中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識

中國糖尿病合并慢性腎臟病臨床管理共識主講人：XXX2025.4Catalogue目錄1.疾病概述與流行病學(xué)篩查與診斷2.風(fēng)險評估3.臨床綜合管理4.多學(xué)科協(xié)作與患者教育5.新進(jìn)展與未來展望6.疾病概述與流行病學(xué)0101糖尿病合并慢性腎臟病的定義糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）是指糖尿病患者出現(xiàn)腎功能損傷或腎小球濾過率下降等腎臟異常情況，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。該病嚴(yán)重危害患者健康，可導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD），增加心血管疾病風(fēng)險，顯著降低患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。02流行病學(xué)現(xiàn)狀我國成人糖尿病患病率高達(dá)12.4%，其中約30%～40%的糖尿病患者會發(fā)展為CKD，2型糖尿病患者中該比例更高。最新研究顯示，我國32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，但知曉率和篩查率僅為26%和55.3%，綜合達(dá)標(biāo)情況不佳。03疾病負(fù)擔(dān)與預(yù)后糖尿病合并CKD患者常面臨多種并發(fā)癥，如心力衰竭、心血管死亡等，醫(yī)療費用高昂，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。疾病進(jìn)展迅速，若不及時干預(yù)，患者預(yù)后較差，死亡風(fēng)險顯著增加。疾病定義與危害篩查與診斷02建議上述高危人群每年至少評估1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR），以便早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷。若初次篩查結(jié)果異常，應(yīng)在3～6個月內(nèi)復(fù)查，以明確診斷。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是篩查糖尿病合并CKD的重要指標(biāo)，其生物學(xué)變異性較大，需多次檢測以確保準(zhǔn)確性。估算的腎小球濾過率（eGFR）也是重要的篩查指標(biāo)，可反映腎功能狀態(tài)，兩者結(jié)合能更全面地評估腎臟健康。所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者，均屬于糖尿病合并CKD的高危人群，需定期進(jìn)行篩查。對于有糖尿病家族史、肥胖、高血壓等危險因素的人群，更應(yīng)重視篩查工作。030201篩查對象篩查時機篩查指標(biāo)篩查對象與時機當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)eGFR持續(xù)<60mL/（min·1.73m2）和（或）UACR≥30mg/g時，即可考慮糖尿病合并CKD的臨床診斷。在診斷過程中，需排除其他可能導(dǎo)致腎臟損傷的因素，如腎小球腎炎等非糖尿病腎病。診斷標(biāo)準(zhǔn)01推薦使用GA分期法進(jìn)行CKD分期、風(fēng)險分級以及個體化治療和隨訪方案的制定。G代表eGFR水平，分為G1～G5期；A代表UACR水平，分為A1～A3期，通過分期可明確疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展風(fēng)險。分期方法02診斷流程包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查等，需綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)和各項檢查結(jié)果，以確保診斷的準(zhǔn)確性。對于診斷不明確或病情復(fù)雜的患者，可考慮行腎活檢病理檢查以進(jìn)一步明確病因。診斷流程03診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期風(fēng)險評估03評估指標(biāo)UACR是糖尿病合并CKD疾病預(yù)后的重要評估指標(biāo)，相較eGFR靈敏度更高，可早期預(yù)測腎臟和心血管事件風(fēng)險。eGFR下降幅度（2年下降30%～40%）和速度（每年下降>5mL/（min·1.73m2））與CKD并發(fā)癥、ESRD進(jìn)展和死亡風(fēng)險密切相關(guān)。