《神經(jīng)內(nèi)科體格檢查》課件

神經(jīng)內(nèi)科體格檢查目錄神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)重要性，目的，基本步驟檢查內(nèi)容意識，顱神經(jīng)，運動，感覺，反射特殊情況引言：神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要性基礎(chǔ)工作神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)內(nèi)科診斷的基石定位診斷幫助準(zhǔn)確定位病變部位早期發(fā)現(xiàn)及時識別潛在的神經(jīng)系統(tǒng)問題神經(jīng)系統(tǒng)檢查的目的發(fā)現(xiàn)異常識別神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙定位病變確定神經(jīng)系統(tǒng)損傷的具體位置評估嚴(yán)重度判斷神經(jīng)功能損害程度監(jiān)測變化觀察疾病進展和治療效果神經(jīng)系統(tǒng)檢查的基本步驟高級神經(jīng)功能意識、定向力、注意力、記憶力、語言顱神經(jīng)檢查評估十二對顱神經(jīng)功能運動系統(tǒng)肌力、肌張力、協(xié)調(diào)性感覺系統(tǒng)淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺反射檢查淺反射、深反射、病理反射意識狀態(tài)評估1清醒對外界刺激有完全反應(yīng)2嗜睡反應(yīng)遲鈍但可喚醒3昏睡對強刺激有反應(yīng)4昏迷無反應(yīng)狀態(tài)Glasgow昏迷量表評分項目反應(yīng)分值睜眼反應(yīng)自動睜眼4分語言反應(yīng)定向?qū)Υ?分運動反應(yīng)遵囑運動6分總分判斷14-15分：輕度≤8分：重度定向力檢查人物定向詢問姓名、年齡、職業(yè)空間定向當(dāng)前所在地點、方位時間定向年月日、季節(jié)、時間情境定向為何在此、當(dāng)前處境注意力和記憶力檢查即刻記憶復(fù)述3-5個無關(guān)單詞短時記憶5分鐘后回憶之前單詞遠(yuǎn)期記憶詢問過去重要事件注意力連續(xù)減7或背誦數(shù)字語言功能評估自主言語評估日常對話能力命名能力指認(rèn)物品及其功能復(fù)述能力重復(fù)醫(yī)生說的句子理解能力執(zhí)行口頭或書面指令閱讀與書寫測試閱讀理解和書寫能力顱神經(jīng)檢查概述顱神經(jīng)檢查需按序評估十二對顱神經(jīng)，從嗅覺開始，到舌下神經(jīng)結(jié)束。嗅神經(jīng)（I）檢查檢查方法使用有芳香氣味的物質(zhì)注意事項避免刺激性氣味，雙側(cè)分別檢查臨床意義額葉腫瘤可導(dǎo)致嗅覺喪失視神經(jīng)（II）檢查20/20視力檢查標(biāo)準(zhǔn)視力表評估360°視野檢查對指計數(shù)或視野儀4.0眼底檢查觀察視盤和視網(wǎng)膜血管動眼神經(jīng)（III）、滑車神經(jīng)（IV）和外展神經(jīng)（VI）檢查瞳孔檢查大小、對稱性、光反射眼球運動六個方向注視運動輻輳功能雙眼同時向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動能力三叉神經(jīng)（V）檢查面神經(jīng)（VII）檢查1靜態(tài)觀察面部對稱性，皺紋分布2動態(tài)檢查皺眉，閉眼，鼓腮，露齒3味覺檢查舌前2/3區(qū)域的味覺4分級評估House-Brackmann分級聽神經(jīng)（VIII）檢查聽力檢查低語音，表語，氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較Weber試驗：分辨?zhèn)鲗?dǎo)性與感音性耳聾Rinne試驗：比較氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽力前庭功能平衡與協(xié)調(diào)能力眼震檢查：自發(fā)性與誘發(fā)性旋轉(zhuǎn)試驗：評估半規(guī)管功能溫度試驗：冷熱水刺激反應(yīng)舌咽神經(jīng)（IX）和迷走神經(jīng)（X）檢查1咽反射刺激咽后壁引起的反射2軟腭功能發(fā)"啊"音時軟腭上抬3吞咽功能觀察飲水時的吞咽動作4發(fā)音檢查評估