《神經(jīng)內(nèi)科體格檢查》課件

神經(jīng)內(nèi)科體格檢查目錄神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)重要性，目的，基本步驟檢查內(nèi)容意識(shí)，顱神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)，反射特殊情況引言：神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要性基礎(chǔ)工作神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)內(nèi)科診斷的基石定位診斷幫助準(zhǔn)確定位病變部位早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)識(shí)別潛在的神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題神經(jīng)系統(tǒng)檢查的目的發(fā)現(xiàn)異常識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙定位病變確定神經(jīng)系統(tǒng)損傷的具體位置評(píng)估嚴(yán)重度判斷神經(jīng)功能損害程度監(jiān)測(cè)變化觀察疾病進(jìn)展和治療效果神經(jīng)系統(tǒng)檢查的基本步驟高級(jí)神經(jīng)功能意識(shí)、定向力、注意力、記憶力、語(yǔ)言顱神經(jīng)檢查評(píng)估十二對(duì)顱神經(jīng)功能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力、肌張力、協(xié)調(diào)性感覺(jué)系統(tǒng)淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)反射檢查淺反射、深反射、病理反射意識(shí)狀態(tài)評(píng)估1清醒對(duì)外界刺激有完全反應(yīng)2嗜睡反應(yīng)遲鈍但可喚醒3昏睡對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)4昏迷無(wú)反應(yīng)狀態(tài)Glasgow昏迷量表評(píng)分項(xiàng)目反應(yīng)分值睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4分語(yǔ)言反應(yīng)定向?qū)Υ?分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑運(yùn)動(dòng)6分總分判斷14-15分：輕度≤8分：重度定向力檢查人物定向詢(xún)問(wèn)姓名、年齡、職業(yè)空間定向當(dāng)前所在地點(diǎn)、方位時(shí)間定向年月日、季節(jié)、時(shí)間情境定向?yàn)楹卧诖?、?dāng)前處境注意力和記憶力檢查即刻記憶復(fù)述3-5個(gè)無(wú)關(guān)單詞短時(shí)記憶5分鐘后回憶之前單詞遠(yuǎn)期記憶詢(xún)問(wèn)過(guò)去重要事件注意力連續(xù)減7或背誦數(shù)字語(yǔ)言功能評(píng)估自主言語(yǔ)評(píng)估日常對(duì)話能力命名能力指認(rèn)物品及其功能復(fù)述能力重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的句子理解能力執(zhí)行口頭或書(shū)面指令閱讀與書(shū)寫(xiě)測(cè)試閱讀理解和書(shū)寫(xiě)能力顱神經(jīng)檢查概述顱神經(jīng)檢查需按序評(píng)估十二對(duì)顱神經(jīng)，從嗅覺(jué)開(kāi)始，到舌下神經(jīng)結(jié)束。