兒童膿毒性休克管理專(zhuān)家共識(shí)（2025）解讀

兒童膿毒性休克管理專(zhuān)家共識(shí)（2025）解讀主講人：XXX時(shí)間：20XX.XX01專(zhuān)家共識(shí)背景與意義抗感染治療策略多學(xué)科協(xié)作與預(yù)后評(píng)估器官功能支持03050702診斷標(biāo)準(zhǔn)更新血流動(dòng)力學(xué)管理未來(lái)研究方向與展望其他治療措施040608目錄CONTENTS專(zhuān)家共識(shí)背景與意義01兒童膿毒性休克是兒科重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要疾病，發(fā)病率較高，全球每年約有數(shù)百萬(wàn)兒童發(fā)病。在資源有限地區(qū)，兒童膿毒性休克的死亡率高達(dá)30%以上，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。發(fā)病率與死亡率兒童膿毒性休克的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期識(shí)別困難，容易延誤治療。治療過(guò)程中需要綜合考慮患兒的年齡、基礎(chǔ)疾病、感染源等多種因素，個(gè)體化治療方案制定難度大。臨床挑戰(zhàn)2025年專(zhuān)家共識(shí)的發(fā)布填補(bǔ)了近十年來(lái)兒童膿毒性休克管理領(lǐng)域的空白，為臨床醫(yī)生提供了最新的指導(dǎo)。該共識(shí)基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，有助于規(guī)范臨床實(shí)踐，提高救治成功率。專(zhuān)家共識(shí)的必要性?xún)和摱拘孕菘爽F(xiàn)狀診斷標(biāo)準(zhǔn)更新022015年診斷標(biāo)準(zhǔn)2015年標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)膿毒性休克的診斷較為寬泛，缺乏特異性。該標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的局限性，容易導(dǎo)致誤診和漏診。2025年診斷標(biāo)準(zhǔn)2025年標(biāo)準(zhǔn)引入了新的評(píng)分系統(tǒng)，如菲尼克斯膿毒癥評(píng)分（PhoenixSepsisScore，PSS），提高了診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。新標(biāo)準(zhǔn)更加注重器官功能障礙的評(píng)估，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和干預(yù)。診斷流程優(yōu)化新版共識(shí)提出了更加詳細(xì)的診斷流程，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性，建議在診斷過(guò)程中密切觀(guān)察患兒病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。新舊診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)在診斷膿毒性休克前，應(yīng)盡可能明確感染源，包括血培養(yǎng)、呼吸道分泌物培養(yǎng)等。對(duì)于感染源不明的患兒，建議進(jìn)行廣泛的病原學(xué)檢測(cè)，如二代測(cè)序技術(shù)，以指導(dǎo)后續(xù)的抗感染治療。新標(biāo)準(zhǔn)將器官功能障礙分為心血管、呼吸、神經(jīng)和凝血四個(gè)系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)都有詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)PSS評(píng)分，可以快速評(píng)估患兒的病情嚴(yán)重程度，為臨床決策提供依據(jù)。感染源識(shí)別器官功能障礙評(píng)估專(zhuān)家共識(shí)推薦使用一些早期預(yù)警指標(biāo)，如心率、血壓、血乳酸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膿毒性休克的早期跡象。對(duì)于存在高危因素的患兒，建議進(jìn)行預(yù)防性監(jiān)測(cè)，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。早期預(yù)警指標(biāo)診斷要點(diǎn)解讀抗感染治療策略03診斷膿毒性休克后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體。根據(jù)患兒的年齡、感染部位、當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)和藥敏特點(diǎn)，優(yōu)化抗感染藥物組合。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療一旦明確病原體，應(yīng)盡快調(diào)整為敏感的抗菌藥物，避免不必要的廣譜抗生素使用。對(duì)于耐藥菌感染的患兒，建議聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物，并根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)調(diào)整劑量。病原學(xué)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療抗感染治療的療程應(yīng)根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)結(jié)果和感染源清除情況綜合判斷。一般建議在感染癥狀消失后繼續(xù)使用抗菌藥物3-5天，但對(duì)于復(fù)雜感染或免疫缺陷患兒，療程可能需要延長(zhǎng)?？垢腥局委煹寞煶炭垢腥舅幬镞x擇清創(chuàng)與引流對(duì)于皮膚軟組織感染、膿腫等局部感染源，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)和引流，清除壞死組織和膿液。清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)注意避免損傷周?chē)＝M織，引流管應(yīng)保持通暢，定期更換敷料。手術(shù)干預(yù)對(duì)于某些需要手術(shù)干預(yù)的感染源，如闌尾穿孔、腸穿孔等，應(yīng)盡快安排手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療和傷口護(hù)理。去除感染裝置對(duì)于植入性醫(yī)療器械引起的感染，如中心靜脈導(dǎo)管、尿管等，應(yīng)及時(shí)拔除感染裝置。在拔除導(dǎo)管后，應(yīng)繼續(xù)使用抗菌藥物治療，直至感染完全控制。感染源控制血流動(dòng)力學(xué)管理04膿毒性休克患兒早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是盡快恢復(fù)有效的循環(huán)血量，改善組織灌注。液體復(fù)蘇應(yīng)根據(jù)患兒的容量反應(yīng)性和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，避免過(guò)度輸液導(dǎo)致的并發(fā)癥。