血液透析中心（室）的醫(yī)院感染管理-培訓(xùn)課件

血液透析中心（室）的

醫(yī)院感染管理

血液透析室督查依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（2010試行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范（2010）血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

-YY0572

血液透析督查評價(jià)要點(diǎn)1、符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，布局合理，分區(qū)明確。（0.5分）2、有針對血液透析中心（室）特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度，并有監(jiān)測、控制與管理的具體措施并落實(shí)到位。（0.5分）3、對患者進(jìn)行首次透析前應(yīng)常規(guī)做經(jīng)血傳播感染性疾病相關(guān)檢查并每半年復(fù)查一次；醫(yī)務(wù)人員每年體檢并落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。（0.5分）4、傳染病患者應(yīng)在相應(yīng)隔離區(qū)域進(jìn)行專機(jī)透析。（0.5分）5、一次性血液透析器不得復(fù)用；可復(fù)用血液透析器的處理符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求，并配備相應(yīng)復(fù)用設(shè)施，建立相應(yīng)制度并實(shí)施。（0.5分）血液透析督查評價(jià)要點(diǎn)6、對血液透析患者開展經(jīng)血傳播疾病及其他醫(yī)院感染監(jiān)測，登記感染患者相關(guān)資料。（0.5分）7、按規(guī)定對透析液、透析設(shè)備進(jìn)行定期監(jiān)測并達(dá)到規(guī)范要求。（0.5分）8、對血液透析中心（室）醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)。（0.5分）9、開展腹膜透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展腹膜透析相關(guān)感染監(jiān)測，對患者開展腹膜透析相關(guān)感染知識的培訓(xùn)。（0.5分）10、醫(yī)院感染管理部門對血液透析中心（室）的感染預(yù)防與控制工作實(shí)施有效監(jiān)督。（0.5分）血液透析督查評價(jià)方法1、現(xiàn)場檢查血液透析中心（室）的環(huán)境、分區(qū)、布局。2、查閱血液透析中心（室）醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)的相關(guān)資料。3、查閱透析病歷，醫(yī)務(wù)人員體檢資料。4、現(xiàn)場檢查透析患者分區(qū)透析情況。5、現(xiàn)場檢查復(fù)用血液透析器的處理情況。血液透析督查評價(jià)方法6、現(xiàn)場查閱血透患者相關(guān)資料并檢查是否落實(shí)。7、查閱透析液定期監(jiān)測、透析設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)的相關(guān)資料及記錄等。8、查閱血液透析中心（室）醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)資料。9、查閱腹膜透析的相關(guān)資料。10、查閱醫(yī)院感染管理部門對血液透析中心（室）的感染預(yù)防與控制工作實(shí)施監(jiān)督的相關(guān)資料。血液透析管理中存在的常見問題布局欠合理，相關(guān)設(shè)施配備不到位。部分醫(yī)院血透中心（室）為后期改造而成，面積狹小，三區(qū)未嚴(yán)格劃分，存在潔污交叉。部分醫(yī)院條件簡陋，透析機(jī)數(shù)量少，對HBV、HCV患者未進(jìn)行分機(jī)分區(qū)隔離透析。部分醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施不齊全，水龍頭為手觸式，缺乏干手設(shè)施。醫(yī)院感染管理欠規(guī)范，制度欠完善。缺乏與本院特點(diǎn)相結(jié)合的血液透析相關(guān)規(guī)章制度和各項(xiàng)操作的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，如血液透析病案管理、血液透析登記、血液透析室風(fēng)險(xiǎn)防范等制度、以及動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、內(nèi)瘺穿刺、中心靜脈置管術(shù)、血液透析操作、水處理機(jī)操作、透析液配制、透析器復(fù)用操作等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。血液透析管理中存在的常見問題相關(guān)制度落實(shí)不到位。（1）忽視環(huán)境衛(wèi)生，未定時(shí)對空氣、物體表面、地面進(jìn)行消毒，未定期開展監(jiān)測。（2）消毒劑配制濃度不正確，使用前不進(jìn)行濃度測定，消毒時(shí)間不足，未按要求消毒，不能保證消毒、滅菌效果。（3）部分醫(yī)院感染篩查和管理不嚴(yán)格，對新患者首次透析前未進(jìn)行感染篩查；有的醫(yī)院雖進(jìn)行肝功能及HBV、HCV的感染篩查，但未進(jìn)行HIV、梅毒等感染的檢測；有的醫(yī)院對長期血透患者未按要求每半年行HBV、HCV、HIV、梅毒等監(jiān)測。（4）部分醫(yī)院血液透析系統(tǒng)消毒和監(jiān)測不嚴(yán)格。透析機(jī)的消毒不到位，每次透析結(jié)束或兩位透析患者之間，未對透析機(jī)表面或機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行清潔與消毒，當(dāng)傳感器保護(hù)罩滲漏時(shí)，對透析機(jī)污染表面也未及時(shí)進(jìn)行清潔消毒并更換。