《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課件第五章 第七節(jié) 關(guān)節(jié)炎的康復(fù)

一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（一）概述1.定義類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種慢性全身自身免疫性疾病，其特征是多發(fā)性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)損害，呈慢性病變過程。2.病因病理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未明確，一般認(rèn)為與感染、過敏、內(nèi)分泌失調(diào)、自身免疫反應(yīng)及家族遺傳等因素有關(guān)。其基本病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，急性期滑膜表現(xiàn)為炎細(xì)胞浸潤(rùn)和滲出；慢性期滑膜變肥厚，形成絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)

3.臨床表現(xiàn)與診斷

（1）起病緩慢，可有數(shù)周發(fā)熱、全身肌肉酸軟無力、食欲減退等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型的關(guān)節(jié)癥狀。（2）關(guān)節(jié)疼痛和晨僵：典型病人多為對(duì)稱性四肢小關(guān)節(jié)受累，尤其是掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)，其次為膝、腕、足、踝、肘、肩、髖關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)梭形腫脹、壓痛。晚期肌肉萎縮，出現(xiàn)各種關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響功能。（3）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：可累及任何滑膜關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。常見有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、肺間質(zhì)性變和結(jié)節(jié)樣變、胸膜炎、心包炎及胃腸道、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等的改變。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：有輕度貧血、活動(dòng)期血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高、類風(fēng)濕因子（RF）大多陽性。免疫復(fù)合物和補(bǔ)體、關(guān)節(jié)滑液、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢及關(guān)節(jié)的X線檢查有助于診斷。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（5）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最少需符合下述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如符合4個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：①晨僵最少6周；②3個(gè)關(guān)節(jié)以上的腫痛最少6周，手關(guān)節(jié)腫脹最少6周，關(guān)節(jié)的對(duì)稱性腫脹最少6周；③類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；④血清類風(fēng)濕因子陽性；⑤典型的影像學(xué)檢查結(jié)果。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)4.臨床治療治療原則為控制炎癥，緩解疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)功能和防止畸形。一般首選阿司匹林，若不能耐受或效果不佳，可換用其他非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛、布洛芬等消炎止痛。改善病情的藥物常選用金制劑、青霉胺、雷公藤等。5.手術(shù)治療延緩病情發(fā)展和矯正畸形，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。早期手術(shù)可做關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，后期可做關(guān)節(jié)成形術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)。2025/5/5雙膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（二）主要功能障礙1.疼痛2.限制日常生活活動(dòng)3.肌肉萎縮和肌力減退4.關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙5.生活質(zhì)量下降6.心理障礙由于上述多種原因可產(chǎn)生嚴(yán)重心理障礙一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（三）康復(fù)評(píng)定1.病殘?jiān)u定根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)提供的標(biāo)準(zhǔn)將其分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：功能完好，能無困難地進(jìn)行各種活動(dòng)。Ⅱ級(jí)：雖有單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不適或功能受限，但仍能完成日常生活活動(dòng)。Ⅲ級(jí)：功能受限，部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動(dòng)。Ⅳ級(jí)：大部分或完全功能喪失，需臥床或限于依靠輪椅行動(dòng)，生活自理能力喪失或僅保留極少部分。2.病期評(píng)定早期：X線表現(xiàn)為輕度骨質(zhì)疏松，但無軟骨和骨破壞。中期：X線表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，有或無輕度軟骨破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無關(guān)節(jié)畸形，鄰近肌肉有萎縮，可有關(guān)節(jié)外軟組織病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)和腱鞘炎等。嚴(yán)重期：除骨質(zhì)疏松外，X線有軟骨和骨破壞，關(guān)節(jié)畸形，不全脫位，尺側(cè)偏，過伸，無纖維性或骨性強(qiáng)直，廣泛性肌萎縮，有關(guān)節(jié)外軟組織病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)和腱鞘炎等。晚期：具有嚴(yán)重期各項(xiàng)變化，并有關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)3.疼痛評(píng)定4.關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定主要針對(duì)掌指、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)定，選擇適宜的改善方法。5.ADL能力的評(píng)定6.其他評(píng)定包括心理和社會(huì)因素的評(píng)定、炎癥活動(dòng)性評(píng)定等。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（四）康復(fù)治療措施1.康復(fù)目標(biāo)緩解疼痛消除炎癥和腫脹保持肌力及關(guān)節(jié)功能預(yù)防及糾正畸形改善ADL，提高生活質(zhì)量去除患者的心理障礙。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)2.康復(fù)治療方法（1）休息與制動(dòng)：疾病活動(dòng)期時(shí)，較輕患者限制活動(dòng)量，重癥患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息?？捎弥Ь哌M(jìn)行短時(shí)間間斷地局部功能位固定。（2）運(yùn)動(dòng)療法：急性期做無痛性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和關(guān)節(jié)周圍軟組織按摩。慢性期，關(guān)節(jié)攣縮、僵硬、活動(dòng)受限明顯，活動(dòng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，每個(gè)關(guān)節(jié)要達(dá)到最大范圍，活動(dòng)量以不引起腫脹為度。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（3）理療：①冷療：急性活動(dòng)期采用冷療法，可緩解疼痛，減少滲出。如冰袋外敷、冰按摩、冰水浸浴、冷卻劑噴霧等作用于關(guān)節(jié)局部，每次治療時(shí)間10min左右。②熱療：在慢性穩(wěn)定期，可采用溫?zé)岑煼ㄈ鐪厝煼?、蒸汽浴、泥療、蠟療、紅外線、高頻電療法等，以鎮(zhèn)痛、消除肌痙攣，增加軟組織伸展性及增加毛細(xì)血管通透性。③電療：如TENS、干擾電療法及音頻電療法，具有鎮(zhèn)痛和防止肌肉攣縮作用。（4）作業(yè)治療及ADL活動(dòng)訓(xùn)練：可通過編織、刺繡、彈琴、踏自行車、使用縫紉機(jī)等作業(yè)活動(dòng)（5）其他方法：如矯形器的使用、中醫(yī)治療等。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)二、骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（一）概述1.定義骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生而導(dǎo)致的一種慢性、不對(duì)稱的非炎癥性疾病。2.病因病理可能與年齡、遺傳、體質(zhì)、代謝等因素有關(guān)，主要為關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是由其他疾病引起的骨關(guān)節(jié)機(jī)械性異常而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)衰變，如創(chuàng)傷、軟骨下血供減少、受累關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)與外傷、骨骼畸形致關(guān)節(jié)面應(yīng)力改變等。二、骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)3.臨床表現(xiàn)及診斷（1）疾病呈慢性進(jìn)行，逐漸加重。（2）受累關(guān)節(jié)疼痛、僵直、活動(dòng)障礙。疼痛在活動(dòng)時(shí)加重，休息后可減輕。（3）由于關(guān)節(jié)廢用可引起相應(yīng)肌肉的萎縮。（4）發(fā)生于脊柱者由于骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根引起相應(yīng)癥狀（5）關(guān)節(jié)有壓痛，有時(shí)可觸及增生的骨贅。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查多為陰性。（7）X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面致密硬化，骨贅形成，滑膜和韌帶附著骨骼處的纖維軟骨骨化。軟骨下骨質(zhì)內(nèi)有邊界清楚的密度減低區(qū)，增生的骨贅在兩關(guān)節(jié)骨端形成骨橋，有時(shí)可見關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，晚期骨端變形。2025/5/5重度內(nèi)翻膝二、骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（二）主要功能障礙

