醫(yī)院培訓課件：《CSSD的醫(yī)院感染管理》

CSSD的醫(yī)院感染管理

一、編寫背景二、督查評價依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》(衛(wèi)生部令第48號)《基層醫(yī)療機構感染管理基本要求》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)﹝2013﹞40號)《醫(yī)療廢物管理條例》（中華人民共和國國務院令第380號）《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號）《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（WS/T367-2012）等8個醫(yī)院感染相關技術標準（1）醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范（WS/T367-2012）；（2）醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范（WS/T368-2012）;(3)醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范（WS310.1-2009）;(4)醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅局技術操作規(guī)范（WS310.2-2009）;(5)醫(yī)院消毒供應中心第3部分清洗消毒滅菌效果監(jiān)測標準（WS310.3-2009）;(6)醫(yī)院隔離技術規(guī)范（WS/T311-2009）;(7)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）;(8)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）《關于印發(fā)〈醫(yī)院感染暴發(fā)及報告處置規(guī)范〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞73號)《湖南省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法（試行）》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2011﹞112號）《關于印發(fā)《醫(yī)療廢物分類目錄》的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2003﹞287號）《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標（2015版）的通知》其它新出臺院感相關標準三、督查評價標準醫(yī)療機構自評市州衛(wèi)生計生部門抽查評價緒論省級衛(wèi)生計生行政部門四、督查評價方法

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基層版緒論CSSD督查評價督查評價要點1、按《醫(yī)消毒供應中心管理規(guī)范》要求，建設和管理消毒供應中心（室），并對消毒供應中心（室）工作人員開展消毒供應與感染預防有關知識的培訓。（1.0分）2、布局合理，周圍無污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，不同區(qū)域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔，不得逆行。（0.5分）3、所有重復使用診療器械由消毒供應中心（室）統(tǒng)一回收處理，原則上臨床醫(yī)技科室不得有可重復使用診療器械自備包及對其自行消毒滅菌。（0.5分）4、有針對消毒供應中心（室）特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作流程、操作規(guī)范并實施到位。（0.5分）5、按《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》的要求，開展重復使用醫(yī)療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌，儲藏與分發(fā)運送，配備必要的場地和設備（如自動清洗消毒器、超聲清洗機、制水設備、壓力水槍、壓力氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷等低溫滅菌器、醫(yī)用封口機、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）。（0.5分）通用版督查評價要點6、按《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求，資料保存完備并符合要求。發(fā)現(xiàn)問題及時解決，堅持持續(xù)質(zhì)量改進。有醫(yī)務人員防護制度及合適、合格的防護用品并能正確使用。（0.5分）7、建立并實施外來器械管理制度。經(jīng)過醫(yī)院批準使用的所有外來器械包，必須由消毒供應中心按要求重新處理，再按無菌物品發(fā)送到手術部（室）等相關部門，有外來器械包交接、清洗、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、發(fā)放運送記錄，并按要求完整。（0.5分）8、認真開展重復使用醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有相應的質(zhì)量檢查記錄并可追溯，同時進行質(zhì)量持續(xù)改進。（0.5分）9、醫(yī)院感染管理部門對消毒供應中心（室）感染預防與控制工作實施有效監(jiān)督。（0.5分）10、現(xiàn)場檢查清洗、消毒、滅菌監(jiān)測質(zhì)量。（1.0分）通用版

