和《關(guān)于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》（X衛(wèi)基層〔2022〕10號）等文件精神，制定本規(guī)范。第二條

本規(guī)范適用于本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括中心、分中心、服務(wù)站、村衛(wèi)生室）和承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的市級、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)。對于符合條件的設(shè)有全科診療科目的社會辦綜合（中醫(yī)）門診部、全科診所、企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等，應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺，參與簽約服務(wù)。對于符合條件的其他社會辦醫(yī)療機構(gòu)，可納入市級、區(qū)級簽約服務(wù)機構(gòu)范圍。第三條

本規(guī)范包括總則、人員、簽約、服務(wù)、職責(zé)和質(zhì)控。本規(guī)范是本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和市級、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)開展簽約服務(wù)的指XX參考。區(qū)衛(wèi)生健康部門可根據(jù)本規(guī)范內(nèi)容，結(jié)合轄區(qū)實際制定本區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范。第四條

市衛(wèi)生健康部門負責(zé)規(guī)范制定、業(yè)務(wù)指導(dǎo)與質(zhì)控評價。市、區(qū)級公共衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)對家庭醫(yī)生團隊開展公共衛(wèi)生服務(wù)提供技術(shù)支持。區(qū)衛(wèi)生健康部門、各辦醫(yī)主體負責(zé)組織落實、業(yè)務(wù)監(jiān)管與質(zhì)控評價。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是簽約服務(wù)的運行管理主體，發(fā)揮資源整合、平臺支持、質(zhì)量控制等作用。家庭醫(yī)生團隊是簽約服務(wù)實施主體，負責(zé)具體執(zhí)行、團隊建設(shè)與管理，為簽約居民提供連續(xù)綜合、安全有效、便捷經(jīng)濟的衛(wèi)生健康服務(wù)。

第二章

人員第五條

家庭醫(yī)生原則上是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)（含多點執(zhí)業(yè)）1年以上的全科醫(yī)生或其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別），包括具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生及各級醫(yī)療機構(gòu)適宜專科臨床醫(yī)師。家庭醫(yī)生應(yīng)與居民建立長期穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一管理。第六條

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施團隊式管理，團隊長原則上由全科醫(yī)生擔(dān)任。每個團隊至少配備家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師和家庭醫(yī)生助理（可兼職）。每個團隊?wèi)?yīng)包括1名中醫(yī)類別醫(yī)師或提供中醫(yī)藥服務(wù)的臨床醫(yī)師。郊區(qū)應(yīng)將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入家庭醫(yī)生團隊。家庭醫(yī)生團隊可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括但不限于：二三級醫(yī)院醫(yī)師、社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、康復(fù)治療師、臨床藥師、口腔醫(yī)師、心理咨詢師、長護險評估員和護理員，以及健康管理師、學(xué)校保健醫(yī)生、醫(yī)務(wù)社工、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）干部、居（村）委會干部、社會工作者、志愿者等。第七條

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)轄區(qū)常住人口及功能社區(qū)人口的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、行政區(qū)劃、服務(wù)半徑等合理配置家庭醫(yī)生團隊。每個家庭醫(yī)生團隊原則上以居（村）委、功能社區(qū)為單元劃分責(zé)任區(qū)域，負責(zé)相應(yīng)區(qū)域內(nèi)市民的簽約服務(wù)，也可跨責(zé)任區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。鼓勵家庭醫(yī)生團隊以家庭醫(yī)生姓名建立家庭醫(yī)生工作室，打造家庭醫(yī)生團隊服務(wù)品牌。第八條

