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文檔簡介
住院病歷編號制度第一章確立住院病歷編號制度的背景與意義
1.當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境中病歷管理的挑戰(zhàn)
在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中,病歷管理是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作。隨著醫(yī)療活動的不斷增多,病歷的數(shù)量也在急劇增加。傳統(tǒng)的病歷管理方式已經(jīng)無法滿足高效、準(zhǔn)確的需求,因此,住院病歷編號制度的建立顯得尤為重要。
1.住院病歷編號制度的概念
住院病歷編號制度是指通過為每份住院病歷分配一個(gè)唯一的編號,以實(shí)現(xiàn)對病歷的統(tǒng)一管理、快速檢索和高效利用。這一制度的實(shí)施有助于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者隱私和降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。
1.編號制度的實(shí)施背景
隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療信息化建設(shè)的推進(jìn),醫(yī)院管理系統(tǒng)逐漸完善。在此背景下,住院病歷編號制度應(yīng)運(yùn)而生,旨在為醫(yī)療工作者提供便捷、高效的病歷管理手段。
1.編號制度的意義
住院病歷編號制度的實(shí)施具有以下意義:
-提高病歷管理效率:通過編號,醫(yī)護(hù)人員可以快速找到所需病歷,提高工作效率。
-保障患者隱私:編號制度有助于保護(hù)患者隱私,避免因病歷泄露導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
-促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升:編號制度有助于醫(yī)護(hù)人員對病歷進(jìn)行系統(tǒng)分析,發(fā)現(xiàn)潛在問題,提高醫(yī)療質(zhì)量。
-降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn):明確的病歷編號制度有助于明確責(zé)任,降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。
住院病歷編號制度的建立是醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分,對于提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者權(quán)益具有重要意義。下一章將詳細(xì)介紹住院病歷編號制度的實(shí)施方法。
第二章設(shè)計(jì)住院病歷編號的具體規(guī)則
1.編號規(guī)則的制定原則
在設(shè)計(jì)住院病歷編號規(guī)則時(shí),我們需要遵循幾個(gè)原則:簡潔明了、易于記憶、具有唯一性和可擴(kuò)展性。編號規(guī)則要能夠讓醫(yī)護(hù)人員快速識別,同時(shí)隨著病歷數(shù)量的增加,編號系統(tǒng)也要能夠適應(yīng)。
2.編號結(jié)構(gòu)的確定
現(xiàn)實(shí)中,住院病歷編號通常由幾個(gè)部分組成,比如:年份、醫(yī)院代碼、科室代碼、患者序號。舉個(gè)例子,一個(gè)病歷編號可能是這樣的:2023-HGH-內(nèi)科-0001。這里的“2023”代表年份,“HGH”代表醫(yī)院代碼,“內(nèi)科”代表科室,“0001”則是該科室當(dāng)年第一個(gè)住院患者的序號。
3.年份的設(shè)定
年份通常采用四位數(shù)字表示,如“2023”,這樣可以確保編號的時(shí)效性,并且方便統(tǒng)計(jì)和查詢。
4.醫(yī)院代碼的制定
醫(yī)院代碼由幾個(gè)字母或數(shù)字組成,代表不同的醫(yī)院。比如,北京協(xié)和醫(yī)院可以用“BHC”表示,上海華東醫(yī)院可以用“PVG”表示。這樣可以避免不同醫(yī)院之間的病歷混淆。
5.科室代碼的制定
科室代碼通常用簡寫表示,比如內(nèi)科可以用“內(nèi)科”,外科可以用“外科”。這樣做既簡潔又方便醫(yī)護(hù)人員識別。
6.患者序號的編排
患者序號是病歷編號中最為關(guān)鍵的部分。通常從“0001”開始編排,每增加一個(gè)患者,序號就加一。這樣就能確保每個(gè)患者的病歷編號都是唯一的。
7.編號規(guī)則的實(shí)操細(xì)節(jié)
在實(shí)際操作中,醫(yī)院的信息系統(tǒng)會根據(jù)上述規(guī)則自動生成病歷編號。當(dāng)患者入院時(shí),醫(yī)護(hù)人員只需要在系統(tǒng)中輸入患者的基本信息,系統(tǒng)就會自動分配一個(gè)唯一的病歷編號。
8.編號規(guī)則的培訓(xùn)和宣傳