嗅神經(jīng)（I）檢查檢查方法使用有芳香氣味的物質(zhì)注意事項(xiàng)避免刺激性氣味，雙側(cè)分別檢查臨床意義額葉腫瘤可導(dǎo)致嗅覺(jué)喪失視神經(jīng)（II）檢查20/20視力檢查標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估360°視野檢查對(duì)指計(jì)數(shù)或視野儀4.0眼底檢查觀察視盤(pán)和視網(wǎng)膜血管動(dòng)眼神經(jīng)（III）、滑車(chē)神經(jīng)（IV）和外展神經(jīng)（VI）檢查瞳孔檢查大小、對(duì)稱(chēng)性、光反射眼球運(yùn)動(dòng)六個(gè)方向注視運(yùn)動(dòng)輻輳功能雙眼同時(shí)向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)能力三叉神經(jīng)（V）檢查面神經(jīng)（VII）檢查1靜態(tài)觀察面部對(duì)稱(chēng)性，皺紋分布2動(dòng)態(tài)檢查皺眉，閉眼，鼓腮，露齒3味覺(jué)檢查舌前2/3區(qū)域的味覺(jué)4分級(jí)評(píng)估House-Brackmann分級(jí)聽(tīng)神經(jīng)（VIII）檢查聽(tīng)力檢查低語(yǔ)音，表語(yǔ)，氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較Weber試驗(yàn)：分辨?zhèn)鲗?dǎo)性與感音性耳聾Rinne試驗(yàn)：比較氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽(tīng)力前庭功能平衡與協(xié)調(diào)能力眼震檢查：自發(fā)性與誘發(fā)性旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：評(píng)估半規(guī)管功能溫度試驗(yàn)：冷熱水刺激反應(yīng)舌咽神經(jīng)（IX）和迷走神經(jīng)（X）檢查1咽反射刺激咽后壁引起的反射2軟腭功能發(fā)"啊"音時(shí)軟腭上抬3吞咽功能觀察飲水時(shí)的吞咽動(dòng)作4發(fā)音檢查評(píng)估語(yǔ)音是否鼻音化或嘶啞副神經(jīng)（XI）檢查胸鎖乳突肌頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肌肉收縮斜方肌肩上舉與抗阻力檢查肌力評(píng)估對(duì)抗檢查者阻力的能力舌下神經(jīng)（XII）檢查舌體形態(tài)觀察有無(wú)萎縮或肌束震顫舌運(yùn)動(dòng)伸舌、左右擺動(dòng)、上下卷動(dòng)發(fā)音能力評(píng)估舌對(duì)語(yǔ)音清晰度的影響舌偏斜伸舌時(shí)偏向病變同側(cè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查概述肌力各肌群收縮能力1肌張力肌肉抵抗被動(dòng)牽拉的阻力2肌容積測(cè)量肌肉體積與對(duì)稱(chēng)性3不自主運(yùn)動(dòng)觀察異常運(yùn)動(dòng)如震顫、舞蹈4肌力檢查上肢檢查肩、肘、腕、手指肌力下肢檢查髖、膝、踝、足趾肌力軀干檢查腹肌、背肌力量評(píng)估肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)完全癱瘓無(wú)肌肉收縮3級(jí)中度減弱能抵抗重力完成全范圍動(dòng)作5級(jí)正常肌力能抵抗強(qiáng)大阻力肌張力檢查檢查方法囑患者完全放松，檢查被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力上肢：屈伸肘、旋轉(zhuǎn)前臂下肢：屈伸膝、踝關(guān)節(jié)異常類(lèi)型常見(jiàn)肌張力異常表現(xiàn)痙攣：阻力隨速度增加（鋸齒感）強(qiáng)直：全程均勻阻力（鉛管樣）齒輪樣：間歇性阻力（棘輪感）肌張力低下：阻力減小肌容積檢查視診觀察肌肉輪廓是否對(duì)稱(chēng)觸診觸摸肌肉質(zhì)地與彈性測(cè)量對(duì)稱(chēng)部位周徑比較評(píng)估判斷萎縮程度與分布不自主運(yùn)動(dòng)檢查類(lèi)型特點(diǎn)常見(jiàn)病因震顫節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng)帕金森病，小腦疾病舞蹈不規(guī)則、快速、抽動(dòng)樣亨廷頓病手足徐動(dòng)緩慢扭轉(zhuǎn)性動(dòng)作基底節(jié)病變肌陣攣短暫、快速、不規(guī)則抽動(dòng)皮質(zhì)病變協(xié)調(diào)功能檢查指鼻試驗(yàn)上肢協(xié)調(diào)性檢查跟膝脛試驗(yàn)下肢協(xié)調(diào)性檢查Romberg試驗(yàn)站立平衡能力評(píng)估直線行走觀察步態(tài)是否穩(wěn)定指鼻試驗(yàn)初始姿勢(shì)患者伸展上肢與肩同高執(zhí)行動(dòng)作交替觸碰自己鼻尖和醫(yī)生食指觀察要點