評估方法應(yīng)結(jié)合患者病史、家族史、生活方式、血糖、血壓、血脂、eGFR、尿白蛋白、電解質(zhì)等多項風(fēng)險因素，進(jìn)行綜合評估?？赏ㄟ^風(fēng)險評估模型或評分系統(tǒng)，對患者進(jìn)行個體化的風(fēng)險分層，以便制定針對性的治療方案。評估意義準(zhǔn)確的風(fēng)險評估有助于早期識別高?；颊撸皶r采取干預(yù)措施，延緩疾病進(jìn)展，降低心血管事件和死亡風(fēng)險。對于低風(fēng)險患者，可適當(dāng)減少隨訪頻率，合理分配醫(yī)療資源。腎心不良預(yù)后風(fēng)險評估010203影響因素評估工具干預(yù)措施糖尿病合并CKD患者的死亡風(fēng)險受多種因素影響，包括年齡、病程、血糖控制水平、腎功能狀態(tài)、并發(fā)癥等。其中，心血管疾病是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，而良好的血糖、血壓和血脂控制可降低死亡風(fēng)險?？山柚F(xiàn)有的糖尿病合并CKD死亡風(fēng)險預(yù)測模型，結(jié)合患者的臨床數(shù)據(jù)，對其死亡風(fēng)險進(jìn)行定量評估。評估工具應(yīng)簡單易用，便于在臨床實踐中推廣應(yīng)用，同時需定期更新以反映最新的研究證據(jù)。根據(jù)死亡風(fēng)險評估結(jié)果，制定個體化的干預(yù)措施，如優(yōu)化血糖管理、強化血壓控制、調(diào)整治療方案等。對于高死亡風(fēng)險患者，應(yīng)加強隨訪和監(jiān)測，及時調(diào)整治療策略，以提高患者的生存率。死亡風(fēng)險評估臨床綜合管理0401為糖尿病合并CKD患者制定個體化營養(yǎng)方案，每日總能量攝入30～35kcal/kg，根據(jù)患者具體情況調(diào)整。非透析患者G1～G2期蛋白質(zhì)攝入量0.8g/（kg·d），G3～G5期0.6～0.8g/（kg·d）；透析患者1.0～1.2g/（kg·d），同時補充復(fù)方α-酮酸制劑。營養(yǎng)管理02推薦糖尿病合并CKD患者適量規(guī)律運動，每周至少進(jìn)行150min與心肺功能相匹配的運動，如步行、慢跑等。運動可幫助控制體重、改善血糖和血壓水平，但需根據(jù)患者的身體狀況和并發(fā)癥情況制定合適的運動計劃。運動管理03戒煙能顯著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延緩腎臟疾病進(jìn)展，應(yīng)鼓勵患者戒煙。對于已習(xí)慣飲酒的成年患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒量，每日不超過15g酒精量，以減少對腎臟和心血管系統(tǒng)的不良影響。戒煙限酒生活方式管理推薦根據(jù)患者年齡、病程、CKD分期、并發(fā)癥等綜合因素制定個體化HbA1c控制目標(biāo)，整體HbA1c目標(biāo)值為≤7.0%。對于糖尿病病程短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥且治療耐受性良好的患者，HbA1c目標(biāo)可更為嚴(yán)格（如<6.5%）；而對于預(yù)期壽命較短、存在多種合并癥或低血糖風(fēng)險高的患者，HbA1c目標(biāo)值可適當(dāng)放寬（如8.0%）。血糖控制目標(biāo)降糖藥物選擇血糖監(jiān)測糖尿病合并CKD患者需定期監(jiān)測血糖水平，可采用自我血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測等方法。監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況個體化調(diào)整，以確保血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免低血糖發(fā)生。應(yīng)基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖風(fēng)險制定個體化降糖方案，優(yōu)先考慮具有心腎獲益的降糖藥物，如SGLT-2i和GLP-1RA。對于eGFR≥45mL/（min·1.73m2）的2型糖尿病合并CKD患者，建議應(yīng)用二甲雙胍和SGLT-2i；eGFR<45mL/（min·1.73m2）時，二甲雙胍應(yīng)減量；eGFR<30mL/（min·1.73m2）時不建議應(yīng)用二甲雙胍及SGLT-2i。血糖管理血壓控制目標(biāo)推薦糖尿病合并CKD伴白蛋白尿（UACR≥30mg/g）時血壓控制目標(biāo)為≤130/80mmHg；若UACR<30mg/g，血壓控制目標(biāo)為≤140/90mmHg。