精神疾病免責協(xié)議書模板

精神疾病免責協(xié)議書模板?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有精神疾病，在乙方處接受治療或相關醫(yī)療服務，為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務內(nèi)容乙方為甲方提供針對其精神疾病的診斷、治療、護理及相關康復指導等服務。具體包括但不限于定期的門診診療、必要的藥物治療、心理疏導、住院期間的全方位醫(yī)療護理等。乙方應按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及自身醫(yī)療技術水平，盡最大努力為甲方提供專業(yè)、有效的醫(yī)療服務，以促進甲方精神疾病的緩解和康復。2.服務期限自本協(xié)議簽訂之日起，至甲方精神疾病得到有效治療并經(jīng)雙方認可達到穩(wěn)定康復狀態(tài)或雙方另行協(xié)商確定的終止日期止。在服務過程中，乙方應根據(jù)甲方病情變化及時調(diào)整治療方案，并持續(xù)提供相應的醫(yī)療服務。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解自身精神疾病的診斷結果、病情狀況、治療方案及預后情況等相關醫(yī)療信息。有權要求乙方按照本協(xié)議約定及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范提供相應的醫(yī)療服務。對乙方的醫(yī)療服務質量、醫(yī)療行為等存在疑問或不滿意時，有權提出意見和建議，并要求乙方給予合理答復和處理。2.義務如實向乙方告知自身的既往病史、過敏史、家族病史等與精神疾病治療相關的信息，積極配合乙方進行各項檢查、診斷及治療。按照乙方制定的治療方案按時服藥、接受治療及康復訓練等，不得擅自中斷或更改治療方案。如因特殊情況需要調(diào)整治療方案，應提前告知乙方并經(jīng)其同意。尊重乙方的醫(yī)療服務人員，遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，保持病房及診療環(huán)境的整潔和安靜。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與治療相關的信息，并配合進行各項檢查、診斷及治療。根據(jù)甲方的病情及醫(yī)療需要，合理制定并調(diào)整治療方案，有權拒絕甲方提出的不合理醫(yī)療要求。按照國家相關規(guī)定及本協(xié)議約定收取醫(yī)療費用。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及職業(yè)道德，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務。安排專業(yè)的醫(yī)療服務人員負責甲方的診斷、治療及護理工作，確保醫(yī)療服務質量。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，不得泄露甲方隱私信息。如因醫(yī)療需要或法律規(guī)定必須提供甲方醫(yī)療信息的，應事先告知甲方并取得其同意。在甲方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)突發(fā)緊急情況時，應及時采取相應的醫(yī)療措施，并告知甲方及其家屬相關情況。定期對甲方的治療效果進行評估，根據(jù)評估結果及時調(diào)整治療方案，以促進甲方精神疾病的康復。三、費用及支付方式1.醫(yī)療費用甲方應按照國家物價部門核定的收費標準及乙方實際提供的醫(yī)療服務項目向乙方支付醫(yī)療費用。具體費用明細以乙方出具的收費清單為準。2.支付方式甲方應在每次接受乙方醫(yī)療服務后，按照乙方要求及時支付相應的費用。如甲方選擇住院治療，可在辦理住院手續(xù)時預交一定數(shù)額的押金，出院時根據(jù)實際發(fā)生的費用進行結算，多退少補。甲方可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉賬、醫(yī)保報銷等方式支付醫(yī)療費用。若甲方通過醫(yī)保報銷支付部分費用，乙方應協(xié)助甲方辦理相關醫(yī)保報銷手續(xù)。四、保密條款1.雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方泄露或用于本協(xié)議以外的其他目的。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實告知乙方與治療相關的信息，導致乙方誤診、誤治或對治療效果產(chǎn)生不利影響的，甲方應承擔相應的責任，乙方有權根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方支付由此增加的醫(yī)療費用。2.甲方擅自中斷或更改治療方案，影響治療效果的，乙方不承擔由此產(chǎn)生的不利后果，甲方應繼續(xù)按照乙方制定的治療方案接受治療，并承擔相應的醫(yī)療費用。如因甲方擅自中斷或更改治療方案導致病情加重或出現(xiàn)其他嚴重后果的，甲方應自行承擔全部責任。3.甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停對甲方的醫(yī)療服務，直至甲方支付全部費用及違約金為止。如因甲方逾期支付費用導致乙方遭受其他損失的，甲方應予以賠償。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務，導致甲方病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還甲方已支付的醫(yī)療費用、賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟損失及精神損害撫慰金等。2.乙方泄露甲方隱私信息的，應立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。如因乙方泄露隱私信息給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。3.乙方未按照本協(xié)議約定及時調(diào)整治療方案或對甲方病情變化未及時采取相應醫(yī)療措施，導致甲方病情加重的，乙方應承擔相應的賠償責任，具體賠償方式及數(shù)額由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可通過法律途徑解決。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效