為了讓所有醫(yī)護(hù)人員熟悉編號規(guī)則,醫(yī)院需要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),并通過宣傳欄、手冊等方式普及編號制度的重要性。
第三章住院病歷編號制度的實(shí)施與操作流程
1.編號制度的實(shí)施準(zhǔn)備
實(shí)施住院病歷編號制度之前,醫(yī)院需要做足準(zhǔn)備工作。首先要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),讓他們了解編號規(guī)則的重要性和具體操作方法。同時(shí),醫(yī)院的信息系統(tǒng)也需要升級,確保能夠自動生成和識別病歷編號。
2.患者入院時(shí)的操作
當(dāng)患者入院時(shí),醫(yī)護(hù)人員會首先在信息系統(tǒng)里錄入患者的基本信息,包括姓名、性別、年齡、身份證號等。信息系統(tǒng)會根據(jù)預(yù)設(shè)的編號規(guī)則,自動為患者生成一個(gè)唯一的病歷編號,并將這個(gè)編號打印在病歷封面上。
3.病歷的歸檔與檢索
病歷編號生成后,醫(yī)護(hù)人員會將病歷按照編號順序歸檔。當(dāng)需要查詢某份病歷時(shí),只需輸入或掃描病歷編號,信息系統(tǒng)就會迅速找到對應(yīng)的病歷,提高了檢索效率。
4.病歷編號的變更與維護(hù)
在極少數(shù)情況下,比如病歷信息錄入錯(cuò)誤需要重新錄入時(shí),病歷編號可能會發(fā)生變更。這時(shí),醫(yī)護(hù)人員需要按照規(guī)定流程,在信息系統(tǒng)中進(jìn)行編號的修改,并確保變更后的編號仍然唯一。
5.編號制度的日常管理
日常管理中,醫(yī)院會指定專人負(fù)責(zé)病歷編號的維護(hù)工作,定期檢查編號制度的執(zhí)行情況,確保編號規(guī)則的正確性和連貫性。
6.編號制度的監(jiān)督與改進(jìn)
醫(yī)院管理層會定期對編號制度進(jìn)行監(jiān)督和評估,收集醫(yī)護(hù)人員和患者的反饋意見,根據(jù)實(shí)際情況對編號規(guī)則進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。
7.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
比如,在患者出院結(jié)賬時(shí),醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)病歷編號快速找到患者的病歷,核對住院期間的費(fèi)用,確保結(jié)賬的準(zhǔn)確性。又或者,在患者復(fù)診時(shí),醫(yī)生可以通過病歷編號迅速調(diào)取患者的過往病歷,為治療提供參考。
8.編號制度的普及與宣傳
醫(yī)院會通過多種渠道,如內(nèi)部培訓(xùn)、宣傳冊、電子屏幕等,不斷普及和宣傳編號制度,提高醫(yī)護(hù)人員和患者對編號制度的認(rèn)識和使用習(xí)慣。
第四章住院病歷編號制度的實(shí)際應(yīng)用案例
1.病歷丟失后的快速找回
在實(shí)際應(yīng)用中,住院病歷編號制度發(fā)揮了大作用。比如,有一次,一位患者急需查看之前的病歷,但病歷不慎丟失了。由于實(shí)施了編號制度,醫(yī)護(hù)人員通過信息系統(tǒng)輸入該患者的病歷編號,很快就找到了電子病歷的備份,及時(shí)解決了問題。
2.多科室之間的病歷共享
在多科室協(xié)作治療時(shí),住院病歷編號制度也顯示了其優(yōu)勢。比如,一位患者同時(shí)需要內(nèi)科和外科的治療,兩個(gè)科室的醫(yī)生都可以通過病歷編號迅速找到患者的病歷,及時(shí)了解病情和治療方案,提高了治療效率。
3.病歷資料的數(shù)字化管理
隨著病歷編號制度的實(shí)施,醫(yī)院逐步將紙質(zhì)病歷電子化。通過掃描和錄入,所有病歷都存儲在信息系統(tǒng)中,醫(yī)護(hù)人員可以通過編號輕松地查詢、統(tǒng)計(jì)和分析病歷資料,大大提高了工作效率。
4.病歷隱私保護(hù)的實(shí)際效果
編號制度的實(shí)施,也加強(qiáng)了對患者隱私的保護(hù)。病歷不再直接顯示患者姓名,而是通過編號進(jìn)行識別,這樣即使病歷在科室之間傳遞,也不會泄露患者個(gè)人信息。
5.應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件
在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中,住院病歷編號制度的作用更為明顯。比如,在疫情期間,醫(yī)護(hù)人員能夠快速準(zhǔn)確地追蹤患者的病歷,為疫情防控提供了重要支持。
6.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
例如,在患者轉(zhuǎn)院時(shí),醫(yī)護(hù)人員會通過病歷編號將患者的病歷資料電子化,并通過安全的數(shù)據(jù)傳輸方式發(fā)送到接收醫(yī)院,確保病歷的完整性和及時(shí)性。
