《帕金森病診治》課件

帕金森病診治神經(jīng)退行性疾病運(yùn)動(dòng)障礙和非運(yùn)動(dòng)癥狀目錄疾病概述定義、流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)病因、機(jī)制、癥狀診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)、流程、檢查治療與管理帕金森病概述進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性運(yùn)動(dòng)功能障礙為主震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩慢性進(jìn)展性疾病流行病學(xué)1%65歲以上患病率隨年齡增長風(fēng)險(xiǎn)增加200萬中國患者人數(shù)持續(xù)增長趨勢(shì)1.5:1男女比例男性略高于女性流行病學(xué)（續(xù)）病因遺傳因素SNCA基因突變LRRK2基因變異Parkin基因缺陷環(huán)境因素農(nóng)藥接觸史重金屬暴露頭部創(chuàng)傷發(fā)病機(jī)制多巴胺能神經(jīng)元退化黑質(zhì)紋狀體通路損害α-突觸核蛋白聚集路易體形成線粒體功能障礙氧化應(yīng)激增加神經(jīng)炎癥小膠質(zhì)細(xì)胞激活發(fā)病機(jī)制（續(xù)）1蛋白質(zhì)錯(cuò)誤折疊α-突觸核蛋白異常聚集2路易體形成神經(jīng)元內(nèi)細(xì)胞質(zhì)包涵體3神經(jīng)突觸功能障礙神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常4神經(jīng)元死亡多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性丟失臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)癥狀靜止性震顫"數(shù)錢樣"，應(yīng)用時(shí)減輕運(yùn)動(dòng)遲緩動(dòng)作緩慢，精細(xì)活動(dòng)障礙肌強(qiáng)直"鉛管樣"或"齒輪樣"臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)癥狀（續(xù)）姿勢(shì)平衡障礙起立和行走不穩(wěn)向前傾姿勢(shì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加步態(tài)異常小碎步步態(tài)凍結(jié)轉(zhuǎn)身困難面部表情減少面具臉眨眼減少表情淡漠臨床表現(xiàn)：非運(yùn)動(dòng)癥狀認(rèn)知功能障礙注意力、執(zhí)行功能受損精神癥狀抑郁、焦慮、幻覺睡眠障礙快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙臨床表現(xiàn)：非運(yùn)動(dòng)癥狀（續(xù)）自主神經(jīng)功能障礙直立性低血壓胃腸道癥狀便秘、胃排空延遲泌尿系統(tǒng)癥狀尿頻、尿急、排尿困難感覺異常嗅覺減退、疼痛帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)1存在運(yùn)動(dòng)遲緩必備癥狀2靜止性震顫或肌強(qiáng)直至少一項(xiàng)3排除繼發(fā)因素?zé)o其他解釋癥狀的疾病4應(yīng)用MDS-UPDRS評(píng)估統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀+2個(gè)以上支持性特征+無排除標(biāo)準(zhǔn)+無紅旗信號(hào)臨床很可能標(biāo)準(zhǔn)核心癥狀+無排除標(biāo)準(zhǔn)+平衡紅旗信號(hào)與支持性特征支持性特征左旋多巴明確療效、靜止性震顫存在、嗅覺減退紅旗信號(hào)癥狀對(duì)稱性、無進(jìn)展、自主神經(jīng)功能早期嚴(yán)重受損診斷流程病史采集起