與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)問題相似（三）康復(fù)評(píng)定1.對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、ADL能力和心理評(píng)定2.分級(jí)評(píng)定：根據(jù)X線片的表現(xiàn)，分為五級(jí)：0級(jí)：無改變Ⅰ級(jí)：輕微骨贅Ⅱ級(jí):明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙中度變窄Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化二、骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（四）康復(fù)治療措施（1）藥物治療：疼痛嚴(yán)重的非甾體抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬、消炎止痛，中藥抗骨質(zhì)增生丸、壯骨關(guān)節(jié)丸藥物浴等。（2）休息：癥狀明顯時(shí)要注意休息，癥狀緩解后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，保持肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。（3）理療：可選用音頻電療、磁療、短波、超短波、紅外線、蠟療、熱水浴、礦泉浴、等，以促進(jìn)血液循環(huán)、減輕肌肉痙攣、緩解疼痛。（4）運(yùn)動(dòng)療法：①關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍。②肌力練習(xí)：應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練、腹肌、小腿肌力練習(xí)。二、骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)（5）及輔助器具矯形器：如腋杖、手杖、護(hù)膝、護(hù)腕等輔助行走，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重，防止關(guān)節(jié)損傷。三、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)（一）概述1.定義強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是以中軸關(guān)節(jié)（包括骶髂關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)）慢性進(jìn)展性炎癥為主的自身免疫性疾病。2.病因病理與遺傳有關(guān)。病理變化附著在骨端的韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥，由于炎癥反復(fù)發(fā)作，相應(yīng)部位骨和軟骨局部有破壞和新骨形成。常先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，繼而累及脊柱。非特異性滑膜炎，有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜增生，纖維蛋白滲出，關(guān)節(jié)軟骨破壞，增生的纖維組織骨化導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。三、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)2.臨床表現(xiàn)（1）早期兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。（2）胸腰椎疼痛和活動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度受限。（3）脊柱后凸畸形。（4）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：如復(fù)發(fā)性虹膜炎、心臟及肺部病變等。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：約96%的患者HLAB27抗原含量增高，活動(dòng)期血沉加快，可合并貧血。（6）X線檢查：早期雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的中下段關(guān)節(jié)面模糊，繼而出現(xiàn)多數(shù)小囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化。晚期骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙變窄，直至骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。脊椎小關(guān)節(jié)模糊和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，表現(xiàn)為竹節(jié)樣變。嚴(yán)重者股骨頭壞死。2025/5/5強(qiáng)直性脊柱炎病人，27歲，雙髖雙膝均活動(dòng)受限三、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)（二）主要功能障礙參見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

