《腦部腫瘤切除術(shù)》課件

腦部腫瘤切除術(shù)神經(jīng)外科高精尖技術(shù)涵蓋診斷、評(píng)估與手術(shù)全流程多學(xué)科協(xié)作治療方案緒論：腦部腫瘤概述腦腫瘤定義顱內(nèi)異常組織增生分類方式原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性患者人群各年齡段均可發(fā)生腦部腫瘤的臨床意義生活質(zhì)量影響認(rèn)知功能下降運(yùn)動(dòng)障礙視覺聽覺受損手術(shù)比例占神經(jīng)外科手術(shù)30%技術(shù)難度高恢復(fù)周期長(zhǎng)腦腫瘤手術(shù)歷史回顧11879年首例記錄腦腫瘤切除21920年代電凝技術(shù)應(yīng)用31960年代顯微手術(shù)興起41990年代至今神經(jīng)導(dǎo)航與功能監(jiān)測(cè)腦部腫瘤基礎(chǔ)解剖大腦皮層功能區(qū)分布腦干生命中樞區(qū)域腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)血管系統(tǒng)供血與回流通路腦部腫瘤生物學(xué)特征良性腫瘤邊界清晰生長(zhǎng)緩慢少有侵襲性惡性腫瘤邊界不清生長(zhǎng)迅速侵襲性強(qiáng)增殖特性分裂指數(shù)差異血管生成能力耐藥性變化腦腫瘤的發(fā)生機(jī)制基因突變關(guān)鍵基因改變細(xì)胞信號(hào)通路異常生長(zhǎng)因子失控環(huán)境因素輻射、毒素暴露免疫監(jiān)視逃避微環(huán)境適應(yīng)腦腫瘤的分型與分級(jí)WHO分級(jí)特征預(yù)后I級(jí)良性，邊界清晰最佳II級(jí)低度惡性中長(zhǎng)期存活I(lǐng)II級(jí)中度惡性中期存活I(lǐng)V級(jí)高度惡性最差腦腫瘤組織學(xué)特征膠質(zhì)母細(xì)胞瘤血管內(nèi)皮增生腦膜瘤漩渦狀排列垂體瘤分泌顆粒腦腫瘤對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、視乳頭水腫局灶癥狀癱瘓、感覺障礙、言語(yǔ)困難癲癇發(fā)作部分性或全面性發(fā)作認(rèn)知行為改變記憶力下降、性格改變流行病學(xué)概述23/10萬發(fā)病率全球平均水平17/10萬死亡率高級(jí)別腫瘤1.4:1男女比例部分類型男性更高40-60歲高發(fā)年齡成人腦膠質(zhì)瘤巔峰腦腫瘤高發(fā)區(qū)域和人群發(fā)達(dá)國(guó)家檢出率高遺傳病患者神經(jīng)纖維瘤病風(fēng)險(xiǎn)高特定職業(yè)化工暴露增風(fēng)險(xiǎn)腦腫瘤的危險(xiǎn)因素電離輻射放射治療后風(fēng)險(xiǎn)增加遺傳綜合征李-佛美尼綜合征、結(jié)節(jié)性硬化化學(xué)物質(zhì)某些化工產(chǎn)品與膠質(zhì)瘤相關(guān)病毒感染EB病毒與淋巴瘤相關(guān)國(guó)內(nèi)外流行趨勢(shì)比較腦腫瘤的主要類型膠質(zhì)瘤占40%1腦膜瘤占36%2垂體瘤占15%3轉(zhuǎn)移瘤占5%4其他占4%膠質(zhì)瘤起源部位星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞亞型分類星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤預(yù)后因素分級(jí)、IDH突變、1p/19q缺失腦膜瘤矢狀竇旁常見部位大腦凸面切除相對(duì)簡(jiǎn)單顱底手術(shù)難度高垂體腺瘤臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀視野缺損顱神經(jīng)受壓手術(shù)難點(diǎn)鞍內(nèi)位置深鄰近視神經(jīng)交叉頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系神經(jīng)鞘瘤及轉(zhuǎn)移瘤鞘瘤位置聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)最常見轉(zhuǎn)移來源肺癌、乳腺癌、黑色素瘤多發(fā)特性轉(zhuǎn)移瘤常呈多發(fā)性兒童與成人常見腦腫瘤對(duì)比