免疫組織化學(xué)在婦科腫瘤病理診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

楊文濤復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院免疫組織化學(xué)在婦科腫瘤病理診斷中的應(yīng)用進(jìn)展陰道卵巢4.8%的婦科病變采用免疫組化輔助診斷（203/4216)運(yùn)用最廣泛的抗體依次為：p16,

Ki67,

p53,

ER,

PR,

CK7,

Vimentin

Annals

Diag

Pathol

2015;19:88-90

宮體

外陰宮頸子宮體腫瘤的診斷和鑒別診斷

子宮體間葉源性病變的鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌的分型宮頸腺癌和宮體腺癌的鑒別診斷妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞病變子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤CD10+SMADesmin

H-caldesmon子宮平滑肌腫瘤抗體平滑肌腫瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤Desmin彌漫＋－，局灶＋SMA彌漫＋－，局灶＋，彌漫＋h-caldesmon彌漫＋－，局灶＋CD10－，局灶＋，彌漫＋彌漫＋子宮平滑肌腫瘤和間質(zhì)腫瘤的診斷注意：1.

平滑肌腫瘤可以出現(xiàn)CD10陽性，尤其是在富于細(xì)胞的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤中，CD10可以局灶陽性，甚至彌漫陽性2.

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中平滑肌標(biāo)志物也可以陽性，SMA可以彌漫+，而Desmin，h-caldesmon一般只有局灶陽性

千萬不要單憑

CD10做子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的診斷需聯(lián)合采用

一組抗體一線抗體

CD10（間質(zhì)腫瘤）h-caldesmon,

desmin（平滑肌腫瘤）二線抗體

SMA,

MSA,

calponin（平滑肌腫瘤）

OTR（Oxytocin

Receptor;

催產(chǎn)素受體）：OTR在平滑肌源性腫瘤中幾乎100%陽性，而在子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中100%陰性。能很好鑒別子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤和子宮平滑肌腫瘤。HDAC8（Histone

Deacetylase

8，組蛋白去乙酰化酶

8）：在子宮平滑肌腫瘤包括富于細(xì)胞的平滑肌瘤、上皮樣平滑肌腫瘤及平滑肌肉瘤中均有極高的陽性率，而在子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和伴有性索間質(zhì)分化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中均不表達(dá)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞宮頸間質(zhì)細(xì)胞

(尤其是宮頸管腺體周圍的間質(zhì)細(xì)胞)卵巢卵泡膜細(xì)胞和黃素化的間質(zhì)細(xì)胞合體滋養(yǎng)葉、細(xì)胞滋養(yǎng)葉和中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞

中腎管殘余CD10表達(dá)于中腎管殘留，曾被認(rèn)為是中腎管癌的標(biāo)志物，目前發(fā)現(xiàn)苗勒氏管來源的癌也可表達(dá)CD10，如大部分子宮內(nèi)膜樣腺癌，1/3的宮頸腺癌均可表達(dá)CD10CD10在正常女生殖道組織中的表達(dá)

解釋子宮內(nèi)膜異位時(shí)需慎重I型子宮內(nèi)膜癌II型子宮內(nèi)膜癌p53突變蛋白陽性5-10%80-90%PTEN表達(dá)丟失55%11%KRAS突變13-26%0-10%

-catenin蛋白表達(dá)陽性25-38%罕見MLH1微衛(wèi)星不穩(wěn)17%5%p27蛋白低表達(dá)68-81%76%cyclinD1蛋白高表達(dá)41-56%19%p16蛋白低表達(dá)20-34%10%Rb蛋白低表達(dá)3-4%10%bcl2蛋白低表達(dá)65%67％bax蛋白低表達(dá)48%43％ER,PR蛋白表達(dá)70-73%19－24％I型和II型子宮內(nèi)膜癌基因改變比較ERp53

PRER漿液性癌P53

全或無表達(dá)全：>60%（75%）的細(xì)胞陽性（錯(cuò)義突變）無：<5%染色或沒有染色（無義突變，截?cái)嗟鞍谆虻鞍讟?gòu)象改變無法再檢測）漿液性癌