首選平衡晶體液或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇，晶體液使用后仍存在低血壓或低蛋白血癥時(shí)，可考慮加入白蛋白。對(duì)于存在嚴(yán)重肺損傷或心功能不全的患兒，應(yīng)謹(jǐn)慎使用膠體液，避免加重肺水腫和心力衰竭。在液體復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，評(píng)估復(fù)蘇效果。每次液體復(fù)蘇后進(jìn)行容量和心肺功能評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)容量過(guò)負(fù)荷的跡象，并采取相應(yīng)的處理措施。液體復(fù)蘇的原則液體復(fù)蘇的液體選擇液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)與評(píng)估液體復(fù)蘇對(duì)于充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或低灌注的患兒，應(yīng)及時(shí)啟用血管活性藥物。首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線(xiàn)藥物，需大劑量?jī)翰璺影肪S持血壓時(shí)可引入血管升壓素。血管活性藥物的選擇血管活性藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。在使用過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征和器官功能，避免藥物過(guò)量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。血管活性藥物的劑量與調(diào)整當(dāng)患兒的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，感染得到控制，且器官功能逐漸恢復(fù)時(shí)，可考慮逐步停用血管活性藥物。停藥過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察患兒的病情變化，必要時(shí)可重新啟用藥物。血管活性藥物的停用時(shí)機(jī)血管活性藥物應(yīng)用器官功能支持05無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇呼吸支持的監(jiān)測(cè)與調(diào)整在呼吸支持過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的氧合情況、呼吸頻率、潮氣量等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患兒，應(yīng)根據(jù)ARDS的嚴(yán)重程度調(diào)整通氣策略，避免長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥或高氧血癥。呼吸支持的并發(fā)癥防治對(duì)于存在呼吸窘迫但暫無(wú)明確氣管插管指征的患兒，可嘗試經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持。若呼吸窘迫無(wú)改善或加重，應(yīng)盡早行有創(chuàng)機(jī)械通氣，采取肺保護(hù)性通氣策略。呼吸支持過(guò)程中應(yīng)注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患兒，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期進(jìn)行氣道吸痰和濕化，防止痰液堵塞。呼吸支持對(duì)于膿毒性休克合并急性腎損傷（AKI）或液體過(guò)負(fù)荷的患兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療。腎臟替代治療的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、尿量、血肌酐水平等因素綜合判斷。常見(jiàn)的腎臟替代治療方式包括連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和間歇性血液透析（IHD）。CRRT適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒，IHD適用于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患兒。在腎臟替代治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的電解質(zhì)、酸堿平衡、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，確保治療的順利進(jìn)行。腎臟替代治療的指征腎臟替代治療的方式腎臟替代治療的監(jiān)測(cè)與護(hù)理腎臟替代治療在確認(rèn)胃腸道血流灌注穩(wěn)定且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的情況下，可啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)根據(jù)患兒的營(yíng)養(yǎng)需求和耐受性進(jìn)行調(diào)整，避免過(guò)度喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不足。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持膿毒性休克患兒常伴有疼痛和焦慮，合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可減輕患兒的不適感，降低代謝率。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患兒的病情和器官功能狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒性休克患兒的凝血指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常。根據(jù)凝血功能狀態(tài)，合理使用抗凝藥物或止血藥物，預(yù)防和治療彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血功能監(jiān)測(cè)與干預(yù)其他器官功能支持其他治療措施06糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后仍血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒性休克患兒可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于合并腎上腺皮質(zhì)功能不全或其他內(nèi)分泌疾病的患兒，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能更有益。糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、體重和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。一般建議使用氫化可的松或甲潑尼龍，療程不超過(guò)7天，避免長(zhǎng)期大劑量使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的劑量與療程糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括高血糖、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、電解質(zhì)紊亂等。