7.提高病歷管理的精細(xì)化水平
8.病歷編號制度的持續(xù)優(yōu)化
在實(shí)際應(yīng)用中,醫(yī)院不斷收集用戶反饋,對病歷編號制度進(jìn)行優(yōu)化。比如,為了方便醫(yī)護(hù)人員記憶,醫(yī)院可能會簡化編號規(guī)則,或者增加一些輔助功能,如二維碼掃描直接訪問病歷等。
第五章住院病歷編號制度的推廣與普及
1.醫(yī)院內(nèi)部的推廣活動
為了推廣住院病歷編號制度,醫(yī)院會在內(nèi)部舉辦各種推廣活動。比如,組織專題講座,讓病歷管理專家給醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解編號制度的優(yōu)點(diǎn)和操作方法;又或者通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布操作指南和常見問題解答,幫助醫(yī)護(hù)人員更快地熟悉和掌握新制度。
2.制作宣傳資料
醫(yī)院還會制作一系列宣傳資料,比如海報(bào)、宣傳冊和操作手冊,將病歷編號制度的重要性和操作步驟以圖文并茂的形式呈現(xiàn)出來。這些資料會被放置在醫(yī)院顯眼的位置,如護(hù)士站、醫(yī)生辦公室和候診區(qū),方便醫(yī)護(hù)人員和患者隨時(shí)查閱。
3.開展實(shí)操培訓(xùn)
除了理論學(xué)習(xí),醫(yī)院還會組織實(shí)操培訓(xùn),讓醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際操作中熟悉編號制度。通過模擬患者入院、病歷歸檔和檢索等場景,醫(yī)護(hù)人員可以親手操作,遇到問題時(shí)現(xiàn)場解決,這樣的培訓(xùn)更直觀、更有效。
4.患者教育
醫(yī)院也會通過多種方式教育患者,讓他們了解病歷編號制度的好處。比如,在候診區(qū)播放宣傳視頻,或者在患者手冊中加入相關(guān)內(nèi)容,讓患者知道他們的病歷是如何被安全、高效管理的。
5.反饋機(jī)制的建立
為了確保推廣效果,醫(yī)院會建立反饋機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員和患者可以通過在線問卷、意見箱等方式提出意見和建議,醫(yī)院根據(jù)反饋及時(shí)調(diào)整推廣策略。
6.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
比如,醫(yī)院會在患者入院時(shí),通過播放動畫短片的方式,向患者介紹病歷編號制度,并展示如何通過編號快速找到病歷。又或者,在護(hù)士站設(shè)置專門的操作示范區(qū),由資深護(hù)士現(xiàn)場演示病歷編號的操作流程。
7.持續(xù)的監(jiān)督與評估
醫(yī)院會定期對住院病歷編號制度的推廣情況進(jìn)行監(jiān)督與評估,確保制度得到有效執(zhí)行。通過數(shù)據(jù)分析和患者滿意度調(diào)查,醫(yī)院可以了解推廣效果,不斷調(diào)整和完善推廣策略。
8.建立跨部門協(xié)作機(jī)制
推廣病歷編號制度不是單個(gè)部門的工作,需要多個(gè)部門的協(xié)作。醫(yī)院會建立跨部門協(xié)作機(jī)制,確保信息部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等都能共同參與,形成合力,推動制度的普及和實(shí)施。
第六章住院病歷編號制度的維護(hù)與更新
1.定期檢查編號規(guī)則
醫(yī)院會定期檢查住院病歷編號規(guī)則,確保其仍然適應(yīng)現(xiàn)有的醫(yī)療流程和信息系統(tǒng)的需求。如果有新的科室成立或者科室代碼需要調(diào)整,醫(yī)院會及時(shí)更新編號規(guī)則,避免出現(xiàn)混亂。
2.系統(tǒng)升級與維護(hù)
隨著技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院信息系統(tǒng)需要不斷升級。在升級過程中,醫(yī)院會特別關(guān)注病歷編號模塊,確保編號規(guī)則的正確執(zhí)行和數(shù)據(jù)的完整性。同時(shí),會對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù),防止因系統(tǒng)故障導(dǎo)致編號錯(cuò)誤。
3.應(yīng)對特殊情況
在遇到特殊情況,如系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)丟失時(shí),醫(yī)院會有應(yīng)急預(yù)案。比如,會立即啟動備份數(shù)據(jù),確保病歷編號信息的可恢復(fù)性。同時(shí),會對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn),確保他們知道在特殊情況下如何正確處理病歷編號。
4.培訓(xùn)新入職人員
新入職的醫(yī)護(hù)人員需要了解和掌握住院病歷編號制度。醫(yī)院會在入職培訓(xùn)中加入相關(guān)課程,讓新員工從入職伊始就熟悉病歷編號的重要性和操作流程。