病年齡、方式、癥狀發(fā)展體格檢查生命體征、全身系統(tǒng)評(píng)估3神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)功能、感覺、反射輔助檢查影像學(xué)、功能評(píng)估診斷流程（續(xù)）臨床癥狀評(píng)估應(yīng)用UPDRS量表除外繼發(fā)原因藥物史、毒物接觸影像學(xué)檢查排除其他結(jié)構(gòu)性病變治療反應(yīng)評(píng)價(jià)多巴胺能藥物反應(yīng)影像學(xué)檢查常規(guī)MRI排除繼發(fā)性病因觀察腦結(jié)構(gòu)改變鑒別其他變性疾病功能核素成像DaTscan(多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像)顯示紋狀體多巴胺缺乏早期診斷的重要工具其他輔助檢查UPDRS評(píng)分、嗅覺測(cè)試、睡眠監(jiān)測(cè)、經(jīng)顱超聲鑒別診斷特發(fā)性震顫姿勢(shì)和動(dòng)作性震顫無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩酒精可暫時(shí)改善血管性帕金森綜合征起病突然或階梯式下肢受累明顯MRI顯示多發(fā)腦梗死藥物性帕金森綜合征抗精神病藥相關(guān)對(duì)稱性癥狀停藥后可改善鑒別診斷（續(xù)）疾病特征性表現(xiàn)影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行性核上性麻痹垂直注視麻痹、早期跌倒中腦萎縮("蜂鳥征")多系統(tǒng)萎縮自主神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙"熱十字征"、小腦萎縮皮質(zhì)基底節(jié)變性單側(cè)肢體肌張力障礙、肢體失用不對(duì)稱皮質(zhì)萎縮藥物治療：多巴胺替代治療左旋多巴金標(biāo)準(zhǔn)治療與脫羧酶抑制劑聯(lián)用初始25/100mg，每日三次多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索、羅匹尼羅年輕患者首選副作用：沖動(dòng)控制障礙藥物治療：其他藥物MAO-B抑制劑司來吉蘭、雷沙吉蘭COMT抑制劑恩他卡朋、托卡朋2金剛烷胺輕中度癥狀輔助治療抗膽堿能藥物苯海索，主要改善震顫藥物治療：非運(yùn)動(dòng)癥狀治療認(rèn)知功能障礙膽堿酯酶抑制劑、美金剛精神癥狀氯硝西泮、帕羅西汀睡眠障礙褪黑素、氯硝西泮自主神經(jīng)功能障礙米多君、聚乙二醇手術(shù)治療適應(yīng)癥評(píng)估藥物難治性、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥嚴(yán)重2目標(biāo)選擇丘腦底核、蒼白球內(nèi)側(cè)部電極植入立體定向手術(shù)技術(shù)參數(shù)調(diào)節(jié)個(gè)體化刺激參數(shù)設(shè)置手術(shù)治療（續(xù)）藥物難治性震顫運(yùn)動(dòng)波動(dòng)異動(dòng)癥其他康復(fù)治療物理治療步態(tài)訓(xùn)練、平衡練習(xí)作業(yè)治療精細(xì)動(dòng)作練習(xí)、日?；顒?dòng)訓(xùn)練言語治療發(fā)聲練習(xí)、吞咽功能訓(xùn)練康復(fù)治療（續(xù)）太極拳訓(xùn)練改善平衡能力LSVTLOUD言語治療改善發(fā)聲響度步態(tài)訓(xùn)練減少凍結(jié)現(xiàn)象非藥物干預(yù)運(yùn)動(dòng)鍛煉有氧運(yùn)動(dòng)力量訓(xùn)練平衡訓(xùn)練飲食調(diào)整高纖維飲食蛋白質(zhì)分布調(diào)整補(bǔ)充維生素D輔助技術(shù)步態(tài)輔助設(shè)備智能提醒裝置防跌倒環(huán)境改造非藥物干預(yù)（續(xù)）1認(rèn)知訓(xùn)練記憶力、注意力練習(xí)社交活動(dòng)支持團(tuán)體、社區(qū)參與3心理