家庭醫(yī)生團隊實行團隊長負責(zé)制，各團隊成員應(yīng)根據(jù)簽約服務(wù)及業(yè)務(wù)條線要求，明確分工，緊密合作，相互支撐。（一）團隊長職責(zé)負責(zé)團隊管理，分配和落實工作任務(wù)，對團隊成員進行績效評價。（二）團隊成員職責(zé)1.家庭醫(yī)生：為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診療服務(wù)；為符合條件的簽約居民提供預(yù)約轉(zhuǎn)診、建立家庭病床、開展巡診服務(wù)；協(xié)同團隊成員組織落實國家和本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目；統(tǒng)籌團隊成員為簽約居民建立并完善電子健康檔案，開展健康評估，制定針對性健康管理方案，協(xié)調(diào)相關(guān)資源，統(tǒng)籌落實健康管理。2.社區(qū)護士：協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療和健康管理。為簽約居民提供臨床和居家護理，制定護理方案，開展皮膚護理、傷口護理、糖尿病護理、中醫(yī)護理等?？谱o理服務(wù)。跟蹤簽約居民診療與健康情況，完善并動態(tài)維護簽約居民電子健康檔案，協(xié)同團隊其他成員完成簽約服務(wù)相應(yīng)工作。3.中醫(yī)醫(yī)師：負責(zé)為簽約居民提供中醫(yī)藥服務(wù)，開具中藥處方，提供中醫(yī)適宜技術(shù)，指導(dǎo)團隊開展中醫(yī)藥健康管理、健康宣教，推廣中醫(yī)藥健康文化。4.公共衛(wèi)生醫(yī)師：負責(zé)為簽約居民提供國家和本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)。通過監(jiān)測、收集和分析居民健康狀況，開展社區(qū)診斷。協(xié)助開展健康評估、健康行為指導(dǎo)與健康危險因素干預(yù)。5.鄉(xiāng)村醫(yī)生：配合家庭醫(yī)生開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，協(xié)助家庭醫(yī)生開展簽約居民的轉(zhuǎn)診、隨訪、健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計收集。定期更新和維護簽約居民電子健康檔案。6.二、三級醫(yī)院醫(yī)師：承擔(dān)家庭醫(yī)生職責(zé)；為社區(qū)醫(yī)生提供業(yè)務(wù)咨詢和指導(dǎo)，協(xié)助開展預(yù)約轉(zhuǎn)診、接續(xù)治療服務(wù)；指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開展健康評估，參與制定健康管理方案；對社區(qū)醫(yī)生進行培訓(xùn)和帶教，提高社區(qū)診療水平。7.康復(fù)治療師：負責(zé)為簽約居民提供康復(fù)咨詢和康復(fù)治療。8.家庭醫(yī)生助理：協(xié)助家庭醫(yī)生開展簽約、續(xù)約、解約等；配合建立并維護簽約居民電子健康檔案；協(xié)助開展健康體檢、健康評估，負責(zé)簽約居民日常隨訪、主動聯(lián)系、電話回訪、滿意度調(diào)查、預(yù)約登記等；協(xié)助做好相關(guān)健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，配合落實國家和本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。9.臨床藥師：參與制定藥物治療方案，做好藥物治療監(jiān)護；對簽約居民進行合理用藥教育與指導(dǎo)；參與簽約居民家庭藥箱管理等。10.其他成員：協(xié)助家庭醫(yī)生宣傳簽約服務(wù)政策；組織社區(qū)居民參與簽約服務(wù)；收集居民對簽約服務(wù)的意見和建議等。

第三章

簽約第九條

簽約對象為本市常住居民，優(yōu)先覆蓋重點人群，主要包括老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、貧困人員以及高血壓、糖尿病、慢阻肺、結(jié)核病、嚴重精神障礙患者等。對80歲以上老年人實現(xiàn)簽約全覆蓋。在覆蓋本轄區(qū)常住居民簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)以需求為導(dǎo)向，逐步與轄區(qū)內(nèi)學(xué)校、企業(yè)園區(qū)、辦公樓宇等功能社區(qū)人群進行簽約。第十條

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以每個家庭醫(yī)生團隊為單位的簽約人數(shù)原則上不超過2000人，其中重點人群不超過1000人。第十一條

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按照“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約流程（附件1），以協(xié)議的方式開展家庭醫(yī)生簽約，即簽約居民在被充分告知、自愿申請的基礎(chǔ)上，分別選擇1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)和1家市級醫(yī)療機構(gòu)，并與家庭醫(yī)生簽署《XX市“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約協(xié)議書》（以下簡稱“《協(xié)議書》”，附件2）。引導(dǎo)簽約居民優(yōu)先選擇居住地或工作地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約，并根據(jù)居住地、工作地及就醫(yī)需求和就醫(yī)習(xí)慣，選擇相應(yīng)區(qū)級、市級醫(yī)療機構(gòu)。第十二條

推廣家庭簽約，鼓勵家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議，鼓勵共同生活的家庭成員選擇簽約同一名家庭醫(yī)生。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)引導(dǎo)非共同生活的家庭成員，經(jīng)授權(quán)后通過建立家庭健康賬戶、健康共濟等方式，了解家庭其他成員的健康狀況，形成家庭健康促進聯(lián)動效應(yīng)。第十三條