5.更新宣傳資料
隨著編號規(guī)則的變化和系統(tǒng)的升級,醫(yī)院會更新宣傳資料,確保所有資料都反映最新的信息。更新的資料會被重新分發(fā)到各部門,保證信息的準(zhǔn)確性。
6.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
例如,醫(yī)院可能會在信息系統(tǒng)中設(shè)置提醒功能,每當(dāng)有新規(guī)則生效時(shí),系統(tǒng)會自動提醒醫(yī)護(hù)人員,確保他們在操作時(shí)使用最新的編號規(guī)則。又或者,醫(yī)院會在系統(tǒng)中增加日志記錄功能,記錄每次編號規(guī)則的變更,便于追溯和審計(jì)。
7.收集反饋意見
醫(yī)院會持續(xù)收集醫(yī)護(hù)人員和患者的反饋意見,了解他們在使用病歷編號制度時(shí)遇到的問題和不便。通過這些反饋,醫(yī)院可以及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化編號制度。
8.定期評估效果
醫(yī)院會定期評估住院病歷編號制度的效果,包括編號規(guī)則的適用性、系統(tǒng)的穩(wěn)定性、醫(yī)護(hù)人員的滿意度以及患者的體驗(yàn)。通過評估,醫(yī)院可以發(fā)現(xiàn)潛在的問題,并采取措施進(jìn)行改進(jìn)。
第七章住院病歷編號制度的問題與挑戰(zhàn)
1.編號規(guī)則的復(fù)雜度
在實(shí)際操作中,醫(yī)護(hù)人員可能會覺得病歷編號規(guī)則過于復(fù)雜,難以記憶和掌握。比如,有些醫(yī)院的編號包含了年份、醫(yī)院代碼、科室代碼等多個(gè)部分,醫(yī)護(hù)人員在錄入時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。
2.系統(tǒng)適應(yīng)性問題
醫(yī)院的信息系統(tǒng)可能因?yàn)榘姹靖禄蚱渌?,出現(xiàn)與現(xiàn)有編號規(guī)則不兼容的情況。這會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在使用系統(tǒng)時(shí)遇到困難,甚至影響到病歷的歸檔和檢索。
3.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)
隨著病歷信息的電子化,數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)成為重要問題。如何確保病歷編號不被泄露,如何防止患者信息被非法訪問,都是醫(yī)院需要面臨的挑戰(zhàn)。
4.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
例如,在錄入病歷編號時(shí),醫(yī)護(hù)人員可能會因?yàn)椴僮魇д`,導(dǎo)致編號錯(cuò)誤。這不僅會影響到病歷的檢索,還可能造成后續(xù)工作的混亂。又或者,在患者病歷的傳輸過程中,如果沒有加密措施,病歷編號和患者信息可能會被截獲。
5.跨部門協(xié)作的難題
病歷編號制度的實(shí)施涉及多個(gè)部門,跨部門協(xié)作的效率直接影響到制度的執(zhí)行效果。在實(shí)際操作中,不同部門之間可能會因?yàn)闇贤ú粫?,?dǎo)致編號規(guī)則執(zhí)行不統(tǒng)一。
6.培訓(xùn)與普及的挑戰(zhàn)
盡管醫(yī)院會進(jìn)行培訓(xùn)和教育,但仍然有醫(yī)護(hù)人員對編號制度不夠熟悉。如何確保所有醫(yī)護(hù)人員都能夠掌握編號規(guī)則,是醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)之一。
7.應(yīng)對病歷數(shù)量激增
隨著醫(yī)療需求的增加,病歷數(shù)量也在激增。如何確保編號制度能夠適應(yīng)大量病歷的管理,保持高效和準(zhǔn)確的檢索,是醫(yī)院需要解決的問題。
8.持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化
面對這些問題和挑戰(zhàn),醫(yī)院需要持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化編號制度。通過收集反饋、分析問題、更新規(guī)則和升級系統(tǒng),醫(yī)院可以逐步克服這些挑戰(zhàn),提升病歷管理水平。
第八章住院病歷編號制度的持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化
1.傾聽一線聲音
醫(yī)院會定期組織座談會,邀請一線醫(yī)護(hù)人員分享他們在使用病歷編號制度過程中的實(shí)際體驗(yàn)和建議。這些一線的聲音往往能夠幫助管理層發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行中的問題和不足。
2.數(shù)據(jù)分析驅(qū)動的改進(jìn)
3.系統(tǒng)功能的升級