語音是否鼻音化或嘶啞副神經(jīng)（XI）檢查胸鎖乳突肌頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肌肉收縮斜方肌肩上舉與抗阻力檢查肌力評估對抗檢查者阻力的能力舌下神經(jīng)（XII）檢查舌體形態(tài)觀察有無萎縮或肌束震顫舌運動伸舌、左右擺動、上下卷動發(fā)音能力評估舌對語音清晰度的影響舌偏斜伸舌時偏向病變同側(cè)運動系統(tǒng)檢查概述肌力各肌群收縮能力1肌張力肌肉抵抗被動牽拉的阻力2肌容積測量肌肉體積與對稱性3不自主運動觀察異常運動如震顫、舞蹈4肌力檢查上肢檢查肩、肘、腕、手指肌力下肢檢查髖、膝、踝、足趾肌力軀干檢查腹肌、背肌力量評估肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級完全癱瘓無肌肉收縮3級中度減弱能抵抗重力完成全范圍動作5級正常肌力能抵抗強大阻力肌張力檢查檢查方法囑患者完全放松，檢查被動運動阻力上肢：屈伸肘、旋轉(zhuǎn)前臂下肢：屈伸膝、踝關(guān)節(jié)異常類型常見肌張力異常表現(xiàn)痙攣：阻力隨速度增加（鋸齒感）強直：全程均勻阻力（鉛管樣）齒輪樣：間歇性阻力（棘輪感）肌張力低下：阻力減小肌容積檢查視診觀察肌肉輪廓是否對稱觸診觸摸肌肉質(zhì)地與彈性測量對稱部位周徑比較評估判斷萎縮程度與分布不自主運動檢查類型特點常見病因震顫節(jié)律性往復(fù)運動帕金森病，小腦疾病舞蹈不規(guī)則、快速、抽動樣亨廷頓病手足徐動緩慢扭轉(zhuǎn)性動作基底節(jié)病變肌陣攣短暫、快速、不規(guī)則抽動皮質(zhì)病變協(xié)調(diào)功能檢查指鼻試驗上肢協(xié)調(diào)性檢查跟膝脛試驗下肢協(xié)調(diào)性檢查Romberg試驗站立平衡能力評估直線行走觀察步態(tài)是否穩(wěn)定指鼻試驗初始姿勢患者伸展上肢與肩同高執(zhí)行動作交替觸碰自己鼻尖和醫(yī)生食指觀察要點動作準(zhǔn)確性、平穩(wěn)性、速度異常表現(xiàn)動作不準(zhǔn)確、動搖、偏移、終末震顫跟膝脛試驗起始位置患者仰臥，雙下肢伸直操作過程一側(cè)足跟從對側(cè)膝蓋滑至踝關(guān)節(jié)往返重復(fù)重復(fù)上述動作數(shù)次結(jié)果判斷觀察動作流暢度和精確性Romberg試驗檢查步驟患者直立，雙足并攏先睜眼維持平衡后閉眼繼續(xù)保持姿勢觀察60秒內(nèi)表現(xiàn)結(jié)果解析陰性：閉眼仍能保持平衡陽性：睜眼平衡良好，閉眼后晃動或傾倒臨床意義：陽性提示后柱（本體感覺）障礙常見于脊髓后索病變步態(tài)檢查步態(tài)檢查需觀察患者行走姿勢、擺臂、步幅與步態(tài)特征，常見異常包括帕金森病小碎步、小腦共濟失調(diào)和痙攣性步態(tài)。感覺系統(tǒng)檢查概述淺感覺痛覺、溫度覺、觸覺深感覺位置覺、運動覺、振動覺復(fù)合感覺立體覺、圖形覺、兩點辨別分節(jié)測試按皮節(jié)分布系統(tǒng)檢查淺感覺檢查：痛覺1檢查工具尖頭別針或一次性針頭2測試方法輕刺皮膚，詢問感受3檢查范圍四肢、軀干按皮節(jié)分布4異常判定感覺減退、缺失或過敏淺感覺檢查：溫度覺檢查工具含熱水和冷水的試管檢查方法接觸皮膚，詢問冷熱感受比較技巧健側(cè)與患側(cè)對比評估臨床意義反映脊髓側(cè)索功能淺感覺檢查：觸覺檢查工具棉花團或毛刷檢查方法輕觸皮膚，患者閉眼辨別異常表現(xiàn)觸覺減退、消失、異常記錄方式在體表圖上標(biāo)記異常區(qū)域深感覺檢查：位置覺1檢查準(zhǔn)備患者閉眼，放松2檢查方法握住肢體側(cè)面，上下移動末端3詢問判斷讓患者辨別運動方向4由遠(yuǎn)至近從遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)逐漸向近端檢查深感覺檢查：運動覺1檢查目的評估感知運動的能力2檢查方法移動關(guān)節(jié)，詢問運動方向3檢查部位手指、足趾、腕、踝關(guān)節(jié)4臨床意義脊髓后索功能評估深感覺檢查：振動覺檢查工具128Hz音叉檢查部位骨突處：指、趾末節(jié)，踝，膝詢問方式"感覺到震動嗎？什么時候停止？"