三、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)（三）康復(fù)評(píng)定1.脊柱前屈功能評(píng)定病人直立，膝關(guān)節(jié)伸直，盡力彎腰以中指觸地，測(cè)量指尖與地面距離，正常為0～10cm。2.下蹲功能評(píng)定主要測(cè)評(píng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能障礙程度，為全蹲、半蹲、不能蹲三等。3.胸廓呼吸動(dòng)度評(píng)定分別測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)的胸圍，其差值正常人為4～7cm，若小于2.5cm說明胸廓呼吸動(dòng)度變小，活動(dòng)受限。4.ADL能力評(píng)定主要用于晚期患者，有嚴(yán)重脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)，影響起立、坐下、彎腰、行走、穿脫衣服等動(dòng)作，應(yīng)針對(duì)這些項(xiàng)目重點(diǎn)評(píng)估。5.整體功能評(píng)定參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提供的殘疾分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用Steinbracker功能指數(shù)，將殘疾分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：僅有腰骶部功能受限或晨僵，能無困難完成所有日常工作。Ⅱ級(jí)：脊柱活動(dòng)受限甚至部分強(qiáng)直，但仍能進(jìn)行日?；顒?dòng)。Ⅲ級(jí)：脊柱強(qiáng)直，只能進(jìn)行極少的一般職業(yè)活動(dòng)，生活尚可自理。Ⅳ級(jí)：脊柱駝背固定，生活基本不能自理。三、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)（四）康復(fù)治療措施1.康復(fù)目標(biāo)控制炎癥，緩解癥狀，保持腰椎最佳功能位置，避免脊柱畸形，維持正常生活和工作。2.康復(fù)原則強(qiáng)直性脊柱炎的治療重在早期診斷，早期康復(fù)治療，控制中期發(fā)展，改善晚期癥狀，采取綜合治療為原則。三、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)3.康復(fù)方法（1）藥物治療：可采用非甾體類抗炎藥，如萘普生、布洛芬、吲哚美辛等。（2）休息與制動(dòng)：急性發(fā)作期應(yīng)臥硬板床休息，枕頭不能過高，以保持脊柱的生理彎曲。避免長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位，特別是屈腿側(cè)臥位，以防導(dǎo)致脊柱駝背畸形。（3）運(yùn)動(dòng)療法：①脊柱操訓(xùn)練；②腰背肌力鍛煉；③呼吸體操訓(xùn)練；④其他方法。三、強(qiáng)直性脊柱炎的康復(fù)