血液透析管理中存在的常見問題相關(guān)制度落實(shí)不到位。（5）部分醫(yī)院對透析液及透析用水配置、檢測與管理欠完善。配制透析液時(shí)未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，在配制過程中無菌操作不嚴(yán)，配制所需物品達(dá)不到衛(wèi)生要求。A、B液配置有的醫(yī)院甚至用手工攪拌，B液未做到現(xiàn)配現(xiàn)用，放置時(shí)間過久，盛裝B液的容器消毒不徹底等。在透析液使用與存放過程中盛裝容器不密閉，開口暴露于空氣中，容易導(dǎo)致微生物含量超標(biāo)。（6）部分醫(yī)院透析器復(fù)用不規(guī)范。復(fù)用前向患者解釋不到位，未填寫患者知情同意書；有的醫(yī)院復(fù)用清洗與消毒為手工操作，效果難以保證；透析器重復(fù)使用超過規(guī)定次數(shù)；部分醫(yī)院缺乏相關(guān)消毒滅菌記錄，登記欠完善。（7）部分醫(yī)院透析耗材質(zhì)量安全不能保證。對于透析器、透析管路穿刺包、穿刺針、透析液（粉）、透析用鹽、消毒劑、各類檢測試劑、測試紙等耗材采購部門是想方設(shè)法壓低成本，耗材隱患嚴(yán)重，尤其是將工業(yè)用鹽替代透析用鹽的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。部分醫(yī)院透析耗材隨意堆放，存放條件不符合要求。（8）對水處理系統(tǒng)的監(jiān)測、消毒和保養(yǎng)欠規(guī)范。水處理系統(tǒng)日常維護(hù)不到位，清洗消毒不及時(shí)，影響透析用水質(zhì)量，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。血液透析管理中存在的常見問題醫(yī)務(wù)人員配備不足，崗位培訓(xùn)及繼續(xù)教育缺乏。部分醫(yī)院無固定的醫(yī)生隊(duì)伍，護(hù)士緊缺，有的醫(yī)務(wù)人員從事血液透析前未經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，專業(yè)技能欠缺，醫(yī)院感染相關(guān)知識不足，無菌觀念不強(qiáng)，未掌握基本的消毒滅菌方法。有的醫(yī)院未配備專職的工程師，水處理系統(tǒng)的消毒處理及日常維護(hù)均由護(hù)士來完成，由于護(hù)士對水處理系統(tǒng)的原理掌握不全面，部分醫(yī)院護(hù)士工作量很大，安排消毒的時(shí)間還經(jīng)常被加班透析占用，致使水處理系統(tǒng)的消毒達(dá)不到要求，水的質(zhì)量得不到保證。血液透析督查重點(diǎn)（1）現(xiàn)場檢查血液透析中心（室），應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》要求，合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。清潔區(qū)包括：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房。半清潔區(qū)包括：透析準(zhǔn)備室（治療室）。污染區(qū)包括：透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件的醫(yī)院可設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。護(hù)理人員相對固定。血液透析督查重點(diǎn)（2）查閱資料基本醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷書寫管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、庫房制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維護(hù)制度及各種應(yīng)急預(yù)案等。查閱各項(xiàng)制度落實(shí)的相關(guān)記錄。血液透析督查重點(diǎn)（3）查閱透析病歷，重點(diǎn)檢查原始記錄，患者檢查結(jié)果登記資料?；颊咄肝鲇涗泦紊嫌涗浀耐肝鰴C(jī)編號是否在各自透析區(qū)域；第一次開始透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查；對于HBV抗原陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。血液透析督查重點(diǎn)（4）查閱醫(yī)務(wù)人員體檢資料，是否每年體檢?，F(xiàn)場查看是否落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置包括手套、口罩、工作服等。復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。血液透析督查重點(diǎn)（5）現(xiàn)場檢查透析設(shè)備及各類耗材的管理。水處理系統(tǒng)日常維護(hù)：過濾器及活性碳罐定期反沖，樹脂罐定期再生，反滲裝置定期消毒和更換濾膜，水處理系統(tǒng)的清洗與消毒應(yīng)嚴(yán)格按操作說明進(jìn)行，使透析用水微生物的要求達(dá)到內(nèi)毒素＜2EU/mL，細(xì)菌＜200CFU/mL【YY0572：水機(jī)輸出端內(nèi)毒素≤1EU/mL，血透機(jī)輸送點(diǎn)≤5EU/mL，細(xì)菌≤100CFU/mL】。透析機(jī)的清潔消毒：每班工作人員透析工作結(jié)束后對每臺透析機(jī)表面和內(nèi)部進(jìn)行認(rèn)真清潔消毒，并熟悉透析室常用消毒劑的性能，精確掌握配置濃度，透析機(jī)、水處理機(jī)還應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，以防透析中發(fā)生故障。透析液：采用符合國家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的、符合衛(wèi)生部公布的Ⅲ類醫(yī)療器械管理要求的透析粉配制透析液，配制的A液存放時(shí)間不超過1周，濃縮B液現(xiàn)用現(xiàn)配,剩余液體則棄之。