基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性左心衰的診斷與治療

急性左心衰的診斷與治療

心衰定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按病癥和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性心臟功能的生理根底心排血量心肌收縮力前負(fù)荷〔舒張期容量〕后負(fù)荷〔射血阻抗〕心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙〔糖尿病性心肌病等〕高血壓、瓣膜狹窄〔半月瓣〕心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的根本病因急性心衰分類急性左心衰定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注缺乏和心源性休克的臨床綜合征。急性心衰的流行病學(xué)71、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大局部那么為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回憶性分析說明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病那么從34.4％降至18.6％；人院時(shí)的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43．7％)。住院患者根本為慢性心衰的急性加重。相關(guān)因素急性左心衰相關(guān)因素急性彌漫性心肌損害急性壓力負(fù)荷過重急性容量負(fù)荷過重急性心室舒張受限急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌病；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活

4.心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償

急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙

131、心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官篷注缺乏，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。臨床分類：

慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴(yán)重心律失常

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

151、根底心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、早期表現(xiàn)4、急性肺水腫5、心源性休克急性左心衰急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)〔皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過速；尿量減少甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、沖動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情冷淡、反響遲鈍、意識模糊甚至昏迷〕、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒心源性昏厥20急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖Q波2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌壞死標(biāo)志物TNT等有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難B型腦鈉肽〔BNP〕和N末端B型腦鈉肽原〔NT-proBNP〕急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL陰性預(yù)測值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽性預(yù)測值

評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物BNP急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級22主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種嚴(yán)重程度分級：

1.急性心肌梗死的killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺Ⅳ級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿2.急性左心衰Forrester分級分級PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）(mmHg)CI（心臟排血指數(shù)）(ml/s/m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良3.急性左心衰的臨床程度分級分級皮膚肺部濕羅音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有監(jiān)測方法：

無創(chuàng)檢測—床邊監(jiān)護(hù)儀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管外周動(dòng)脈插管肺動(dòng)脈插管急性左心衰診斷急性左心衰急性左心衰竭的診斷流程28鑒別診斷：支氣管哮喘—機(jī)制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)〔呼氣性呼吸困難〕、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、BNP、NT-BNP、緩解方式慢性支氣管炎—病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖

成人呼吸緊迫綜合征病史--肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素〔吸入毒氣、煙塵、氧中毒等〕、物理因素〔肺挫傷、放射性〕、生物學(xué)因素〔重癥肺炎〕臨床表現(xiàn)—原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點(diǎn)為深快，費(fèi)力，呼吸窘迫〔緊束感、嚴(yán)重憋氣〕，不能為通常氧療緩解。早期體征無異常或少量濕羅音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音檢查—胸片：早期無異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀~大片狀陰影，快速多變；血?dú)夥治觯篜aCO2及PaO2降低，PH升高

肺栓塞臨床表現(xiàn)—多種多樣，缺乏特異性。常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時(shí)哮鳴音/濕羅音，心動(dòng)過速、血壓變化、頸靜脈檢查—初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖。確診：螺旋CT肺動(dòng)脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影肺炎低血糖心絞痛急性左心衰的治療：一、治療目標(biāo)與處理流程〔一〕臨床評估1.根底心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級4.治療的效果〔二〕治療目標(biāo)1.控制根底病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正貧血等2.緩解各種病癥：低氧血癥和呼吸困難—鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)胸痛和焦慮—嗎啡呼吸道痙攣—支氣管解痙藥物瘀血病癥—利尿3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑—補(bǔ)鉀保鉀血容量缺乏腎功能減退—防高鉀低鈉—口服或靜脈補(bǔ)鈉酸堿平衡失調(diào)—及時(shí)糾正

5.保護(hù)重要臟器—肺、腎、肝、腦6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后救治內(nèi)容

急性左心衰處理流程

處理流程急性左心衰的一般處理

1.體位—呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙腿下垂2.四肢交換加壓—同一時(shí)間3肢，15~20min3.吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者，SaO2≥90%4.做好救治的準(zhǔn)備工作—靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等5.飲食—少食多餐、易消化、補(bǔ)充維生素和微量元素

6.出入量管理—限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡1000~2000ml/d，甚至可達(dá)水負(fù)平衡3000~5000ml/d.如瘀血水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入水量平衡。水負(fù)平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低鉀、低鈉

藥物嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米20~40mg靜注，繼以5~40mg/h靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見良好反響以及容量負(fù)荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和〔或〕醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪25~50mg,bid或螺內(nèi)酯20~40mg,bid.利尿劑呋塞咪通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒利尿劑抵抗原因處理3.本卷須知：〔1〕伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；〔2〕大劑量和較長時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；〔3〕應(yīng)用過程應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及病癥改善情況調(diào)整劑量。血管擴(kuò)張劑選擇原則假設(shè)以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注缺乏，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注缺乏，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.3~0.5mg/5min連續(xù)5~7次靜脈注射時(shí)初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min至肺水腫病癥緩解或動(dòng)脈收縮壓降至90~95mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量15~30μg/min，以后據(jù)血壓及病癥調(diào)整劑量，最大劑量300~400μg/min酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反響調(diào)整劑量也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再靜滴注意心率增快烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.5~25mg稀釋后iv，繼以100~400μg/min靜滴洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用平安窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80~160mgivd不同根底疾病引起的急性左心衰57缺血性心臟病所致的急性心衰58(1)抗血小板治療；(2)抗凝治療；〔3〕口服和靜脈硝酸酯類藥物；(4)他汀類藥物治療；(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰可在積極控制心衰的根底治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；〔6)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介人治療指征，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。

高血壓所致的急性心衰血壓高>180／120mmHg，X線胸