2.布局合理，周圍無污染，內(nèi)部三區(qū)清晰，不同區(qū)域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂縫、易于清潔消毒。工作要求符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔；不得逆行。（0.5分）1.按《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》要求，建設和管理消毒供應中心，并對消毒供應中心工作人員開展有消毒供應與感染預防有關知識的培訓。（1.0分）1.訪談醫(yī)院消毒供應中心護士長與現(xiàn)場查看，考查醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院規(guī)模對消毒供應中心布局、人員配置、設備設施配置等是否科學、合理。500張床位以上的綜合醫(yī)院，消毒供應中心人員總數(shù)按工作人員數(shù)：床位數(shù)=（2.5-3）：100配置；500張床位以下的綜合醫(yī)院和婦幼保健院，消毒供應中心人員總數(shù)按工作人員數(shù)：床位數(shù)=3：100配置人員，并增加輪休人員；實際到崗人員要求與床位使用率一致；推薦護士占總?cè)藬?shù)的1/3以上，并身體健康保持穩(wěn)定。3.查看培訓制度，有關培訓的相關記錄與證件。5.消毒供應中心設有專職或兼職滅菌員、質(zhì)量監(jiān)測員，在本科護士長的指導下進行工作。督查評價方法通用版6.現(xiàn)場查看消毒供應中心沒有臨床科室下送的自制器材包，至門診或臨床科室查看沒有自行進行清洗、消毒或滅菌（如婦產(chǎn)科門診、膀胱鏡室、眼科等高?？剖遥?。器材符合由污到潔的流程，能滿足工作的需要。3.所有重復使用診療器械由消毒供應中心統(tǒng)一回收處理，原則上臨床醫(yī)技科室不得有可重復使用診療器械自備包及對其自行消毒滅菌。（0.5分）通用版督查評價方法4.有針對消毒供應中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作流程、操作規(guī)范并實施到位；（0.5分）2.查看消毒供應中心制度、職責、工作流程，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。通用版督查評價方法5、按《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》的要求，開展重復使用醫(yī)療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌，儲藏與分發(fā)運送，配備必要的場地和設備（如自動清洗消毒器、超聲清洗機、制水設備、壓力水槍、壓力氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷等低溫滅菌器、醫(yī)用封口機、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）；（0.5分）7.查看消毒供應中心有關清洗、消毒、滅菌監(jiān)測記錄的資料，存檔規(guī)范并可實現(xiàn)可追溯。9.現(xiàn)場抽查兩個滅菌包，檢查其清洗消毒及滅菌的效果。通用版督查評價方法6、按《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求，資料保存完備并符合要求。發(fā)現(xiàn)問題及時解決，堅持持續(xù)質(zhì)量改進。有醫(yī)務人員防護制度及合適、合格的防護用品并能正確使用；（0.5分）7.查看消毒供應中心有關清洗、消毒、滅菌監(jiān)測記錄的資料，存檔規(guī)范并可實現(xiàn)可追溯。8.現(xiàn)場查看消毒供應中心防護用品儲備與使用情況。通用版督查評價方法7、建立并實施外來器械管理制度。經(jīng)過醫(yī)院批準使用的所有外來器械包，必須由消毒供應中心按要求重新處理，再按無菌物品發(fā)送手術室等相關部門，有外來器械包交接、清洗、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、發(fā)放運送記錄，并按要求完整；（0.5分）4.查看外來器械的工作流程、交接記錄是否符合要求與規(guī)范。經(jīng)過醫(yī)院批準使用的所有外來器械包與植入物，必須由消毒供應中心按要求規(guī)范處理，滅菌后將無菌物品發(fā)送至手術室，有外來器械包交接、清洗、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、發(fā)放運送記錄，并按要求記錄資料完整。使用后的外來器械必須由消毒供應中心清洗消毒后方可離開醫(yī)院，并有記錄。通用版督查評價方法8、認真開展重復使用醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有相應的質(zhì)量檢查記錄并可追溯，同時進行質(zhì)量持續(xù)改進。（0.5分）5.消毒供應中心設有專職或兼職滅菌員、質(zhì)量監(jiān)測員，在本科護士長的指導下進行工作。7.查看消毒供應中心有關清洗、消毒、滅菌監(jiān)測記錄的資料，存檔規(guī)范并可實現(xiàn)可追溯。9.現(xiàn)場抽查兩個滅菌包，檢查其清洗消毒及滅菌的效果。通用版督查評價方法9、醫(yī)院感染管理部門對消毒供應中心感染預防與控制工作實施有效監(jiān)督。（0.5分）10.查看醫(yī)院感染管理部門對消毒供應中心工作的檢查與督導工作的記錄。通用版督查評價方法10、現(xiàn)場檢查清洗、消毒、滅菌監(jiān)測質(zhì)量。（1.0分）6.現(xiàn)場查看消毒供應中心沒有臨床科室下送的自制器材包，至門診或臨床科室查看沒有自行進行清洗、消毒或滅菌（如婦產(chǎn)科門診、膀胱鏡室、眼科等高?？剖遥?。器材符合由污到潔的流程，能滿足工作的需要。7.查看消毒供應中心有關清洗、消毒、滅菌監(jiān)測記錄的資料，存檔規(guī)范并可實現(xiàn)可追溯。9.現(xiàn)場抽查兩個滅菌包，檢查其清洗消毒及滅菌的效果。通用版督查評價方法醫(yī)院管理①制度、職責、流程與實際不相符

②③

④緒論監(jiān)測不到位外來器械的工作流程不規(guī)范清洗、消毒、滅菌工作流程不規(guī)范通用版CSSD的醫(yī)院感染管理常見問題

精密器械的處理清洗質(zhì)量的監(jiān)測外來器械的管理小型滅菌器的使用滅菌員、質(zhì)量監(jiān)測員缺系統(tǒng)培訓目前CSSD的醫(yī)院感染管理的薄弱點通用版

消毒供應中心的醫(yī)院感染管理案例點評分析案列：湖南省消毒供應質(zhì)控中心于2013年11月在全省消毒供應督導與調(diào)研工作時發(fā)現(xiàn)有