同時可考慮患者年齡等實際情況個體化調(diào)整血壓控制目標(biāo)，如65歲及以上<140/90mmHg，65歲以下為<130/80mmHg。降壓藥物選擇對于不伴白蛋白尿的糖尿病合并CKD高血壓患者，降壓藥物可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑等。伴白蛋白尿者（UACR≥30mg/g）推薦首選ACEI或ARB，可聯(lián)合使用兩種或多種機制降壓藥，但不推薦ACEI與ARB聯(lián)用。血壓監(jiān)測與隨訪患者應(yīng)定期監(jiān)測血壓，了解血壓控制情況，以便及時調(diào)整治療方案。醫(yī)務(wù)人員需定期隨訪患者，評估降壓治療效果，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，確?；颊哐獕洪L期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。血壓管理管理原則治療藥物選擇治療效果監(jiān)測推薦“30-30”蛋白尿管理原則：UACR≥30mg/g積極啟動干預(yù)；管理目標(biāo)為UACR降低幅度≥30%，DKD患者可降至<30mg/g。早期干預(yù)微量白蛋白尿?qū)τ谘泳從I臟和心臟病理進(jìn)展、避免過早出現(xiàn)不良腎心事件至關(guān)重要。推薦首選ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮進(jìn)行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及腎心保護。新型非甾體類MRA非奈利酮在降低UACR及減少遠(yuǎn)期心腎復(fù)合事件方面表現(xiàn)出良好的療效和安全性。治療過程中需定期監(jiān)測UACR水平，評估蛋白尿控制效果，及時調(diào)整治療方案。同時應(yīng)注意監(jiān)測患者的腎功能、血鉀等指標(biāo)，以確保治療的安全性。蛋白尿管理血脂控制目標(biāo)推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）作為糖尿病合并CKD的血脂控制指標(biāo)。合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的糖尿病合并CKD患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L；合并ASCVD高風(fēng)險患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L。降脂藥物選擇推薦首選中等強度他汀類藥物，根據(jù)患者的血脂水平和耐受性個體化調(diào)整降脂方案。對于他汀類藥物不耐受或療效不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用其他降脂藥物，如依折麥布等。血脂監(jiān)測與隨訪患者應(yīng)定期監(jiān)測血脂水平，評估血脂控制情況，一般每3～6個月監(jiān)測1次。醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)血脂監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，確保患者血脂長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，降低心血管事件風(fēng)險。血脂管理推薦糖尿病合并CKD患者的血尿酸控制目標(biāo)為<360μmol/L，以減少高尿酸血癥對腎臟和心血管系統(tǒng)的不良影響。對于已出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作或尿酸性腎結(jié)石的患者，尿酸控制目標(biāo)可適當(dāng)降低。尿酸控制目標(biāo)尿酸管理藥物包括抑制尿酸合成類藥物（如別嘌醇或非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄類藥物（如苯溴馬?。?。選擇藥物時需考慮患者的腎功能、藥物不良反應(yīng)等因素，個體化制定治療方案。尿酸管理藥物患者應(yīng)定期監(jiān)測血尿酸水平，了解尿酸控制情況，一般每3～6個月監(jiān)測1次。醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)尿酸監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，確?；颊吣蛩衢L期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作和腎臟損害。