支持壓力管理、認(rèn)知行為治療早期帕金森病管理診斷和告知疾病教育、心理支持初始治療選擇MAO-B抑制劑或多巴胺激動(dòng)劑生活方式干預(yù)規(guī)律運(yùn)動(dòng)、健康飲食定期隨訪3-6個(gè)月評(píng)估一次中期帕金森病管理癥狀評(píng)估UPDRS評(píng)分定期評(píng)估藥物調(diào)整優(yōu)化給藥頻率、劑量并發(fā)癥監(jiān)測(cè)關(guān)注運(yùn)動(dòng)波動(dòng)、異動(dòng)癥康復(fù)治療專業(yè)康復(fù)計(jì)劃制定4晚期帕金森病管理高級(jí)藥物方案持續(xù)腸內(nèi)左旋多巴凝膠灌注手術(shù)治療評(píng)估深部腦刺激術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估姑息治療考慮癥狀緩解為主要目標(biāo)生活質(zhì)量維護(hù)照護(hù)者支持，生活輔助運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥管理運(yùn)動(dòng)波動(dòng)調(diào)整藥物頻率添加COMT抑制劑使用緩釋制劑異動(dòng)癥降低單次劑量增加給藥次數(shù)加用阿馬他定非運(yùn)動(dòng)癥狀管理認(rèn)知障礙膽堿酯酶抑制劑，認(rèn)知訓(xùn)練精神行為癥狀抗抑郁藥，氯硝西泮精神病癥狀奎替平，氯氮平非運(yùn)動(dòng)癥狀管理（續(xù)）12直立性低血壓彈力襪，米多君便秘高纖維飲食，聚乙二醇排尿障礙膀胱訓(xùn)練，藥物干預(yù)睡眠障礙睡眠衛(wèi)生，褪黑素跌倒預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估姿勢(shì)平衡測(cè)試，步態(tài)分析環(huán)境改造去除障礙物，安裝扶手平衡訓(xùn)練太極拳，專業(yè)平衡練習(xí)4輔助設(shè)備步行輔助器，防滑鞋營養(yǎng)支持飲食評(píng)估營養(yǎng)狀況篩查，吞咽功能評(píng)估高纖維飲食預(yù)防便秘，促進(jìn)腸道健康蛋白質(zhì)攝入調(diào)整藥物吸收優(yōu)化，晚餐高蛋白維生素補(bǔ)充維生素D，抗氧化劑生活質(zhì)量改善日常生活活動(dòng)能力穿衣訓(xùn)練進(jìn)食技巧個(gè)人衛(wèi)生維護(hù)家居環(huán)境改造無障礙設(shè)計(jì)防滑處理輔助設(shè)備安裝休閑活動(dòng)參與興趣培養(yǎng)社交活動(dòng)藝術(shù)療法照護(hù)者支持疾病知識(shí)教育癥狀識(shí)別，緊急處理照護(hù)技能培訓(xùn)轉(zhuǎn)移技巧，日常護(hù)理心理支持服務(wù)減壓策略，情緒管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作神經(jīng)科醫(yī)師診斷，藥物治療康復(fù)治療師物理治療，作業(yè)治療2?？谱o(hù)士癥狀監(jiān)測(cè)，患者教育心理咨詢師心理支持，認(rèn)知訓(xùn)練4營養(yǎng)師飲食指導(dǎo)，營養(yǎng)評(píng)估帕金森病急癥處理1運(yùn)動(dòng)功能急性惡化排除感染，調(diào)整藥物2嚴(yán)重異動(dòng)癥降低左旋多巴劑量3精神癥狀急性發(fā)作奎替平，避免傳統(tǒng)抗精神病藥4惡性綜合征停用抗精神病藥，支持治療特殊人群帕金森病管理老年患者合并癥考慮藥物相互作用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估青年起病患者基因檢測(cè)優(yōu)先選擇非左旋多巴藥物職業(yè)和生育咨詢?nèi)焉锲诨颊咚幬锇踩栽u(píng)估劑量最小化原則密切監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育藥物相互作用藥物類別可能相互作用管理策略抗精神病藥加重錐體外系癥狀避免傳統(tǒng)抗精神病藥抗抑郁藥與MAO-B抑制劑相互作用避免