評估方法與檢查者自身或健側(cè)比較復(fù)合感覺檢查：立體覺檢查定義閉眼通過觸摸識別物體的能力涉及多種感覺綜合判斷需要大腦皮質(zhì)參與整合檢查方法常用檢查物品和流程患者閉眼，將硬幣、鑰匙等放入手中要求識別物體名稱和特征左右手分別檢查比較異常提示頂葉功能障礙復(fù)合感覺檢查：圖形覺檢查準(zhǔn)備患者閉眼，手掌朝上測試方法用鈍物在掌心劃寫圖形或數(shù)字判斷要求讓患者辨認(rèn)所寫內(nèi)容臨床意義異常提示頂葉皮質(zhì)損害復(fù)合感覺檢查：兩點辨別覺反射檢查概述淺反射刺激皮膚黏膜引起的反射1深反射通過肌腱敲擊誘發(fā)的反射2病理反射中樞神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的異常反射3反射分級從消失到亢進的0-4+分級4淺反射檢查1腹壁反射刺激腹部，觀察腹肌收縮2提睪反射刺激大腿內(nèi)側(cè)，觀察睪丸上提3肛門反射刺激肛周，觀察肛門括約肌收縮4角膜反射輕觸角膜，觀察眨眼反應(yīng)深反射檢查：上肢反射名稱脊髓節(jié)段檢查方法肱二頭肌反射C5-C6敲擊肱二頭肌腱，觀察肘關(guān)節(jié)屈曲肱三頭肌反射C7-C8敲擊肱三頭肌腱，觀察肘關(guān)節(jié)伸展橈骨膜反射C5-C6敲擊橈骨莖突，觀察拇指內(nèi)收深反射檢查：下肢膝反射脊髓節(jié)段L2-L4，髕腱處敲擊踝反射脊髓節(jié)段S1-S2，跟腱處敲擊Hoffman征彈擊中指甲，觀察拇指屈曲病理反射檢查：Babinski征檢查準(zhǔn)備患者平臥，放松刺激方法用尖鈍物從足跟向足趾劃擦外側(cè)緣正常反應(yīng)足趾屈曲（陰性）病理反應(yīng)拇趾背伸，其余足趾扇形展開（陽性）臨床意義提示錐體束受損其他病理反射其他常見病理反射包括Hoffman征、Chaddock征、Gordon征和Oppenheim征，陽性均提示錐體束損害。腦膜刺激征Kernig征髖關(guān)節(jié)屈曲90度，膝關(guān)節(jié)伸直時疼痛檢查方法：患者仰臥先屈髖屈膝，再伸膝感覺腘窩疼痛為陽性Brudzinski征被動屈頸時雙下肢自動屈曲檢查方法：患者仰臥檢查者雙手托頭部前屈下肢反射性屈曲為陽性提示腦膜炎可能自主神經(jīng)功能檢查心血管功能體位性血壓變化，心率變異性瞳孔功能大小，對稱性，光反射，調(diào)節(jié)反射腺體分泌出汗功能，淚腺，唾液腺括約肌功能膀胱，腸道，直腸括約肌控制瞳孔檢查3-5mm正常大小安靜光線下的正常值<1mm大小差異正常瞳孔不等大上限<1秒光反射時間正常光反射收縮時間排尿功能檢查1癥狀詢問尿頻、尿急、尿失禁情況2膀胱感覺評估尿意感覺和憋尿能力3排尿控制觀察啟動和中斷排尿能力4殘余尿量必要時進行殘余尿測定特殊檢查：四分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查法第一分鐘觀察：姿勢、表情、言語、動作第二分鐘意識：定向力、命令執(zhí)行第三分鐘運動：肌力、協(xié)調(diào)性快速評估第四分鐘反射：膝反射和Babinski征特殊人群的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：老年人時間調(diào)整預(yù)留更長檢查時間舒適保障注意體位舒適度溝通技巧清晰指令，確認(rèn)理解結(jié)果解讀考慮正常衰老因素特殊人群的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：兒童1游戲化檢查寓檢查于游戲中2發(fā)育考量參考相應(yīng)年齡段正常發(fā)育水平3家長協(xié)助善用家長幫助建立信任4適應(yīng)性檢查根據(jù)兒童狀態(tài)靈活調(diào)整順序神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的常見誤區(qū)順序混亂缺乏系統(tǒng)性，遺漏關(guān)鍵步驟過于匆忙未給予患者足夠反應(yīng)時間忽視對比未進行雙側(cè)對比檢查記錄不詳檢查結(jié)果描述不準(zhǔn)確不全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的記錄1客觀描述使用精確術(shù)語描述所見所聞2結(jié)構(gòu)化記錄按系統(tǒng)分類記錄各項檢查結(jié)果3定量評估使用標(biāo)準(zhǔn)量表進行評分4異常標(biāo)注清晰標(biāo)記異常發(fā)現(xiàn)及其部位神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的解釋定位分析依據(jù)癥狀體征確定病變部位病因推斷結(jié)合病史分析可能病因嚴(yán)重度評估判斷功能障礙的程度治