隨著技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院會不斷升級信息系統(tǒng),增加新的功能來優(yōu)化病歷編號制度。比如,增加自動校驗(yàn)功能,減少編號錄入錯(cuò)誤;或者引入智能搜索,提高病歷檢索效率。
4.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
例如,醫(yī)院可能會在信息系統(tǒng)中增加一個(gè)“favorites”功能,讓醫(yī)護(hù)人員可以將常用的編號規(guī)則保存起來,快速調(diào)用,減少重復(fù)勞動。又或者,系統(tǒng)可以自動提醒醫(yī)護(hù)人員哪些病歷需要更新編號,避免遺漏。
5.跨部門溝通的加強(qiáng)
醫(yī)院會加強(qiáng)跨部門之間的溝通,確保所有部門都對病歷編號制度有統(tǒng)一的理解和執(zhí)行。通過定期的跨部門會議,不同部門可以交流經(jīng)驗(yàn),共同解決問題。
6.患者反饋的重視
醫(yī)院會重視患者的反饋,了解他們對病歷編號制度的看法。患者的體驗(yàn)和滿意度是評估制度優(yōu)劣的重要指標(biāo),也是改進(jìn)工作的方向。
7.培訓(xùn)內(nèi)容的更新
隨著編號制度的改進(jìn),醫(yī)院會更新培訓(xùn)內(nèi)容,確保新入職和現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員都能夠了解最新的編號規(guī)則和系統(tǒng)操作。
8.持續(xù)的監(jiān)督與評估
醫(yī)院會持續(xù)監(jiān)督編號制度的執(zhí)行情況,定期評估改進(jìn)措施的效果。通過監(jiān)督和評估,醫(yī)院可以確保改進(jìn)措施得到有效執(zhí)行,不斷提升病歷管理水平。
第九章住院病歷編號制度在特殊場景的應(yīng)用
1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件
在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中,如疫情爆發(fā)、自然災(zāi)害等,住院病歷編號制度能夠快速準(zhǔn)確地追蹤和管理患者的病歷信息,為緊急救治和流行病學(xué)調(diào)查提供支持。
2.跨院轉(zhuǎn)診和會診
當(dāng)患者需要跨院轉(zhuǎn)診或會診時(shí),病歷編號制度能夠幫助醫(yī)護(hù)人員迅速找到患者的病歷資料,確保信息的連續(xù)性和完整性,提高轉(zhuǎn)診和會診的效率。
3.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
例如,在患者轉(zhuǎn)院時(shí),醫(yī)護(hù)人員會通過病歷編號將患者的電子病歷打包,并通過加密的網(wǎng)絡(luò)傳輸方式發(fā)送到接收醫(yī)院,確保病歷資料在途中的安全。
4.國際醫(yī)療合作
在國際醫(yī)療合作中,病歷編號制度同樣發(fā)揮著重要作用。通過統(tǒng)一的編號規(guī)則,國際間的醫(yī)療信息交換變得更加順暢,有助于提高國際醫(yī)療合作的效率。
5.研究與教學(xué)
在醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)工作中,病歷編號制度為研究人員和學(xué)生提供了便捷的病歷檢索和統(tǒng)計(jì)工具,有助于他們更快地獲取研究所需的數(shù)據(jù)。
6.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
比如,研究人員可以通過病歷編號篩選出特定病種的所有病歷,進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;而醫(yī)學(xué)生則可以通過病歷編號學(xué)習(xí)如何正確歸檔和檢索病歷。
7.法律訴訟與醫(yī)療糾紛
在涉及法律訴訟或醫(yī)療糾紛的情況下,病歷編號制度能夠提供清晰、準(zhǔn)確的證據(jù)。通過編號,可以迅速定位到相關(guān)病歷,幫助法官和律師理解病情和治療過程。
8.持續(xù)的應(yīng)用拓展
醫(yī)院會不斷探索病歷編號制度在其他場景的應(yīng)用,如遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、患者健康管理、臨床決策支持等,以充分發(fā)揮編號制度的優(yōu)勢,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第十章住院病歷編號制度的未來展望
1.技術(shù)創(chuàng)新與智能化
隨著人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的發(fā)展,住院病歷編號制度將更加智能化。未來,系統(tǒng)可能會自動分析病歷編號,預(yù)測疾病趨勢,為醫(yī)療決策提供支持。
2.實(shí)操細(xì)節(jié)舉例
例如,系統(tǒng)可能會根據(jù)病歷編號識別出頻繁就診
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