一家市級醫(yī)院滅菌員操作滅菌器參數(shù)設置欠合理，滅菌的壓力達不到標準規(guī)范要求的值，存在一定的風險。

點評：1.滅菌員2.護士長與質(zhì)檢員3.理論與實際脫節(jié)4.重點環(huán)節(jié)與細節(jié)通用版基層版1、布局合理，周圍無污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，區(qū)域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔。（1分）2、有針對消毒供應中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作規(guī)范并實施到位。（1分）3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲藏、發(fā)送等必要的房間和設備（清洗消毒器、超聲清洗機、制水設備、水槍、氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、醫(yī)用封口機、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）。（1分）4、有醫(yī)務人員防護制度及合適、合格的防護用品并能正確使用。（1分）督查評價要點基層版5、所有診療器械由消毒供應室統(tǒng)一回收處理，科室不得有可重復使用診療器械自備包，或者按《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》以及《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求執(zhí)行。（1分）6、進行器械清洗、消毒、滅菌流程環(huán)節(jié)管理，有相應的質(zhì)量檢查記錄。有外來器械的管理和準入制度，交接、處理及保存等記錄完整。（1分）7、沒有設置消毒供應室的基層醫(yī)療機構，正式委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定的醫(yī)院消毒供應中心，對可重復使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌。（1分）督查評價要點1.布局合理，周圍無污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，區(qū)域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔，不交叉，不逆流；（0.5分）醫(yī)院應根據(jù)消毒供應中心的工作量及各崗位需求，科學、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、滅菌員和其他工作人員，滅菌員需經(jīng)過?？婆嘤柌⑷〉锰胤N設備作業(yè)人員證。（0.5分）1.訪談醫(yī)院消毒供應中心護士長與現(xiàn)場查看，考查醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院規(guī)模對消毒供應中心布局、人員配置、設備設施配置等是否科學、合理。3.查看培訓制度，有關培訓的相關記錄與證件。基層版督查評價方法2.有針對消毒供應中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作規(guī)范并實施到位；（0.5分）有醫(yī)護人員防護制度及合適、合格的防護用品并能正確使用。（0.5分）2.查看消毒供應中心制度、職責、工作流程，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5.現(xiàn)場查看消毒供應中心防護用品儲備與使用情況?；鶎影娑讲樵u價方法3.有物品回收、清洗、消毒、組裝、滅菌、儲存、發(fā)放等必要的房間和設備（清洗消毒器、超聲清洗機、制水設備、水槍、氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、醫(yī)用封口機、快速生物閱讀器等）；（1分）1.訪談醫(yī)院消毒供應中心護士長與現(xiàn)場查看，考查醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院規(guī)模對消毒供應中心布局、人員配置、設備設施配置等是否科學、合理。4.查看消毒供應中心有關清洗、消毒、滅菌記錄的資料，存檔規(guī)范并可實現(xiàn)可追溯?；鶎影娑讲樵u價方法4.查看消毒供應中心有關清洗、消毒、滅菌記錄的資料，存檔規(guī)范并可實現(xiàn)可追溯。4.應采取集中管理的模式，對全院所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的有關規(guī)定進行處理，也可集中由消毒供應中心統(tǒng)一清洗、消毒。外來器械集中由消毒供應中心統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌；（1分）所有診療器械有消毒供應室統(tǒng)一進行處理，科室不得有重復使用診療器械自備包，消毒供應室必須遵循《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求。（0.5分）3.現(xiàn)場查看消毒供應中心沒有臨床科室所送重復使用的診療的自制包，至門診或臨床科室查看沒有自行進行清洗、消毒或滅菌。6.現(xiàn)場抽查兩個滅菌包，檢查其清洗消毒滅菌的效果?；鶎影娑讲樵u價方法5.建立并實施外來器械的管理制度。經(jīng)過醫(yī)院批準使用的所有外來器械包與植入物，必須由消毒供應中心按要求規(guī)范處理，滅菌后將無菌物品發(fā)送至手術室，有外來器械包交接、清洗、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、發(fā)放記錄，并按要求記錄資料完整。使用后必須由消毒供應中心清洗消毒后方可帶離醫(yī)院。（0.5分）4.查看外來器械的工作流程、交接記錄是否符合要求與規(guī)范。經(jīng)過醫(yī)院批準使用的所有外來器械包與植入物，必須由消毒供應中心按要求規(guī)范處理，滅菌后將無菌物品發(fā)送至手術室，有外來器械包交接、清洗、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、發(fā)放運送記錄，并按要求記錄資料完整。使用后的外來器械必須由消毒供應中心清洗消毒后方可離開醫(yī)院，并有記錄?；鶎影娑讲樵u價方法6.認真開展重復使用醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有相應的質(zhì)量檢查記錄并可追溯，同時進行質(zhì)量持續(xù)改進；（0.5分）3.現(xiàn)場查看消毒供應中心沒有臨床科室所送重復使用的診療的自制包，至門診或臨床科室查看沒有自行進行清洗、消毒或滅菌。4.查看消毒供應中心有關清洗、消毒、滅菌記錄的資料，存檔規(guī)范并可實現(xiàn)可追溯。6.現(xiàn)場抽查兩個滅菌包，檢查其清洗消毒滅菌的效果?；鶎?/p>