念珠菌定植與感染的關(guān)系

如何看待

念珠菌定植與感染的關(guān)系？2025/5/8定植部位真菌感染的診斷：困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染腹腔感染胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染泌尿系統(tǒng)前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標(biāo)本要求較高呼吸系統(tǒng)口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣不能確診痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測腹水檢測結(jié)果判讀的最重要前提：標(biāo)本合格侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實(shí)驗(yàn)室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示4內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？“痰液檢測念珠菌陽性〞一定是念珠菌定植么？不一定痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標(biāo)本不合格(即污染)痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認(rèn)為“痰培養(yǎng)念珠菌陽性”一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易防止鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索屢次送檢的意義怎么樣才算是一份合格的痰標(biāo)本？咳痰標(biāo)本的采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除外表的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時(shí)間要求清晨的痰含菌量最多，是最正確采集時(shí)間在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理如果無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰不建議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格的痰標(biāo)本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野<10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，>25個(gè)多核白細(xì)胞念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無病癥寄居及傳播中起作用，不引起病癥菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床病癥需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因?yàn)椤扮R檢念珠菌處于酵母相〞就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲屢次送檢陽性：

可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)2021中國念珠菌病診斷與治療專家共識合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一另外，屢次送檢藥敏試驗(yàn)也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢測念珠菌陽性〞一定是念珠菌感染么？很有可能合格的BALF含非病原性菌很少BALF可能會受到上呼吸道分泌物的污染采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可防止標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染標(biāo)本不合格(即污染)臨床上，嚴(yán)格無菌操作可很大程度上防止這種污染感染BALF能獲取肺泡外表襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況肺部念珠菌感染：臨床主要病癥及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者怎么樣才算是一份合格的BALF標(biāo)本？BALF檢測念珠菌陽性

可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有以下情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時(shí);原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者如果此時(shí)BALF檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行治療BAL臨床應(yīng)用的局限BAL的禁忌證如下：①嚴(yán)重的心、肺功能損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；④活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等操作復(fù)雜：要嚴(yán)格遵循無菌操作原那么在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散ICU念珠菌定植患者進(jìn)展侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者S.S.Magilletal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease55(2006)293–301進(jìn)展為IC的百分比P=0.02P=0.04P=0.01念珠菌定植可進(jìn)展為侵襲性念珠菌病肺念珠菌病的診斷困難區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物〔痰和BALF〕培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染的證據(jù)36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達(dá)46%〔p=0.08〕EORTC/MSG定義：痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽性作為感染的微生物學(xué)證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽性〔無論3次還是更多〕只是定植Candidainfectionriskscore:the“sevillescore〞Candidaspeciescolonization≥3differentanatomicalsite+3<3differentanatomicalsite+2Oneheavysite(urine)+1Nocolonisation0Host-dependentfactorDurationofICUstay≥15days+17-15days0<7days-1APACHEII>15+1Parenteralnutrition+1Broad-spectrumantibioticsfor>7days+1Majorabdominalsurgeryorpancreatitis+1Haemodialysis/continutioushaemodiafiltration+1Multipleinstrumentation+1Steroids>500mgduringprevious15days+1Clinical

statusAsymptomatic-1Sepsis+1Severesepsis+4Septicshock+6Clinicalimprovementfollowingcatheterremove-1Highrisk:>12points:treatindividualisedIntermediaterisk:8-12points:individualdecisionLowrisk:8points:notreatment

Ascoreof>2.5willhelpintensivistsselectpatientswhowillbenefitfromearlyantifungaladministrationCritCareMed2006;34:730–73717侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737念珠菌積分〔Candidascore〕Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵襲性念珠菌病的預(yù)測因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴(yán)重的膿毒血癥7.684.14–14.222

積分＞2.5的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益分析危險(xiǎn)因素的臨床途徑PittetD.AnnSurg.1994;220:751-758.PaphitouNI.MedMycol.2005;43:235-243ICU病人的寄植狀況ICU病人寄植的發(fā)生率很高〔50%to70%ormore〕，而感染率相對較低，所以寄植的預(yù)計(jì)價(jià)值有限然而，但當(dāng)寄植伴有不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞減少、和低血壓時(shí)可能提示存在侵襲性念珠菌病Ostrosky-ZeichnerL.CritCareMed.2006;34:857-863EggimannP.LancetInfectDis.2003;3:685-702

