中國(guó)兒童McCune-Albright綜合征診療共識(shí)（2023）解讀課件

中國(guó)兒童McCune-Albright綜合征診療共識(shí)（2023）解讀20XX.XX.XX主講人：XXX01疾病概述02診斷要點(diǎn)03治療策略04隨訪與管理目錄CONTENTS05結(jié)語(yǔ)疾病概述PART01疾病定義致病機(jī)制0102McCune-Albright綜合征（MAS）是一種罕見(jiàn)病，因GNAS基因體細(xì)胞獲得功能性變異所致，該基因編碼G蛋白α亞基，其變異可導(dǎo)致多種內(nèi)分泌腺體高功能狀態(tài)及多系統(tǒng)、多器官組織病變。MAS的發(fā)病率約為1/1000000~1/100000，是一種全生命周期的疾病，兒童期出現(xiàn)的病變可持續(xù)至成年，且存在個(gè)體差異。G蛋白受體遍布全身各組織，介導(dǎo)多種糖蛋白肽類(lèi)激素及神經(jīng)肽類(lèi)激素等功能，GNAS基因變異可導(dǎo)致多種內(nèi)分泌腺體高功能狀態(tài)及多系統(tǒng)、多器官組織病變，臨床表現(xiàn)譜系廣泛、診斷困難。MAS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)的功能失調(diào)，如內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等，且不同患者的基因變異發(fā)生時(shí)間、所涉及的器官和組織范圍不同，疾病癥狀及嚴(yán)重程度可呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)。疾病定義與病因典型三聯(lián)征MAS的典型三聯(lián)征包括外周性性早熟（PPP）、皮膚牛奶咖啡斑和骨纖維發(fā)育不良（FD），但三聯(lián)征只約占24%，隨基因變異發(fā)生時(shí)間及在各組織、器官體細(xì)胞變異的嵌合程度不同，MAS病變范圍和嚴(yán)重程度不同。皮膚牛奶咖啡斑較常見(jiàn)，可在出生時(shí)或出生后不久即出現(xiàn)，為皮膚的淡棕色色素斑，典型者常見(jiàn)于頸部、臀部，小如錢(qián)幣狀，大至融合成片，甚至占據(jù)半個(gè)軀干，邊緣不規(guī)則、呈鋸齒狀。壹內(nèi)分泌系統(tǒng)病變PPP發(fā)生年齡從出生后數(shù)月齡至6~7歲不等，女童多見(jiàn)，男女比例約1∶9，女童約85%發(fā)生PPP，是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)，也常是初診癥狀，表現(xiàn)為乳房發(fā)育，身高生長(zhǎng)加速，并可出現(xiàn)乳暈和小陰唇著色等。10%~30%患兒發(fā)生輕至中度甲狀腺功能亢進(jìn)癥并可持續(xù)至成年，GNAS基因變異導(dǎo)致5'-脫碘酶活性增加，故可表現(xiàn)為T(mén)3型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺超聲異常的檢出率為31%~54%。貳骨纖維發(fā)育不良GNAS基因變異導(dǎo)致骨祖細(xì)胞分化異常，正常骨骼被不規(guī)則新生骨和纖維基質(zhì)替代從而產(chǎn)生FD，可單獨(dú)出現(xiàn)也可與其他病變并存，在PPP表現(xiàn)的患兒中FD檢出率46%~98%。FD臨床表現(xiàn)因受累部位和病變程度不同各異，可呈單個(gè)病灶、無(wú)癥狀、僅在檢查中被意外發(fā)現(xiàn)，也可累及全身多處骨骼并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如頭面部無(wú)痛性的“包塊”、頭顱不對(duì)稱(chēng)或大頭畸形、腿痛、跛行、病理性骨折等。叁臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)PART02診斷依據(jù)MAS診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)，常規(guī)的外周血基因檢測(cè)陽(yáng)性率較低，臨床表型復(fù)雜多樣者容易誤診、漏診，需綜合考慮患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等。典型的臨床表現(xiàn)包括符合MAS的典型皮膚牛奶咖啡斑、女童非GnRH依賴(lài)性性早熟，復(fù)發(fā)性卵巢囊腫等，但需與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，如卵巢腫瘤或其他卵巢囊腫等。鑒別診斷MAS需與其他具有類(lèi)似臨床表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別，如中樞性性早熟、卵巢腫瘤、甲狀腺疾病等，通過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等，明確診斷，避免誤診和漏診。在鑒別診斷過(guò)程中，需注意不同疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果的差異，如中樞性性早熟的性激素水平變化與MAS有所不同，卵巢腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與MAS的卵巢囊腫也存在區(qū)別。0102臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括基礎(chǔ)雌二醇、睪酮、FSH和LH水平等，MAS呈現(xiàn)典型PPP表現(xiàn)時(shí)，血雌二醇、睪酮增高而基礎(chǔ)FSH、LH呈現(xiàn)抑制狀態(tài)，但需要注意在發(fā)作間期性激素水平可正常。