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供多種簽約場景，包括服務(wù)窗口、診間、上門和線上簽約等。原則上，簽約申請應(yīng)由簽約居民本人提出，如簽約居民不具備民事行為能力或行動不便，可由其監(jiān)護人或被委托人提出簽約申請。第十四條

簽約時，家庭醫(yī)生應(yīng)核對簽約居民醫(yī)保信息，向簽約申請人充分告知與解讀《協(xié)議書》相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)申請人完成實名認證，完善簽約基本信息，簽署《協(xié)議書》并上傳至市級分級診療平臺備存。簽約過程應(yīng)做到留痕可溯。第十五條

簽約協(xié)議期一般為1年。對保持簽約關(guān)系連續(xù)、服務(wù)關(guān)系穩(wěn)定的，家庭醫(yī)生和簽約居民可續(xù)約簽訂2-3年有效期的服務(wù)協(xié)議。建立續(xù)約到期提示機制，家庭醫(yī)生結(jié)合門診、隨訪、家庭病床等服務(wù)，做好簽約居民的續(xù)約意愿征詢、社區(qū)基本診療和特色服務(wù)告知、健康評估報告推送、協(xié)議書歸集管理等。協(xié)議期內(nèi)，簽約居民可提出解約或變更，原則上可更換1次家庭醫(yī)生、2次組合內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)。

第四章

服務(wù)第十六條

家庭醫(yī)生團隊按相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范為簽約居民提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，具體包括但不限于門診、住院、慢性病管理、傳染病管理、健康管理、康復(fù)、護理、家庭病床、XX療護、優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)服務(wù)等。第十七條

家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)強化以全科醫(yī)療為核心的基本診療能力，不斷拓展康復(fù)、口腔、兒科等?？茖２》?wù)能力。按照社區(qū)基本病種清單，為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)基本診療服務(wù)。家庭醫(yī)生利用分級診療平臺，為符合轉(zhuǎn)診條件的簽約居民，優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)療機構(gòu)門診號源。轉(zhuǎn)診簽約居民完成就診后，家庭醫(yī)生主動調(diào)閱轉(zhuǎn)診居民診療記錄，做好跟蹤管理，提供社區(qū)隨訪、健康管理、康復(fù)護理等服務(wù)。引導(dǎo)簽約居民合理使用醫(yī)保費用。第十八條

家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)提高健康管理、傳染病識別和應(yīng)急處置能力，按照國家和本市公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、健康管理工作規(guī)范等，落實簽約居民健康體檢、預(yù)防接種、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、婦幼保健、慢性病監(jiān)測與管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病管理、健康教育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實本市醫(yī)療機構(gòu)傳染病防控清單有關(guān)內(nèi)容。家庭醫(yī)生團隊是簽約居民電子健康檔案管理的責(zé)任主體，應(yīng)在簽約1個月內(nèi)完成建檔，并做好檔案的維護、遷移、應(yīng)用和歸檔。電子健康檔案首頁內(nèi)容應(yīng)符合國家和本市有關(guān)要求，實現(xiàn)電子健康檔案中個人健康標(biāo)識、個人基本健康信息、衛(wèi)生健康服務(wù)活動記錄等信息跨機構(gòu)、跨區(qū)域動態(tài)更新。逐步推動電子健康檔案信息安全有序向簽約居民個人開放，在市、區(qū)兩級平臺實現(xiàn)唯一、可溯。第十九條

家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)基于電子健康檔案，對簽約居民開展評估篩查、診療干預(yù)和健康科普等全程健康管理。以居民電子健康檔案數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按年度對簽約居民開展健康評估。鼓勵家庭醫(yī)生分析簽約居民主要健康風(fēng)險因素，實施分層分類健康管理。加強對簽約居民的主動聯(lián)系和動態(tài)服務(wù)，用好家庭醫(yī)生健康知識庫，定期推送相關(guān)健康科普知識信息，連續(xù)跟蹤社區(qū)重點人群和高危人群健康狀況變化。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可探索推行健康積分制、實施運動干預(yù)指導(dǎo)、開展體重管理等服務(wù)。第二十條

