臨床壓瘡評(píng)估Braden評(píng)分要點(diǎn)及案例

臨床壓瘡評(píng)估Braden評(píng)分要點(diǎn)及案例正確評(píng)估壓力性損傷相關(guān)因素，做出定性、定量的分析，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，是提高護(hù)理效果的關(guān)鍵。對(duì)待壓力性損傷，預(yù)防大于治療，積極主動(dòng)評(píng)估病人情況是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵?！禕raden評(píng)分量表》詳解分項(xiàng)評(píng)分感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2非常受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙。3輕度受限對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙。4沒(méi)有改變對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力1

臥床不起限制在床上。2局限于輪椅行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。3

偶爾步行白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。移動(dòng)能力改變/控制軀體位置的能力1完全受限沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2

嚴(yán)重受限偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。3

輕度受限能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。4

不受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式1

重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天。2

可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3

營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4

營(yíng)養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1

已成為問(wèn)題移動(dòng)是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2

有潛在問(wèn)題軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3無(wú)明顯問(wèn)題能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。BradenScale：15~18

低危；

13~14

中危；

10~12分

高危；

≤9分極高危；

當(dāng)BradenScale≤12分時(shí)需上報(bào)。案例外科頸椎損傷患者的相關(guān)評(píng)估資料介紹：患者馬某，老年男性61歲，主因5小時(shí)前車禍致頭部、頸部、胸部、右髖及右下肢多處損傷急診入院。既往無(wú)高血壓、糖尿病等病史。診斷：1.頸椎骨折；2.頸椎脫位；3.頸部脊髓損傷；4.右開(kāi)放性脛骨骨折；5.右開(kāi)放性腓骨骨折6.右股骨粗隆間骨折；7.多發(fā)肋骨骨折；8.全身多處皮膚挫傷。急診行右側(cè)脛腓骨開(kāi)放性骨折伴神經(jīng)血管肌腱損傷清創(chuàng)復(fù)位外固定術(shù)+神經(jīng)肌腱血管探查修復(fù)術(shù)+VSD引流術(shù)+頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)+頭部外傷清創(chuàng)整形術(shù)。術(shù)后醫(yī)囑：綜合心電監(jiān)護(hù)，重癥監(jiān)護(hù)，平臥位，保留氣管插管，保留尿管，給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。保留胃管，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF規(guī)格：1.5Kcal/ml）1000ml/日；復(fù)合水溶性膳食纖維固體飲料1袋+溫開(kāi)水150ml，日3次。加用胃腸蠕動(dòng)藥物，給予抗炎、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白等綜合治療。護(hù)理評(píng)估：患者神志清楚，藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評(píng)分-1分?；颊呱砀?67cm，體重60kg。頸部持續(xù)牽引，雙下肢無(wú)自主活動(dòng)，雙上肢可自主活動(dòng)，雙上肢肌力4級(jí)，下肢肌力0級(jí)。截癱，平雙乳頭及以下感覺(jué)消失。右下肢畸形腫脹，皮膚發(fā)紅，左下肢無(wú)明顯腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及。雙側(cè)巴氏征陰性。查體：T：36.6℃

HR:63次/分

BP:101/62mmHg

SPO2:99%。檢驗(yàn)回報(bào)：白蛋白38.2g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10^9/L，血紅蛋白91g/L。2-3天大便一次。大便性狀為糊狀便。護(hù)理墊按科室要求每班更換2次，其他額外更換每天只需一次。案例分析感覺(jué)：（1分；完全受限）患者RASS評(píng)分-1分（處于昏昏欲睡狀態(tài)，可保持清醒超過(guò)十秒）。腰臀部、雙下肢無(wú)自主活動(dòng)，雙上肢可自主活動(dòng)，雙上肢肌力4級(jí)，下肢肌力0級(jí)，平雙乳頭及以下感覺(jué)消失。符合完全受限中絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。潮濕：（3分；偶爾潮濕）患者體溫正常，因頸髓損傷致大小便失禁，保留尿管，無(wú)漏尿，2-3天大便一次，因臥床每班需更換護(hù)理墊一次。符合每天大概需要額外換一次床單或護(hù)理墊?；顒?dòng)程度：（1分；臥床不起）患者頸部持續(xù)牽引，只有雙下肢無(wú)自主活動(dòng)，下肢肌力0級(jí)。符合限制在床上。移動(dòng)能力（改變或控制軀體位置的能力）：（1分；完全受限）頸部持續(xù)牽引，雙下肢不能自主活動(dòng)，上肢可以活動(dòng)，且不能自主帶動(dòng)軀干改變目前體位。符合完全受限，沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢位置變化。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：（3分；營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)）患者身高167cm，體重60kg，重癥患者能量需求介于25-35Kcal/Kg.d,1袋復(fù)合水溶性膳食纖維固體飲料含10kcal能量，1000mlTPF含1500Kcal能量，總量可供機(jī)體需要。符合管管飼或TPN能達(dá)到絕大部分營(yíng)養(yǎng)所需。摩擦力與剪切力：（3分；無(wú)明顯問(wèn)題）患者除頭部、頸部、雙上肢其余部位均不能自主活動(dòng)，且無(wú)感覺(jué)。因頸部持續(xù)牽引，醫(yī)囑嚴(yán)格平臥位。對(duì)于此患者而言與床之間不存在剪切力與摩擦力，存在重力。因此評(píng)無(wú)明顯問(wèn)題。感覺(jué)潮濕活動(dòng)程度移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)摩擦力與剪切力總分13113