P16彌漫強(qiáng)陽性ER：低水平PR：低水平或無腺型有時(shí)可以出現(xiàn)較強(qiáng)表達(dá)透明細(xì)胞癌

部分病例可呈單克隆或多克隆CEA陽性ER/PR多為陰性，有報(bào)道ER弱-中等陽性，個(gè)別病例ER局灶強(qiáng)陽性1/3

p53異常表達(dá)HNF1B彌漫強(qiáng)陽性（子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌局灶弱-中等陽性）80%

Napsin

A至少局灶強(qiáng)陽性

子宮內(nèi)膜樣腺癌1級和2級，

50%的3級均為ER+少數(shù)2級和3級內(nèi)膜樣腺癌也可顯示>60%以上的細(xì)胞p53陽性P16局灶陽性，3級陽性細(xì)胞可增多，但不會出現(xiàn)漿液性癌中的彌漫強(qiáng)陽性75%的內(nèi)膜樣癌PTEN消失，建議（6H2.1抗體）

子宮內(nèi)膜癌的鑒別難點(diǎn)高級別子宮內(nèi)膜癌

漿液性癌

子宮內(nèi)膜樣癌，3級透明細(xì)胞癌未分化癌惡性苗勒氏管混合瘤PTEN、P53、P16、ER、PR、HNF1B、Napsin

A

Carcinoma

with

ambiguous

morphology日常工作中確實(shí)存在某些子宮內(nèi)膜癌，具有交叉的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫表型，很難確切地歸為某一類型

Seminars

in

Diagnostic

Pathol

2014;

31:

205-215

具有微衛(wèi)星不穩(wěn)定子宮內(nèi)膜樣癌的病理特征腫瘤周圍有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤（低倍鏡下明顯）腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TILs）增加，腫瘤細(xì)胞巢或腺體中的淋巴細(xì)胞>42/10HPF腫瘤異質(zhì)性，不同形態(tài)的混合（每種形態(tài)至少占10%以上）未分化形態(tài)或去分化形態(tài)腫瘤位于子宮下段

Sloan

Kettering:

對所有

50歲以下的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行MMRIHC，對

50歲者通過形態(tài)學(xué)、病變部位（子宮下段）、家族史等確定是否需要篩查M.

D.

Anderson:

對所有1級親屬患有Lynch相關(guān)腫瘤的子宮內(nèi)膜癌病人進(jìn)行MMR

IHC篩選lynch綜合征相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌中華病理學(xué)雜志

2012；41（7）MMR突變基因突變頻率染色體位置MLH1>40%3p21MSH2>40%2p21MSH6~10%2p16PMS2~5%7p22Lynch綜合征中的突變基因散發(fā)型的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性子宮內(nèi)膜癌MLH1啟動(dòng)子高度甲基化導(dǎo)致的MLH1蛋白表達(dá)缺失錯(cuò)配修復(fù)蛋白的缺失往往成對出現(xiàn)（MLH1+PMS2，MSH2+MSH6)但也可單個(gè)出現(xiàn)，如僅有MSH6缺失，或僅有PMS2缺失MMR

IHC的判讀

?

陽性內(nèi)對照–

關(guān)鍵-成纖維細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,

正常粘膜?

MMR

表達(dá)-

腫瘤細(xì)胞核陽性染色?

MMR

缺失-

腫瘤細(xì)胞核沒有染色?