在使用過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒的血糖、血鉀等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或采取相應(yīng)的處理措施。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)防治糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用免疫球蛋白的使用指征不推薦膿毒性休克患兒常規(guī)使用靜脈注射免疫球蛋白。對(duì)于部分原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷合并膿毒性休克的患兒，可考慮應(yīng)用免疫球蛋白。免疫球蛋白的不良反應(yīng)包括過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱、頭痛等。在使用過(guò)程中，應(yīng)密切觀(guān)察患兒的臨床表現(xiàn)，及時(shí)處理不良反應(yīng)。免疫球蛋白的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫球蛋白的劑量應(yīng)根據(jù)患兒的免疫狀態(tài)和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。一般建議使用劑量為2g/kg，分2-3天靜脈輸注，療程不超過(guò)5天。免疫球蛋白的劑量與療程免疫球蛋白的應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，建議使用限制性輸血策略，血紅蛋白<70g/L時(shí)輸血。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，暫無(wú)輸血閾值的推薦，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行個(gè)體化判斷。紅細(xì)胞輸注策略對(duì)于血小板減少的非出血性膿毒性休克患兒，不推薦預(yù)防性輸注血小板。僅在患兒出現(xiàn)明顯的出血傾向或血小板計(jì)數(shù)極低時(shí)，才考慮輸注血小板。血小板輸注指征不推薦對(duì)膿毒性休克無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行預(yù)防性血漿輸注。血漿輸注主要用于糾正凝血功能異常或補(bǔ)充凝血因子缺乏的患兒。血漿輸注的適應(yīng)證血液制品的應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作與預(yù)后評(píng)估07兒科重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)是膿毒性休克救治的核心力量，負(fù)責(zé)患兒的整體管理和治療方案的制定。團(tuán)隊(duì)成員包括兒科重癥醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等，各成員之間應(yīng)密切協(xié)作，提高救治效率。兒科重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的作用多學(xué)科協(xié)作模式可以整合不同學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，為患兒提供全面、個(gè)性化的治療方案。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高患兒的預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)建立多學(xué)科協(xié)作的溝通機(jī)制，定期召開(kāi)病例討論會(huì)，及時(shí)分享患兒的病情變化和治療進(jìn)展。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，提高多學(xué)科協(xié)作的意識(shí)和能力，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)之間的默契配合。多學(xué)科協(xié)作的實(shí)施策略010203多學(xué)科協(xié)作模式通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)評(píng)估患兒的預(yù)后。對(duì)于病情復(fù)雜的患兒，可采用多維度的預(yù)后評(píng)估模型，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。01預(yù)后評(píng)估的方法膿毒性休克的預(yù)后評(píng)估應(yīng)綜合考慮患兒的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)等多種因素。常用的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、器官功能恢復(fù)情況、感染控制情況等。預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)02患兒出院后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，了解患兒的康復(fù)情況和生活質(zhì)量。根據(jù)患兒的康復(fù)情況，提供個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)，包括營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等，促進(jìn)患兒的全面康復(fù)。隨訪(fǎng)與康復(fù)指導(dǎo)03預(yù)后評(píng)估與隨訪(fǎng)未來(lái)研究方向與展望08目前膿毒性休克的診斷仍存在一定的局限性，未來(lái)需要探索更多特異性高的診斷標(biāo)志物，如生物標(biāo)志物、基因標(biāo)志物等。通過(guò)早期識(shí)別膿毒性休克的高?；純?，提高診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。新診斷標(biāo)志物的探索針對(duì)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制，研究新的治療方法，如免疫調(diào)節(jié)治療、細(xì)胞治療、基因治療等。探索新的藥物靶點(diǎn)，開(kāi)發(fā)更有效的抗感染藥物、血管活性藥物和器官保護(hù)藥物。新治療方法的研究開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究，驗(yàn)證新診斷方法和治療方法的有效性和安全性。通過(guò)臨床研究，制定更加科學(xué)、合理的治療指南和專(zhuān)家共識(shí)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。多中心臨床研究的開(kāi)展未來(lái)研究方向提高救治水平隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和研究的深入，兒童膿毒性休克的救治水平將不斷提高。未來(lái)有望