定植參數(shù)敏感性%特異性%陰性預(yù)計(jì)值%陽性預(yù)計(jì)值%定植≥2部位1002210044定植＞2部位73567750定植≥3部位45726850定植指數(shù)1006910066校正定植指數(shù)100100100100如何理解痰培養(yǎng)的價(jià)值？痰培養(yǎng)念珠菌陽性的價(jià)值有限痰培養(yǎng)別離到念珠菌，要結(jié)合臨床高危因素：定植指數(shù)血清標(biāo)志物：G試驗(yàn)痰涂片鏡檢：有無出芽、菌絲痰培養(yǎng)陽性的臨床意義？——綜合評估如果患者存在明顯的高危因素，有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋，血清真菌感染標(biāo)志物〔如G試驗(yàn)〕陽性，此時(shí)痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復(fù)培養(yǎng)陽性或?yàn)榧兣囵B(yǎng)，可以作為針對念珠菌診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，至少提醒臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，特別是除肺外還有其他部位也別離到念珠菌時(shí)。疑心念珠菌肺炎的患者在呼吸道標(biāo)本檢測的同時(shí)應(yīng)做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)別離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血癥的診斷。內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？“尿液檢測念珠菌陽性〞一定是念珠菌定植么？不一定尿液檢測念珠菌陽性與念珠菌菌尿癥尿培養(yǎng)念珠菌陽性檢驗(yàn)學(xué)污染定植尿路感染念珠菌血癥早期癥候念珠菌菌尿癥臨床有無尿管有無感染征象是否高?；颊哂袩o泌尿系粘膜功能破壞關(guān)鍵問題：持續(xù)培養(yǎng)是否陽性？其它部位培養(yǎng)是否陽性？關(guān)鍵問題：是不是需要預(yù)防治療？哪些患者需要治療？怎么樣才算是一份合格的尿液標(biāo)本？清潔中段尿盡量取晨起第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿?qū)蚬苣蛞杭虼鼉?nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y防止沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢屢次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此假設(shè)30min內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液那么必須冷藏，但也要盡可能及時(shí)送檢，不宜超過8h一局部患者可能是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染7.010.012.57.84.710.46.38.701020所有ICUs跨科室<400床位跨科室≥400床位內(nèi)科外科神經(jīng)外科神經(jīng)科心血管外科ChristineGeffers,etal.DtschArzteblInt2021;108(6):87–93流行病學(xué)數(shù)據(jù)來自于KISS(德國院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng))586個(gè)ICUs中導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染白念珠菌繼大腸桿菌，腸球菌和綠膿桿菌排第四位白念珠菌ICUs導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染率為8.7%內(nèi)科ICU最高12.5%導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染%“尿液檢測念珠菌陽性〞對于哪些患者有意義？直接鏡檢念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)的提示尿念珠菌定量：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)念珠菌菌尿菌落計(jì)數(shù)≥1X104CFU/mL時(shí)，在嚴(yán)重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病(IC)醫(yī)師常常并不關(guān)注尿培養(yǎng)念珠菌陽性結(jié)果通過念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染：有學(xué)者通過假菌絲生長或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的缺乏是光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長假菌絲也會受pH值、營養(yǎng)因素的影響而抗體包裹不具有特異性決不能無視直接鏡檢的意義有根底疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿癥1991-1993年，美國一項(xiàng)多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潛在根底疾病，白念珠菌是最常見的別離菌39.037.722.217.06.94.33.510.952.30204060糖尿病泌尿道疾病惡性腫瘤營養(yǎng)不良外傷粒缺移植無神經(jīng)源性膀胱12.2%前列腺病，結(jié)石或其它部位阻塞11.6%腎衰竭7.5%復(fù)發(fā)感染3.7%內(nèi)在的腎臟疾病2.7%KauffmanCA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):14-8.患者比例%有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥無病癥念珠菌尿：多為良性無危險(xiǎn)因素的病人有危險(xiǎn)因素的門診病人有危險(xiǎn)因素的住院病人有病癥念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發(fā)性腎念珠菌病血源播散性念珠菌病(累及腎)危險(xiǎn)因素糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細(xì)菌尿延長住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙腎結(jié)石FisherJF,etal.ClinInfectDis.2021May;52Suppl6:S457-66.34需警惕尿路念珠菌播散至血的可能一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān)OR9.79因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一局部,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地需警惕念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此一項(xiàng)研究說明：在135例由念珠菌所引起的敗血癥中發(fā)現(xiàn)念珠菌從泌尿道侵入者占7%因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一局部,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地在發(fā)現(xiàn)念珠菌菌尿癥以后結(jié)合患者臨床病癥進(jìn)行血液念珠菌檢測是必要的念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性內(nèi)容提要如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待泌尿道檢出的念珠菌？如何看待腹腔標(biāo)本檢出的念珠菌？如何看待“重癥醫(yī)學(xué)科患者腹水念珠菌檢測陽性〞腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能采集標(biāo)本可能會受到空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等因素污染標(biāo)本不合格(即污染)標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于胃腸道，在穿孔或胰腺炎患者，即使引流液檢測到念珠菌，也可能是胃腸道內(nèi)的定植菌漏出感染在重癥醫(yī)學(xué)科，深部真菌感染多繼發(fā)于細(xì)菌感染之后，或是與細(xì)菌感染混合存在鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索評估臨床病癥、重視危險(xiǎn)因素、及時(shí)抗真菌治療重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)雜性腹腔感染，給予抗生素之前同時(shí)送血和腹水檢測腹水標(biāo)本采集和送檢的本卷須知采集要求嚴(yán)格無菌操作在應(yīng)用抗生素之前采集診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行采集，立即注入試管內(nèi),一般需三管，且順序不宜顛倒：第一管做鏡檢第二管做生化檢查第三管做培養(yǎng)

送檢要求采集后應(yīng)立即送檢，同時(shí)需注意抗凝重癥醫(yī)學(xué)科患者一定要等確診腹腔念珠菌感染才抗真菌治療么？不，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥的必要性指南：侵襲性真菌感染分級診斷，分層治療宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)擬診臨床診斷確診重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)念珠菌病診斷與治療專家共識.中國感染與化療雜志.2021;11(2):81-95高危擬診(possible)：僅符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，但不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷(probable):患者需符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診(proven)：組織病理學(xué)檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)〞預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)性治療病原治療搶先治療循證學(xué)證據(jù)：早期治療改善預(yù)后氟康唑組(n=23)撫慰劑組(n=20)P=0.04P=0.06P=0.23EggimannPetal.CritCareMed.1999;27:1066-72。百分比(%)機(jī)理：真菌細(xì)菌混合感染的死亡率更高真菌細(xì)菌混合感染相互作用可能的機(jī)制1物理方面的作用：包括細(xì)菌附著于真菌的外表或與真菌聚集在一起(a)化學(xué)改變：不同的細(xì)菌菌體可能會產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)(b)代謝產(chǎn)