不可判讀-

腫瘤細(xì)胞和內(nèi)對照都是陰性

-

重新檢測或另選蠟塊

MLH1宮頸腫瘤的診斷和鑒別診斷

宮頸鱗狀細(xì)胞病變的鑒別診斷宮頸腺上皮病變的鑒別診斷宮頸腺癌和宮體腺癌的鑒別診斷子宮內(nèi)膜腺癌（內(nèi)膜樣型）宮頸腺癌

ER

VimentinCEA(單克?。?/p>

p16

彌漫＋

彌漫＋－/局灶＋－/局灶＋

－

－彌漫/局灶＋

彌漫＋宮體內(nèi)膜樣腺癌和宮頸腺癌的鑒別診斷罕見情況下子宮內(nèi)膜樣癌CEA局灶陽性，且表達(dá)局限于腔面，而宮頸腺癌表現(xiàn)為胞漿、腔面強(qiáng)陽性當(dāng)出現(xiàn)粘液分化時(shí)，CEA表達(dá)增加，且CDX2可以（+）

CEA：大部分宮頸腺癌和原位腺癌中，

CEA呈胞漿陽性，而正常的宮頸腺體陰性。部分分化好的宮頸腺癌僅有CEA局灶陽性Darragh

et

al.

Guidelines;

J

Low

Genit

Tract

Dis

2012

;16:205–42

LowerAnogenital

Squamous

Terminology

Standardization

(LAST

Project)

2012LAST

Project

推薦1.

HSIL

和易與其混淆的病變3.

HE診斷不一致的病例2.

可能為CIN2的病變4.

有HSIL,

ASC-H,

ASCUS

HPV16+或AGCKi67?細(xì)胞增殖抗原表達(dá)于處于細(xì)胞周期中的細(xì)胞（非G0期細(xì)胞）?正常情況下表達(dá)于基底層和副基底層細(xì)胞?表達(dá)的范圍與鱗狀上皮內(nèi)病變的級別相關(guān)?與p16聯(lián)合應(yīng)用ProExc：也可用于宮頸鱗狀上皮和腺上皮病變的鑒別診斷

p16陽性?

強(qiáng)而彌漫連續(xù)性

染色模式?

核與胞漿著色

p16陰性?

局灶性、斑片狀

模式?

無著色宮頸鱗狀上皮病變病理診斷的可重復(fù)性22個(gè)病理學(xué)家(加拿大、澳大利亞、蘇格蘭、巴西、墨西哥）對56個(gè)病例的診斷（原始診斷為良性、LSIL和HSIL）

Pathol

2008;

27(1):

101-107113015

聯(lián)合p16檢測可提高高級別宮頸病變診斷

的準(zhǔn)確性

12

位病理醫(yī)生

500

份宮頸活檢標(biāo)本

對比H&E及H&E+p16的判讀?

12

位病理醫(yī)生?

500

份宮頸活檢標(biāo)本?

對比H&E及H&E+p16的

判讀加用p16增加了診斷的準(zhǔn)確性，以及不同觀察者之間的一致性p16應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

P16陽性不代表就是HSIL

13/47

CIN1

Klaes

et

al.

Int

J

Cancer

2001;92:276-284

40%

CIN1

Benevolo

et

al.

Histopathology

2010;57:580-6P16在區(qū)分LSIL和良性病變中的價(jià)值有限部分宮頸腺癌（中腎管腺癌、微偏腺癌、部分漿液性癌、透明細(xì)胞癌）與HPV感染不相關(guān)，p16（-）宮體漿液性癌p16也可呈彌漫強(qiáng)陽性卵巢腫瘤的診斷和鑒別診斷

卵巢腫瘤的分型卵巢癌的分型性索-間質(zhì)腫瘤的分型生殖細(xì)胞腫瘤的分型與轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別與其他腫瘤的鑒別（間皮瘤、小細(xì)胞癌、促小圓）WT1p53PAX8卵巢原發(fā)性黏液性腫瘤CK7CEACK20

CDX2?卵巢原發(fā)粘液性腫瘤CK20,

CDX2，villin可有不同程度的陽性(40-70%)，但往往為局灶陽性

CK7+PAX8+MSI+ER+Vimentin+ARID1A-p16-/+WT1-/+（罕見）卵巢內(nèi)膜樣腺癌

CK7+PAX8+HNF-1

+Napsin

A+ER-/+（罕見）PR-/+（罕見）WT1-/+（罕見）P53

部分+卵巢透明細(xì)胞癌

ERNapsinAHNF1-

PAX8CK7CK20WT1p53PAX8ERPR低級別漿液性癌＋－100%0100%96%50%高級別漿液性癌＋-92%93%98%80%30%黏液性腫瘤＋＋（腸型）050%50-60%6%0內(nèi)膜樣腫瘤＋－4%11%84%86%72%透明細(xì)胞腫瘤＋－012%99%13%6%卵巢上皮源性腫瘤的免疫表型