類型兒童常見成人常見發(fā)生部位后顱窩大腦半球組織學(xué)髓母細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療敏感性放化療敏感耐藥性強(qiáng)預(yù)后相對(duì)較好多數(shù)較差良惡性鑒別要點(diǎn)生長(zhǎng)速度惡性迅速增大邊界特點(diǎn)良性邊界清晰增強(qiáng)方式惡性不均勻增強(qiáng)病理學(xué)核分裂像、壞死腦腫瘤的臨床癥狀1頭痛晨起加重型嘔吐噴射性且不伴惡心3神經(jīng)功能障礙根據(jù)腫瘤位置而異4癲癇發(fā)作大腦皮層腫瘤常見精神癥狀認(rèn)知改變、人格改變體格與神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)評(píng)估GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng)功能肌力、肌張力、協(xié)調(diào)感覺功能痛觸覺、位置覺顱神經(jīng)檢查12對(duì)顱神經(jīng)功能影像學(xué)檢查——CT檢測(cè)敏感度骨質(zhì)改變敏感鈣化顯示清晰急性出血優(yōu)勢(shì)CT表現(xiàn)特點(diǎn)等密度、低密度或高密度囊變、壞死、水腫增強(qiáng)后強(qiáng)化方式CT優(yōu)勢(shì)快速獲取無禁忌癥患者適用成本相對(duì)低廉影像學(xué)檢查——MRIT1序列解剖結(jié)構(gòu)清晰T2序列水腫區(qū)域明顯FLAIR序列抑制腦脊液信號(hào)MR功能成像與DTI功能性磁共振血氧水平依賴定位運(yùn)動(dòng)區(qū)定位語(yǔ)言區(qū)彌散張量成像白質(zhì)纖維束追蹤顯示關(guān)鍵神經(jīng)通路術(shù)前路徑規(guī)劃PET與SPECT代謝活性FDG-PET顯示高代謝區(qū)域低級(jí)別與高級(jí)別鑒別代謝水平與惡性度相關(guān)治療效果評(píng)估放化療后代謝改變復(fù)發(fā)與輻射壞死鑒別氨基酸PET特異性高血管造影與術(shù)前三維重建血供評(píng)估供血?jiǎng)用}識(shí)別血管侵犯腫瘤與大血管關(guān)系術(shù)前仿真手術(shù)路徑優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室及分子病理檢查循環(huán)腫瘤標(biāo)志物血液中miRNA基因突變檢測(cè)IDH、MGMT、1p/19q腦脊液檢查細(xì)胞學(xué)、蛋白指標(biāo)免疫組化分析特異性蛋白表達(dá)綜合診斷流程臨床癥狀初步癥狀學(xué)分析1影像學(xué)評(píng)估CT/MRI/PET等檢查組織活檢明確病理類型3分子檢測(cè)基因分型分析4多學(xué)科討論綜合治療方案制定腦部腫瘤切除的原則安全原則生命安全第一重要結(jié)構(gòu)保護(hù)最大程度預(yù)防并發(fā)癥有效原則最大化切除腫瘤解除占位癥狀為輔助治療創(chuàng)造條件功能保護(hù)神經(jīng)功能最大化保留生活質(zhì)量考量長(zhǎng)期預(yù)后兼顧手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)指征癥狀性腫瘤進(jìn)行性增大腫瘤可切除的位置需明確診斷的腫瘤禁忌癥深部多發(fā)性轉(zhuǎn)移重要功能區(qū)彌漫性浸潤(rùn)重度全身合并癥生存獲益低腫瘤可切除性的評(píng)估功能區(qū)腫瘤處理策略術(shù)前功能區(qū)定位fMRI、DTI成像2術(shù)中喚醒技術(shù)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)3皮層電刺激功能區(qū)邊界確定導(dǎo)航輔助下切除實(shí)時(shí)定位與最小侵襲手術(shù)方式選擇全切除無殘留腫瘤次全切除殘留<10%減瘤解除占位效應(yīng)立體定向活檢僅獲取病理標(biāo)本手術(shù)時(shí)機(jī)與風(fēng)險(xiǎn)控制時(shí)間窗選擇意識(shí)清楚期選擇性手術(shù)緊急手術(shù)適應(yīng)癥顱內(nèi)壓升高危及生命時(shí)風(fēng)險(xiǎn)分層基于年齡、位置、全身狀況應(yīng)急預(yù)案高危