職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案申請表

XX省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案申請表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電子電子郵箱法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）職務(wù)/職稱聯(lián)系人聯(lián)系電話申請檢查項(xiàng)目類別1.接觸粉塵類（）2.接觸化學(xué)因素類（）3.接觸物理因素類（）4.接觸生物因素類（）5.接觸放射因素類（）6.其他類（特殊作業(yè)等）（）所附資料清單1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（涉及放射檢查項(xiàng)目的還應(yīng)取得有效的《放射診療許可證》）正、副本復(fù)印件（）；2.《統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書》正、副本復(fù)印件（）；3.工作場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同，工作場所布局與面積示意圖（）；4.職業(yè)病診斷醫(yī)師及其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人的名單及其技術(shù)職稱證明書、社會(huì)保險(xiǎn)等勞動(dòng)關(guān)系證明（）；5.儀器設(shè)備、車輛清單及證明材料（）；6.職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度材料（）；7.職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)信息報(bào)告條件證明材料（）。本單位保證上述資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性，并承擔(dān)法律責(zé)任。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）（簽字）：申請機(jī)構(gòu)（蓋章）：年月日XX省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)開展項(xiàng)目備案登記表職業(yè)健康檢查項(xiàng)目備案不備案1接觸化學(xué)因素類1.1鉛及其無機(jī)化合物1.2四乙基鉛1.3汞及其無機(jī)化合物1.4錳及其無機(jī)化合物1.5鈹及其無機(jī)化合物1.6鎘及其無機(jī)化合物1.7鉻及其無機(jī)化合物1.8氧化鋅1.9砷1.10砷化氫（砷化三氫）1.11磷及其無機(jī)化合物1.12磷化氫1.13鋇化合物1.14釩及其無機(jī)化合物1.15三烷基錫1.16鉈及其無機(jī)化合物1.17羰基鎳1.18氟及其無機(jī)化合物1.19苯1.20二硫化碳1.21四氯化碳1.22甲醇1.23汽油1.24溴甲烷1.251，2-二氯乙烷1.26正己烷1.27苯的氨基與硝基化合物1.28三硝基甲苯1.29聯(lián)苯胺1.30氯氣1.31二氧化硫1.32氮氧化物1.33氨1.34光氣1.35甲醛1.36一甲胺1.37一氧化碳1.38硫化氫1.39氯乙烯1.40三氯乙烯1.41氯丙烯1.42氯丁二烯1.43有機(jī)氟1.44二異氰酸甲苯酯1.45二甲基甲酰胺1.46氰及腈類化合物1.47酚（酚類化合物如甲酚、鄰苯二酚、間苯二酚等參照執(zhí)行）1.48五氯酚1.49氯甲醚、雙氯甲醚1.50丙烯酰胺1.51偏二甲基肼1.52硫酸二甲酯1.53有機(jī)磷1.54氨基甲酸酯1.55擬除蟲菊酯類1.56酸霧或酸酐1.57致喘物1.58焦?fàn)t逸散物1.59甲苯（二甲苯參照執(zhí)行）1.60溴丙烷（1-溴丙烷或丙基溴）1.61碘甲烷1.62環(huán)氧乙烷1.63氯乙酸1.64銦及其化合物1.65煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青1.66β-萘胺1.67其他化學(xué)毒物（填寫具體名稱）2接觸粉塵類2.1游離二氧化硅粉塵（結(jié)晶型二氧化硅粉塵）2.2煤塵2.3XX粉塵2.4其他致塵肺病的無機(jī)粉塵2.5棉塵（包括亞麻、軟大麻、黃麻粉塵）2.6有機(jī)粉塵2.7金屬及其化合物粉塵（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）2.8硬金屬粉塵2.9毛沸石粉塵3接觸物理因素類3.1噪聲3.2手傳振動(dòng)3.3高溫3.4高氣壓（參見GB20827）3.5紫外輻射（紫外線）3.6微波3.7低溫3.8激光4接觸生物因素類4.1布X氏菌4.2炭疽桿菌4.3森林腦炎病毒4.4伯氏疏螺旋體4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）5接觸其他類（特殊作業(yè)等）5.1電工作業(yè)5.2高處作業(yè)5.3壓力容器作業(yè)5.4職業(yè)機(jī)動(dòng)車駕駛作業(yè)5.