嚴(yán)格控制透析粉配制濃縮液的濃度，反滲水的化學(xué)和微生物濃度控制在規(guī)定范圍,并定期沖洗、消毒濃縮液儲存桶，使透析液微生物的要求達(dá)到內(nèi)毒素＜2EU/mL,細(xì)菌＜200CFU/mL。工作人員將使用后的各種血液透析器、血液濾器、體外循環(huán)管路、穿刺針、中心靜脈插管等一次性醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物處置方式，專人收集處理并有交接記錄；可復(fù)用的透析器，要嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行復(fù)用。目前血液透析醫(yī)院感染管理的薄弱點(diǎn)1、硬件條件的限制。部分醫(yī)院血液透析室舊房改造后使用，因受條件限制設(shè)置不夠合理。主要表現(xiàn)為診療區(qū)面積不足，空間狹小,功能用房不夠，各功能區(qū)劃分不清等，無法保證血液透析室的良好條件。2、醫(yī)院感染管理制度不健全或落實(shí)不到位。停留在紙上，措施落實(shí)不到位。工作人員非常緊缺，雖有制度但確實(shí)不能夠完全落實(shí)，如在給兩患者做治療之間要求手衛(wèi)生，更換手套，在實(shí)際工作中特別是上、下機(jī)高峰時(shí)只能更換手套，手衛(wèi)生很難做到；同樣在每次透析結(jié)束或兩位透析患者之間，對透析機(jī)表面或機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行清潔與消毒有時(shí)也難以做到。目前血液透析醫(yī)院感染管理的薄弱點(diǎn)3、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)有待提高。血液透析治療的副作用卻容易被忽視，尤其是經(jīng)血傳播疾病具有較高的隱匿性，不易被察覺。目前針對血液透析缺乏嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，部分醫(yī)院開展血透業(yè)務(wù)匆忙上馬，從業(yè)人員尤其是與感染控制密切的護(hù)士未能經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)，專業(yè)技能欠缺，醫(yī)院感染知識不足，無菌觀念不強(qiáng)，為感染的暴發(fā)埋下了隱患。4、經(jīng)濟(jì)效益至上導(dǎo)致醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度不能很好落實(shí)，醫(yī)院管理者只看到了血液透析帶來的經(jīng)濟(jì)效益，對感染控制工作的管理和考核不到位，對感染控制工作的投入不足，如對醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)、清洗消毒設(shè)備設(shè)施的配置投入不足，為減少成本而選用一些劣質(zhì)價(jià)廉的透析耗材增大了醫(yī)院感染隱患。血液透析感染管理案例點(diǎn)評分析（1）2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙型肝炎的事件。47例血液透析患者有20例患者丙肝抗體陽性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2所醫(yī)院未針對血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進(jìn)行測漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。血液透析感染管理案例點(diǎn)評分析（2）2009年，共有70例患者在霍山縣某醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9例明確為入院透析前已感染丙肝，其余19例確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求；消毒隔離措施不落實(shí)。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機(jī)的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒劑；未對使用中的消毒劑進(jìn)行濃度監(jiān)測，部分透析機(jī)使用的消毒劑濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的50%；未對直接用于患者的動靜脈內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。血液透析感染管理案例點(diǎn)評分析（3）2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報(bào)告，先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報(bào)告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認(rèn)定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59例。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。點(diǎn)評血液透析患者是一個(gè)特殊的群體，機(jī)體抵抗力低，各種侵襲性操作多，透析治療涉及的環(huán)節(jié)、人員多，治療過程中暴露于血液的機(jī)會大，輸血機(jī)會也多，同時(shí)血液透析患者的流動性大，活動于醫(yī)院內(nèi)外，可發(fā)生各類感染，而且這類患者一旦發(fā)生感染，治療困難，后果嚴(yán)重，因此我們應(yīng)對此類人群的醫(yī)院感染防控給予特別關(guān)注。近年來，在我國發(fā)生多起血液透析患者感染丙型肝炎的事件，暴露出的問題涉及多方面、多層次、多學(xué)科、多部門：1、醫(yī)院管理者對醫(yī)院感染防控意識和重視程度不到位，只重視血液透析帶來的經(jīng)濟(jì)效益，忽略感染風(fēng)險(xiǎn)，對感染控制工作