陜西省工傷協(xié)議書模板

陜西省工傷協(xié)議書模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______工作場所，因從事______工作任務(wù)時，遭受______傷害，導(dǎo)致______（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為______。乙方在醫(yī)院接受了______治療，住院時長為______天，于____年__月__日出院。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療的詳細(xì)情況，包括治療過程、費用支出等。對乙方提供的工傷相關(guān)證明材料進(jìn)行審核。2.義務(wù)負(fù)責(zé)為乙方的工傷認(rèn)定申請?zhí)峁┍匾膮f(xié)助，包括出具事故證明、勞動關(guān)系證明等相關(guān)材料。按照本協(xié)議約定及時向乙方支付工傷賠償款項。承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，但乙方已從其他渠道獲得賠償?shù)牟糠殖?。按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，為乙方申報工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項。有權(quán)獲得甲方為其提供的工傷治療協(xié)助，包括必要的證明材料出具等。有權(quán)了解工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定的進(jìn)展情況。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定申請和勞動能力鑒定，如實提供相關(guān)證明材料和信息。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，如有違反導(dǎo)致治療延誤或費用增加的，自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。妥善保管與工傷事故相關(guān)的各類票據(jù)、病歷等資料，以備雙方核查。在獲得工傷賠償款項后，不得就本次工傷事故再向甲方主張其他權(quán)利，但本協(xié)議另有約定的除外。三、工傷賠償項目及金額1.醫(yī)療費用甲方已承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫______元整），該費用明細(xì)詳見附件《醫(yī)療費用清單》。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為______個月。乙方在停工留薪期內(nèi)的工資待遇按照乙方受傷前月平均工資______元/月計算，共計人民幣______元（大寫______元整）。3.一次性傷殘補助金經(jīng)勞動能力鑒定，乙方的傷殘等級為______級。按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金，計算方式為乙方受傷前月平均工資×______個月，即人民幣______元（大寫______元整）。4.一次性工傷醫(yī)療補助金依據(jù)陜西省工傷保險相關(guān)規(guī)定及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金。計算標(biāo)準(zhǔn)為______元/月×______個月，共計人民幣______元（大寫______元整）。5.一次性傷殘就業(yè)補助金甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金，計算標(biāo)準(zhǔn)為______元/月×______個月，共計人民幣______元（大寫______元整）。6.其他費用雙方確認(rèn)，乙方因工傷事故還產(chǎn)生了以下費用：住院伙食補助費：按照______元/天的標(biāo)準(zhǔn)，住院______天，共計人民幣______元（大寫______元整）。交通、食宿費：共計人民幣______元（大寫______元整），該費用憑有效票據(jù)據(jù)實結(jié)算。輔助器具費：乙方配置輔助器具_(dá)_____，費用為人民幣______元（大寫______元整）。上述各項工傷賠償費用總計人民幣______元（大寫______元整）。四、支付方式與時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內(nèi)，向乙方支付工傷賠償款項的______%，即人民幣______元（大寫______元整）。2.剩余的工傷賠償款項，甲方應(yīng)在乙方辦理完工傷賠償相關(guān)手續(xù)后的______個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方指定以下銀行賬戶作為收款賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)證明材料或違反治療規(guī)定導(dǎo)致費用增加等，乙方應(yīng)返還甲方已支付的相應(yīng)款項，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。3.雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的各項義務(wù)，如有一方違反協(xié)議約定給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____年__月__日以上