(diǎn)動(dòng)作準(zhǔn)確性、平穩(wěn)性、速度異常表現(xiàn)動(dòng)作不準(zhǔn)確、動(dòng)搖、偏移、終末震顫跟膝脛試驗(yàn)起始位置患者仰臥，雙下肢伸直操作過(guò)程一側(cè)足跟從對(duì)側(cè)膝蓋滑至踝關(guān)節(jié)往返重復(fù)重復(fù)上述動(dòng)作數(shù)次結(jié)果判斷觀察動(dòng)作流暢度和精確性Romberg試驗(yàn)檢查步驟患者直立，雙足并攏先睜眼維持平衡后閉眼繼續(xù)保持姿勢(shì)觀察60秒內(nèi)表現(xiàn)結(jié)果解析陰性：閉眼仍能保持平衡陽(yáng)性：睜眼平衡良好，閉眼后晃動(dòng)或傾倒臨床意義：陽(yáng)性提示后柱（本體感覺(jué)）障礙常見(jiàn)于脊髓后索病變步態(tài)檢查步態(tài)檢查需觀察患者行走姿勢(shì)、擺臂、步幅與步態(tài)特征，常見(jiàn)異常包括帕金森病小碎步、小腦共濟(jì)失調(diào)和痙攣性步態(tài)。感覺(jué)系統(tǒng)檢查概述淺感覺(jué)痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)深感覺(jué)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué)立體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別分節(jié)測(cè)試按皮節(jié)分布系統(tǒng)檢查淺感覺(jué)檢查：痛覺(jué)1檢查工具尖頭別針或一次性針頭2測(cè)試方法輕刺皮膚，詢(xún)問(wèn)感受3檢查范圍四肢、軀干按皮節(jié)分布4異常判定感覺(jué)減退、缺失或過(guò)敏淺感覺(jué)檢查：溫度覺(jué)檢查工具含熱水和冷水的試管檢查方法接觸皮膚，詢(xún)問(wèn)冷熱感受比較技巧健側(cè)與患側(cè)對(duì)比評(píng)估臨床意義反映脊髓側(cè)索功能淺感覺(jué)檢查：觸覺(jué)檢查工具棉花團(tuán)或毛刷檢查方法輕觸皮膚，患者閉眼辨別異常表現(xiàn)觸覺(jué)減退、消失、異常記錄方式在體表圖上標(biāo)記異常區(qū)域深感覺(jué)檢查：位置覺(jué)1檢查準(zhǔn)備患者閉眼，放松2檢查方法握住肢體側(cè)面，上下移動(dòng)末端3詢(xún)問(wèn)判斷讓患者辨別運(yùn)動(dòng)方向4由遠(yuǎn)至近從遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)逐漸向近端檢查深感覺(jué)檢查：運(yùn)動(dòng)覺(jué)1檢查目的評(píng)估感知運(yùn)動(dòng)的能力2檢查方法移動(dòng)關(guān)節(jié)，詢(xún)問(wèn)運(yùn)動(dòng)方向3檢查部位手指、足趾、腕、踝關(guān)節(jié)4臨床意義脊髓后索功能評(píng)估深感覺(jué)檢查：振動(dòng)覺(jué)檢查工具128Hz音叉檢查部位骨突處：指、趾末節(jié)，踝，膝詢(xún)問(wèn)方式"感覺(jué)到震動(dòng)嗎？什么時(shí)候停止？"評(píng)估方法與檢查者自身或健側(cè)比較復(fù)合感覺(jué)檢查：立體覺(jué)檢查定義閉眼通過(guò)觸摸識(shí)別物體的能力涉及多種感覺(jué)綜合判斷需要大腦皮質(zhì)參與整合檢查方法常用檢查物品和流程患者閉眼，將硬幣、鑰匙等放入手中要求識(shí)別物體名稱(chēng)和特征左右手分別檢查比較異常提示頂葉功能障礙復(fù)合感覺(jué)檢查：圖形覺(jué)檢查準(zhǔn)備患者閉眼，手掌朝上測(cè)試方法用鈍物在掌心劃寫(xiě)圖形或數(shù)字判斷要求讓患者辨認(rèn)所寫(xiě)內(nèi)容臨床意義異常提示頂葉皮質(zhì)損害復(fù)合感覺(jué)檢查：兩點(diǎn)辨別覺(jué)反射檢查概述淺反射刺激皮膚黏膜引起的反射1深反射通過(guò)肌腱敲擊誘發(fā)的反射2病理反射中樞神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的異常反射3反射分級(jí)從消失到亢進(jìn)的0-4+分級(jí)4淺反射檢查1腹壁反射刺激腹部，觀察腹肌收縮2提睪反射刺激大腿內(nèi)側(cè)，觀察睪丸上提3肛門(mén)反射刺激肛周，觀察肛門(mén)括約肌收縮4角膜反射輕觸角膜，觀察眨眼反應(yīng)深反射檢查：上肢反射名