SSRI與司來吉蘭聯(lián)用抗高血壓藥加重直立性低血壓調(diào)整劑量，避免聯(lián)合使用抗膽堿能藥認(rèn)知功能影響老年患者慎用手術(shù)并發(fā)癥處理感染抗生素治療，必要時(shí)取出裝置出血神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，對(duì)癥支持電極位移影像學(xué)評(píng)估，重新定位精神癥狀調(diào)整刺激參數(shù)，心理干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練方案1評(píng)估階段功能測(cè)試，制定目標(biāo)2初始訓(xùn)練基礎(chǔ)動(dòng)作，姿勢(shì)控制3強(qiáng)化訓(xùn)練復(fù)雜任務(wù)，雙重任務(wù)4維持階段家庭練習(xí)，定期復(fù)查認(rèn)知功能保護(hù)認(rèn)知訓(xùn)練注意力、記憶力練習(xí)閱讀活動(dòng)保持大腦活躍解謎游戲邏輯思維訓(xùn)練社交互動(dòng)語言和情感交流情緒管理抑郁癥狀識(shí)別預(yù)警信號(hào)抗抑郁藥物治療認(rèn)知行為療法焦慮癥狀放松訓(xùn)練正念冥想苯二氮卓類短期使用沖動(dòng)控制障礙減少多巴胺激動(dòng)劑行為干預(yù)家庭支持睡眠障礙管理快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙氯硝西泮褪黑素睡眠環(huán)境安全措施失眠睡眠衛(wèi)生教育調(diào)整晚間用藥短效安眠藥日間嗜睡規(guī)律作息適度午休調(diào)整藥物自主神經(jīng)功能障礙處理言語和吞咽功能改善1LSVTLOUD言語療法提高音量，改善清晰度2發(fā)聲練習(xí)呼吸控制，聲音協(xié)調(diào)3吞咽評(píng)估視頻熒光透視檢查4安全進(jìn)食技巧食物質(zhì)地調(diào)整，姿勢(shì)指導(dǎo)疼痛管理疼痛評(píng)估類型識(shí)別，強(qiáng)度評(píng)分1肌肉骨骼痛物理治療，溫?zé)岱?神經(jīng)病理性疼痛普瑞巴林，加巴噴丁中樞性疼痛多巴胺能藥物調(diào)整社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)患者支持團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)分享，情感支持線上社區(qū)信息交流，遠(yuǎn)程互助志愿服務(wù)居家?guī)椭?，陪伴服?wù)社會(huì)資源福利政策，慈善援助遠(yuǎn)程醫(yī)療在帕金森病管理中的應(yīng)用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)收集癥狀波動(dòng)記錄藥物反應(yīng)追蹤遠(yuǎn)程咨詢視頻問診藥物調(diào)整建議應(yīng)急情況處理遠(yuǎn)程康復(fù)在線訓(xùn)練指導(dǎo)康復(fù)進(jìn)度評(píng)估互動(dòng)練習(xí)平臺(tái)新興治療方法基因治療AADC基因?qū)?，GDNF遞送干細(xì)胞治療多巴胺能神經(jīng)元移植免疫治療α-突觸核蛋白抗體聚焦超聲治療無創(chuàng)腦區(qū)調(diào)控臨床研究進(jìn)展生物標(biāo)志物研究、新藥研發(fā)、可穿戴監(jiān)測(cè)設(shè)備、腦機(jī)接口技術(shù)預(yù)后評(píng)估預(yù)后影響因素起病年齡初始表現(xiàn)類型治療反應(yīng)性預(yù)后評(píng)估工具Hoehn-Yahr分期UPDRS評(píng)分非運(yùn)動(dòng)癥狀量表進(jìn)展監(jiān)測(cè)指標(biāo)藥物劑量變化日常生活能力認(rèn)知功能狀態(tài)姑息治療和臨終關(guān)懷1舒適照護(hù)疼痛和癥狀控制預(yù)先醫(yī)療計(jì)劃醫(yī)療意愿討論家庭支持照護(hù)者減壓，哀傷輔導(dǎo)患者教育疾病知識(shí)普及