PAX8和PAX2是苗勒氏細(xì)胞形成過程中非常重要的轉(zhuǎn)錄因子

PAX8敏感性>PAX2

PAX8表達(dá)還見于中腎管病變、腎臟病變、甲狀腺病變卵巢癌：原發(fā)

VS

轉(zhuǎn)移原發(fā)性

單側(cè)性體積大(>10cm)表面光滑轉(zhuǎn)移性

雙側(cè)性體積小(<10cm)表面受累多結(jié)節(jié)CK7CK20卵巢粘液性癌＋－/+非粘液性卵巢腺癌＋－宮頸腺癌＋－子宮內(nèi)膜腺癌＋－結(jié)直腸腺癌－＋胰腺癌/膽囊癌＋＋/－胃癌＋＋/－腎細(xì)胞癌－－膀胱腺癌＋＋/－乳腺癌＋－肺腺癌＋－惡性間皮瘤＋－CK7CK20胃癌轉(zhuǎn)移至卵巢常常有經(jīng)典的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，免疫組化的作用有限胃癌可以為CK7+，

CK20-肺癌卵巢轉(zhuǎn)移：

TTF1、Napsin

A、PAX8、WT1、ER、PRMod

Pathol

2008；21：485-490部分漿液性癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌也可表達(dá)TTF1，大多為局灶陽性，個(gè)別為彌漫陽性腸癌卵巢轉(zhuǎn)移：

CK7、CK20、CDX2、Villin、PAX8、WT1、ER、PR

注意：

?起源于畸胎瘤的粘液性腫瘤可以為CK7-,

CK20+

?小腸癌CK7+

?右半結(jié)腸癌、高級別大腸癌有時(shí)CK7+,CK20-

?少數(shù)闌尾癌可以有不同程度的CK7+Am

J

Surg

Pathol

2008;32(5):645-655

胰腺癌/膽管癌、卵巢黏液性癌均可表現(xiàn)為CK7+,

CK20+DpC4蛋白在卵巢黏液腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌、闌尾癌中表達(dá)，但在55％的胰腺癌、35%的膽管癌中缺失DPC4缺失支持胰腺癌/膽管癌來源胰腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢

乳腺癌病人又出現(xiàn)卵巢癌，首先因考慮雙原發(fā)支持乳腺癌：GATA3,

GCDFP15,

Mammaglobin支持卵巢癌WT1，

PAX8CA125在乳腺癌中也可陽性，鑒別價(jià)值有限乳腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢

Hum

Pathol

2013;44:628-635卵巢宮內(nèi)膜樣癌（40%）、漿液性癌（36%）、黏液性癌（6%）、透明細(xì)胞癌（21%）中可有mammaglobin陽性，但多為局灶+,個(gè)別強(qiáng)+卵巢性索間質(zhì)腫瘤的診斷難點(diǎn)性索間質(zhì)腫瘤的分類

免疫組化作用有限與其它類型卵巢腫瘤

的鑒別

免疫組化有幫助

-inhibin（

-抑制素）

女性中抑制素主要由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，其基本作用是抑制垂體產(chǎn)生促卵泡素（Follicle-stimulatinghormone）。睪丸支持細(xì)胞、胎盤、垂體和腎上腺也可分泌抑制素。

抑制素抗體包括

-抑制素和

-抑制素，在日常工作運(yùn)用于卵巢性索-間質(zhì)腫瘤診斷的主要是

-抑制素。定位于細(xì)胞漿

絕大部分的成人型和幼年型顆粒細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤、環(huán)狀小管性索瘤、支持細(xì)胞瘤、兩性母細(xì)胞瘤和類固醇細(xì)胞腫瘤均表達(dá)