甲狀腺功能檢查可發(fā)現(xiàn)10%~30%患兒發(fā)生輕至中度甲狀腺功能亢進(jìn)癥，血清T3、T4水平升高，TSH水平降低，部分患兒可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大等異常表現(xiàn)。01實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查對(duì)于MAS的診斷和病情評(píng)估具有重要意義，如骨骼X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨纖維發(fā)育不良的典型表現(xiàn)，如磨玻璃樣或毛玻璃樣改變、囊狀透亮區(qū)等。超聲檢查可評(píng)估患兒的卵巢、甲狀腺等器官的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，如女童PPP時(shí)可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，甲狀腺超聲可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大等異常，有助于明確病變的范圍和程度。02影像學(xué)檢查輔助檢查治療策略PART030201藥物治療MAS性早熟的藥物治療主要包括芳香化酶抑制劑，如來(lái)曲唑、阿那曲唑等，可有效抑制雌激素合成，延緩骨齡進(jìn)展，改善最終身高，但需長(zhǎng)期用藥并定期監(jiān)測(cè)藥物的療效和不良反應(yīng)。選擇藥物時(shí)需綜合考慮患兒的年齡、性發(fā)育程度、骨齡超前程度等因素，個(gè)體化制定治療方案，如對(duì)于骨齡超前明顯且生長(zhǎng)潛力受損的患兒，可優(yōu)先選擇芳香化酶抑制劑進(jìn)行治療。手術(shù)治療對(duì)于MAS患兒的卵巢囊腫，一般盡量避免手術(shù)，只在高度懷疑發(fā)生了囊腫破裂、出血、扭轉(zhuǎn)等急腹癥；或卵巢囊腫較大（5cm以上）且存在扭轉(zhuǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)情況；或臨床無(wú)法排除腫瘤需要病理診斷時(shí)可考慮手術(shù)。手術(shù)治療需謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，避免不必要的手術(shù)對(duì)患兒的卵巢儲(chǔ)備功能造成影響，術(shù)后需密切隨訪患兒的卵巢功能恢復(fù)情況及性早熟的復(fù)發(fā)情況。性早熟治療合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的MAS患兒可采用甲巰咪唑進(jìn)行治療，劑量同兒童甲亢的治療，通過(guò)抑制甲狀腺激素的合成，控制甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，如心慌、多汗、消瘦等。治療過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)，如血清T3、T4、TSH水平等，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，以維持甲狀腺功能在正常范圍，同時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)，如白細(xì)胞減少、肝功能異常等。對(duì)于甲狀腺超聲結(jié)果異常且藥物治療效果不佳或存在甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)的患兒，可考慮手術(shù)治療，但需謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)的適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的手術(shù)對(duì)患兒造成創(chuàng)傷。手術(shù)治療后需長(zhǎng)期隨訪患兒的甲狀腺功能恢復(fù)情況及甲狀腺癌的復(fù)發(fā)情況，定期進(jìn)行甲狀腺功能檢查和影像學(xué)檢查，如甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等。藥物治療手術(shù)治療甲狀腺病變治療垂體GH和（或）泌乳素分泌過(guò)多或垂體腺瘤的患兒，藥物是一線治療，且需長(zhǎng)期治療，目標(biāo)為使血IGF-1維持在-2~+1s水平，首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物，如奧曲肽、帕瑞肽、蘭瑞肽及其長(zhǎng)效釋放劑型。培維索孟是GH受體拮抗劑，可單獨(dú)使用或聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物，多巴胺受體激動(dòng)劑如卡麥角林對(duì)于輕中度的GH分泌過(guò)多也可有效，但需根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的藥物及治療方案。藥物治療手術(shù)適用于藥物治療失敗的患兒，但顱底的FD會(huì)增加經(jīng)蝶鞍手術(shù)難度，且MAS垂體瘤須行全垂體切除術(shù)，可遺留永久性的多種或全垂體功能減退癥，需要終生替代治療。手術(shù)治療需充分評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查和內(nèi)分泌功能評(píng)估，術(shù)后需密切隨訪患兒的垂體功能恢復(fù)情況及腫瘤的復(fù)發(fā)情況，定期進(jìn)行垂體MRI檢查和內(nèi)分泌功能檢查。