稱(chēng)脊髓節(jié)段檢查方法肱二頭肌反射C5-C6敲擊肱二頭肌腱，觀察肘關(guān)節(jié)屈曲肱三頭肌反射C7-C8敲擊肱三頭肌腱，觀察肘關(guān)節(jié)伸展橈骨膜反射C5-C6敲擊橈骨莖突，觀察拇指內(nèi)收深反射檢查：下肢膝反射脊髓節(jié)段L2-L4，髕腱處敲擊踝反射脊髓節(jié)段S1-S2，跟腱處敲擊Hoffman征彈擊中指甲，觀察拇指屈曲病理反射檢查：Babinski征檢查準(zhǔn)備患者平臥，放松刺激方法用尖鈍物從足跟向足趾劃擦外側(cè)緣正常反應(yīng)足趾屈曲（陰性）病理反應(yīng)拇趾背伸，其余足趾扇形展開(kāi)（陽(yáng)性）臨床意義提示錐體束受損其他病理反射其他常見(jiàn)病理反射包括Hoffman征、Chaddock征、Gordon征和Oppenheim征，陽(yáng)性均提示錐體束損害。腦膜刺激征Kernig征髖關(guān)節(jié)屈曲90度，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)疼痛檢查方法：患者仰臥先屈髖屈膝，再伸膝感覺(jué)腘窩疼痛為陽(yáng)性Brudzinski征被動(dòng)屈頸時(shí)雙下肢自動(dòng)屈曲檢查方法：患者仰臥檢查者雙手托頭部前屈下肢反射性屈曲為陽(yáng)性提示腦膜炎可能自主神經(jīng)功能檢查心血管功能體位性血壓變化，心率變異性瞳孔功能大小，對(duì)稱(chēng)性，光反射，調(diào)節(jié)反射腺體分泌出汗功能，淚腺，唾液腺括約肌功能膀胱，腸道，直腸括約肌控制瞳孔檢查3-5mm正常大小安靜光線下的正常值<1mm大小差異正常瞳孔不等大上限<1秒光反射時(shí)間正常光反射收縮時(shí)間排尿功能檢查1癥狀詢(xún)問(wèn)尿頻、尿急、尿失禁情況2膀胱感覺(jué)評(píng)估尿意感覺(jué)和憋尿能力3排尿控制觀察啟動(dòng)和中斷排尿能力4殘余尿量必要時(shí)進(jìn)行殘余尿測(cè)定特殊檢查：四分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查法第一分鐘觀察：姿勢(shì)、表情、言語(yǔ)、動(dòng)作第二分鐘意識(shí)：定向力、命令執(zhí)行第三分鐘運(yùn)動(dòng)：肌力、協(xié)調(diào)性快速評(píng)估第四分鐘反射：膝反射和Babinski征特殊人群的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：老年人時(shí)間調(diào)整預(yù)留更長(zhǎng)檢查時(shí)間舒適保障注意體位舒適度溝通技巧清晰指令，確認(rèn)理解結(jié)果解讀考慮正常衰老因素特殊人群的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：兒童1游戲化檢查寓檢查于游戲中2發(fā)育考量參考相應(yīng)年齡段正常發(fā)育水平3家長(zhǎng)協(xié)助善用家長(zhǎng)幫助建立信任4適應(yīng)性檢查根據(jù)兒童狀態(tài)靈活調(diào)整順序神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的常見(jiàn)誤區(qū)順序混亂缺乏系統(tǒng)性，遺漏關(guān)鍵步驟過(guò)于匆忙未給予患者足夠反應(yīng)時(shí)間忽視對(duì)比未進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比檢查記錄不詳檢查結(jié)果描述不準(zhǔn)確不全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的記錄1客觀描述使用精確術(shù)語(yǔ)描述所見(jiàn)所聞2結(jié)構(gòu)化記錄按系統(tǒng)分類(lèi)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果3定量評(píng)估使用標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行評(píng)分4異常標(biāo)注清晰標(biāo)記異常發(fā)現(xiàn)及其部位神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的解釋定位分析依據(jù)癥狀體征確定病變部位病因推斷結(jié)合病史分析可能病因嚴(yán)重度評(píng)估判斷功能障礙的程度治