并發(fā)癥處理流程術(shù)前詳細(xì)評(píng)估多學(xué)科團(tuán)隊(duì)神外、影像、病理、腫瘤1功能評(píng)估認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)與日常能力全身評(píng)估心肺功能、凝血功能風(fēng)險(xiǎn)分析手術(shù)難度與收益評(píng)估術(shù)前患者準(zhǔn)備項(xiàng)目?jī)?nèi)容時(shí)間基礎(chǔ)疾病控制血壓、血糖平穩(wěn)術(shù)前1周藥物調(diào)整抗凝藥停用術(shù)前5-7天脫水治療甘露醇、利尿劑術(shù)前1-2天癲癇預(yù)防抗癲癇藥物術(shù)前2-3天麻醉評(píng)估氣道、用藥計(jì)劃術(shù)前1天術(shù)前知情同意與宣教風(fēng)險(xiǎn)講解主要并發(fā)癥說明家屬溝通術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)簽署同意書手術(shù)文件完善手術(shù)切口及入路選擇額顳入路額葉、顳葉、蝶骨嵴腫瘤枕下入路小腦、腦干腫瘤經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤、鞍區(qū)腫瘤顯微外科手術(shù)技術(shù)顯微鏡操作放大視野精細(xì)操作神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)定位腫瘤邊界微分離技術(shù)保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)精細(xì)止血雙極電凝、止血材料術(shù)中腫瘤邊界識(shí)別5-ALA熒光技術(shù)惡性膠質(zhì)瘤呈粉紅色熒光提高全切率20%術(shù)前口服藥物熒光引導(dǎo)手術(shù)實(shí)例內(nèi)鏡輔助下腫瘤切除適用腫瘤類型垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤內(nèi)鏡入路經(jīng)鼻蝶入路、經(jīng)側(cè)腦室入路技術(shù)優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)、視野寬、死角少技術(shù)難點(diǎn)手眼協(xié)調(diào)、立體感建立術(shù)中喚醒麻醉與神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)皮層電刺激功能區(qū)定位語(yǔ)言任務(wù)命名、復(fù)述、理解運(yùn)動(dòng)測(cè)試精細(xì)動(dòng)作、肢體活動(dòng)電生理監(jiān)測(cè)MEP、SEP波形記錄術(shù)中止血與腦保護(hù)措施止血技術(shù)精細(xì)雙極電凝明膠海綿填塞可吸收止血紗腦保護(hù)有限回牽腦動(dòng)脈保護(hù)微循環(huán)維持水腫防治甘露醇脫水適度過度通氣體位管理與引流手術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防出血術(shù)中精細(xì)止血，術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血功能感染嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性抗生素神經(jīng)功能損傷功能區(qū)精細(xì)操作，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)腦脊液漏硬腦膜嚴(yán)密縫合，頭部抬高術(shù)后鎮(zhèn)靜與監(jiān)測(cè)1術(shù)后早期(0-24h)ICU監(jiān)護(hù)，神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)2術(shù)后中期(24-72h)去除引流，減少脫水藥物3術(shù)后晚期(3-7天)拆線，早期康復(fù)開始4出院前(7-14天)功能評(píng)估，制定后續(xù)計(jì)劃長(zhǎng)期隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)早期隨訪