手術(shù)治療垂體病變治療隨訪與管理PART04隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、內(nèi)分泌功能檢查、影像學(xué)檢查等，如監(jiān)測(cè)患兒的身高、體重、骨齡、性發(fā)育情況等，檢查血清激素水平、甲狀腺功能、血糖、血脂等指標(biāo)，進(jìn)行骨骼X線檢查、超聲檢查、垂體MRI檢查等。通過(guò)全面的隨訪評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；純旱玫阶罴训闹委熜Ч?，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨訪內(nèi)容MAS患兒需長(zhǎng)期隨訪，隨訪頻率根據(jù)患兒的病情嚴(yán)重程度和治療情況而定，一般建議每3~6個(gè)月隨訪一次，對(duì)于病情穩(wěn)定且治療效果良好的患兒，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。在隨訪過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、內(nèi)分泌功能狀態(tài)、骨骼病變進(jìn)展等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和新發(fā)疾病。隨訪頻率隨訪計(jì)劃01MAS是一種多系統(tǒng)受累的疾病，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行管理，包括內(nèi)分泌科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等多個(gè)學(xué)科，各學(xué)科之間需密切配合，共同制定個(gè)體化的治療方案。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)可通過(guò)定期召開(kāi)病例討論會(huì)、聯(lián)合門(mén)診等方式，對(duì)患兒的病情進(jìn)行全面評(píng)估和討論，制定綜合治療方案，提高治療效果和患兒的生存質(zhì)量。協(xié)作模式02內(nèi)分泌科主要負(fù)責(zé)患兒的內(nèi)分泌功能評(píng)估和治療，如性早熟、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、垂體病變等的藥物治療和隨訪監(jiān)測(cè)；骨科負(fù)責(zé)骨纖維發(fā)育不良的診斷、治療和隨訪，包括骨折處理、骨骼畸形矯正等。婦產(chǎn)科和泌尿外科分別負(fù)責(zé)女童和男童性早熟相關(guān)問(wèn)題的處理，如卵巢囊腫、睪丸病變等的評(píng)估和治療；心血管內(nèi)科負(fù)責(zé)心血管系統(tǒng)病變的診斷和治療，如心律失常、心力衰竭等。營(yíng)養(yǎng)科為患兒提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，確保患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入均衡，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；心理科關(guān)注患兒的心理健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁等。各學(xué)科職責(zé)多學(xué)科協(xié)作結(jié)語(yǔ)PART05規(guī)范診療行為《中國(guó)兒童McCune-Albright綜合征診療共識(shí)（2023）》的制定，為臨床醫(yī)生提供了MAS診療的標(biāo)準(zhǔn)化流程和方法，有助于規(guī)范診療行為，提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性，減少誤診和漏診的發(fā)生。通過(guò)共識(shí)的推廣和應(yīng)用，可使不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在MAS的診療上達(dá)到相對(duì)一致的水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患兒的預(yù)后。促進(jìn)學(xué)科交流該共識(shí)的發(fā)布促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科之間的交流與合作，加強(qiáng)了對(duì)MAS這一罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)和研究，推動(dòng)了多學(xué)科協(xié)作診療模式的發(fā)展，為其他罕見(jiàn)病的診療共識(shí)制定提供了借鑒和參考。通過(guò)多學(xué)科的共同努力，可進(jìn)一步提高對(duì)MAS的診治水平，為患兒提供更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。診療共識(shí)的重要性未來(lái)需進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)MAS的臨床研究，探索更有效的治療方法和藥物，提高治療效果和患兒的生活質(zhì)量，如研究新型藥物在MAS治療中的應(yīng)用效果、探索更精準(zhǔn)的基因檢測(cè)方法等。加強(qiáng)對(duì)MAS發(fā)病機(jī)制的研究，深入了解基因變異與臨床表型之間