尿酸監(jiān)測與隨訪尿酸管理多學(xué)科協(xié)作與患者教育05協(xié)作團隊構(gòu)成糖尿病合并CKD的管理需多學(xué)科協(xié)作，團隊成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等。各學(xué)科成員發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，共同為患者提供全面、個體化的治療方案。協(xié)作流程建立多學(xué)科會診機制，定期對疑難病例進(jìn)行討論，制定最佳治療方案。加強科室之間的溝通與協(xié)作，確?；颊咴诓煌剖抑g的治療銜接順暢，提高治療效果。協(xié)作優(yōu)勢多學(xué)科協(xié)作可整合各方資源，提高診療效率，減少誤診誤治，改善患者預(yù)后。通過多學(xué)科協(xié)作，可為患者提供一站式的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的就醫(yī)體驗和滿意度。多學(xué)科協(xié)作模式對患者進(jìn)行疾病知識教育，包括糖尿病合并CKD的病因、病理機制、臨床表現(xiàn)、治療方案等。教育患者掌握血糖、血壓、血脂、尿酸等指標(biāo)的監(jiān)測方法和意義，提高患者的自我管理能力?？刹捎枚喾N教育方式，如門診教育、病房教育、線上教育等，根據(jù)患者的需求和實際情況選擇合適的教育方式。定期組織患者教育講座和交流活動，為患者提供交流和學(xué)習(xí)的平臺，增強患者的自我管理意識?；颊叩淖晕夜芾硎翘悄虿『喜KD治療的重要組成部分，良好的自我管理可提高治療依從性，改善治療效果。通過患者教育，可提高患者的自我管理能力，使其積極參與到疾病的治療過程中，共同管理疾病。教育內(nèi)容教育方式自我管理的重要性患者教育與自我管理新進(jìn)展與未來展望06Part01Part02Part03新型降糖藥物近年來，SGLT-2i和GLP-1RA等新型降糖藥物在糖尿病合并CKD治療中表現(xiàn)出良好的心腎保護作用，成為臨床治療的新選擇。目前，相關(guān)研究仍在不斷深入，進(jìn)一步探索這些藥物在不同階段CKD患者中的療效和安全性，以及與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果。新型腎臟保護藥物非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（nsMRA）如非奈利酮在降低蛋白尿、延緩CKD進(jìn)展方面顯示出顯著療效，為CKD治療提供了新的思路。此外，內(nèi)皮素拮抗劑、醛固酮合成酶抑制劑等新型藥物也在研究中，有望為糖尿病合并CKD患者帶來更多的治療選擇。聯(lián)合用藥研究聯(lián)合使用SGLT-2i和GLP-1RA可降低2型糖尿病患者CKD進(jìn)展的風(fēng)險，并減緩腎功能下降率，相關(guān)研究正在進(jìn)行中，以進(jìn)一步明確聯(lián)合用藥的療效和安全性。未來，聯(lián)合用藥將成為糖尿病合并CKD治療的重要發(fā)展方向，通過多種藥物的協(xié)同作用，實現(xiàn)更好的治療效果。新藥物研發(fā)進(jìn)展新診斷技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的診斷技術(shù)如腎臟超聲造影、腎臟磁共振成像等在糖尿病合并CKD的診斷和評估中逐漸應(yīng)用，可更準(zhǔn)確地評估腎臟結(jié)構(gòu)和功能。這些新診斷技術(shù)為疾病的早期診斷和精準(zhǔn)治療提供了有力支持，有助于提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。生物標(biāo)志物研究尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血漿銅藍(lán)蛋白、尿β2-微球蛋白等生物標(biāo)志物在糖尿病合并CKD的診斷和預(yù)后評估中發(fā)揮著重要作用。目前，研究人員正在探索更多的生物標(biāo)志物，如視黃醇結(jié)合蛋白4、血清血管生成素-2等，以實現(xiàn)更早期、更準(zhǔn)確的疾病診斷和風(fēng)險評估。個體化治療方案基于生物標(biāo)志物和新診斷技術(shù)的研究成果，未來有望實現(xiàn)糖尿病合并CKD的個體化治療方案。通過精準(zhǔn)評估患者的病情和風(fēng)險，制定針對性的治療策略，提高治療效果，減少不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。新診斷技術(shù)與生物標(biāo)志物未來的研究方向包括進(jìn)一步探索糖尿病合并CKD的發(fā)病機制，尋找新的治療靶點和藥物；加強多學(xué)科協(xié)作研究，提高疾病的綜合管理水平。同時，需關(guān)注患者的生活質(zhì)量和心理健康