家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)整合社區(qū)康復(fù)護理資源，對有康復(fù)護理需求的人員，開展康復(fù)護理服務(wù)。結(jié)合醫(yī)聯(lián)體、緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)，承接在上級醫(yī)療機構(gòu)診療后仍需接受康復(fù)護理服務(wù)的簽約居民。按照本市家庭病床服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范，為符合條件的簽約老年人、殘疾人等，優(yōu)先建立家庭病床，提供出診、藥學(xué)、居家護理和巡診服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊按照有關(guān)要求，將協(xié)議合作的養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，定期前往簽約養(yǎng)老機構(gòu)，提供針對性健康管理。第二十一條

根據(jù)國家和本市長期處方管理有關(guān)規(guī)定，家庭醫(yī)生為符合條件的慢性病患者提供長期處方服務(wù)。對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的簽約居民，如確需延用上級醫(yī)療機構(gòu)長期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生就診時，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級醫(yī)療機構(gòu)用藥醫(yī)囑及疾病治療與控制情況，開具相同藥品（麻醉藥品、精神藥品除外）。經(jīng)家庭醫(yī)生評估，需至上級醫(yī)院復(fù)診的，及時做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。第二十二條

鼓勵家庭醫(yī)生通過市級、區(qū)級、社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)簽約管理平臺，為簽約居民推送健康相關(guān)服務(wù)，提供線上簽約、預(yù)約掛號、在線診療、復(fù)診配藥、慢性病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診和健康咨詢等服務(wù)，提升簽約居民服務(wù)感受。第二十三條

鼓勵各區(qū)在落實簽約服務(wù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)轄區(qū)居民需求及服務(wù)供給，按照“做實健康管理、推行分級診療”的原則，因地制宜開展特色簽約服務(wù)項目，促進簽約服務(wù)滿足多樣化需求。

第五章

職責(zé)第二十四條

承擔(dān)簽約服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療科目至少包含全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科，并合理配置與簽約服務(wù)相適應(yīng)的人員及設(shè)施設(shè)備。第二十五條

市、區(qū)兩級衛(wèi)生健康部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立對家庭醫(yī)生團隊績效傾斜、人才培養(yǎng)、崗位培訓(xùn)、職業(yè)發(fā)展等保障機制，鼓勵全科醫(yī)師積極參加職業(yè)能力培訓(xùn)。第二十六條

市、區(qū)兩級衛(wèi)生健康部門應(yīng)建立簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，支撐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展簽約服務(wù)、質(zhì)控管理等。區(qū)衛(wèi)生健康部門應(yīng)推進區(qū)域健康信息化建設(shè)，促進實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約管理系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)等數(shù)據(jù)互通共享，為家庭醫(yī)生開展健康評估、健康管理等提供技術(shù)支撐。第二十七條

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)整合相關(guān)資源，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)部管理運行，強化服務(wù)質(zhì)控與監(jiān)管機制，建立健全簽約服務(wù)支持體系。設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)窗口，負責(zé)本機構(gòu)簽約服務(wù)管理，并對接聯(lián)系市級、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)簽約事務(wù)。機構(gòu)內(nèi)門診、住院、康復(fù)、護理、公共衛(wèi)生、檢驗、藥劑等相關(guān)業(yè)務(wù)部門應(yīng)協(xié)同開展簽約服務(wù)。委托第三方開展簽約相關(guān)服務(wù)的，應(yīng)簽署服務(wù)協(xié)議，保障簽約居民信息安全，做好隱私保護。第二十八條

市級、區(qū)級簽約醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置簽約居民服務(wù)中心，強化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接，為來院需要作二次分診的簽約居民做好服務(wù)支持；為經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的本機構(gòu)簽約居民提供“優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”服務(wù)。市級、區(qū)級簽約醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大學(xué)科、人力、技術(shù)等投入，在業(yè)務(wù)對接、技術(shù)指導(dǎo)、資源整合等方面，對社區(qū)簽約服務(wù)提供支撐。第二十九條

家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)嚴格遵守社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)制定的各項規(guī)章制度，服從統(tǒng)一管理，公示服務(wù)信息（包括姓名、、服務(wù)時間、崗位職責(zé)等），規(guī)范服務(wù)著裝并配置相關(guān)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備。

第六章

質(zhì)控第三十條

市衛(wèi)生健康部門XX醫(yī)保、財政、