-抑制素。但在卵巢纖維瘤、纖維卵泡膜瘤、纖維肉瘤、硬化性間質(zhì)瘤和分化差的支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤中

-抑制素可不表達(dá)。

-Inhibin局灶陽性還可見于內(nèi)膜樣腺癌，透明細(xì)胞癌（局灶弱

＋），未分化癌,

乳腺癌、惡性黑色素瘤

-inhibin（

-抑制素）calretinin

定位：細(xì)胞核+細(xì)胞漿中樞神經(jīng)系統(tǒng)、間皮細(xì)胞、惡性間皮瘤、theca

interna細(xì)胞、門細(xì)胞和黃素化間質(zhì)細(xì)胞敏感性高，但特異性不如inhibin

纖維瘤、纖維卵泡膜瘤

-inhibin染色弱或陰性，此時(shí)用calretinin更佳WT1

染色定位：細(xì)胞核支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤中陽性率最高卵泡膜瘤中常不表達(dá)WT1對性索－間質(zhì)腫瘤的特異性較差卵巢漿液性癌、間皮腫瘤、促纖維結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、伴有高鈣血癥的小細(xì)胞癌均可以表達(dá)WT1CD56

染色定位：細(xì)胞膜，可同時(shí)伴有較弱的細(xì)胞漿著色非常敏感的性索-間質(zhì)腫瘤標(biāo)志物粒層細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤、類固醇細(xì)胞瘤以及環(huán)管結(jié)構(gòu)性索瘤中均呈中-強(qiáng)陽性表達(dá)纖維瘤中也呈不同程度陽性CD56比

-inhibin和calretinin更敏感，但特異性差，在性索－間質(zhì)腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值有限。CD99

陽性定位：細(xì)胞膜正常的支持細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞以及性索－間質(zhì)腫瘤均可呈CD99陽性卵巢漿液性癌、黏液性癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌中可呈陽性卵黃囊瘤、伴有高鈣血癥的小細(xì)胞癌、促纖維結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤中CD99也可呈陽性SF-1

染色定位：細(xì)胞核

腎上腺4結(jié)合蛋白（adrenal

4-

binding

protein，Ad4BP），是

一種核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控與類

固醇生成、腎上腺和性腺發(fā)育

等有關(guān)的基因。

文獻(xiàn)報(bào)道SF-1在卵巢支持細(xì)胞瘤中表達(dá)率可達(dá)到100%，但在宮內(nèi)膜樣癌和類癌中無表達(dá)Int

J

Gynecol

Pathol

2008;27(4):507-514CD10

染色定位：細(xì)胞漿

在支持細(xì)胞腫瘤有較高表達(dá)，文獻(xiàn)報(bào)道SF-1在卵巢支持細(xì)胞瘤中表達(dá)率可達(dá)到100%

硬化性間質(zhì)瘤、卵泡膜瘤中為弱陽性，但在宮內(nèi)膜樣癌和類癌中無表達(dá)

卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤，Wolffian附件腫瘤CD10多為陽性FOXL2

成人型顆粒細(xì)胞瘤中95%以上存在FOXL2突變，幼年性顆粒、纖維瘤、支持間質(zhì)細(xì)胞腫瘤、類固醇細(xì)胞腫瘤罕見FOXL2蛋白表達(dá)與突變不平行，免疫組化使用價(jià)值有限

成人型顆粒、幼年性顆粒、50%的支持間質(zhì)細(xì)胞腫瘤FOXL2（+），類固醇細(xì)胞腫瘤（-）

-cateninCD10卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤WT1+CD10+B-catenin+Inhibin-Calretinin-

WT1

vimentin(+)

-inhibin(+)calretinin(+)CD99(+)

CK(+)CK7(-),EMA(-)S100(+),SMA(+)

-Inhibin局灶陽性還可見于內(nèi)膜樣腺癌，透明細(xì)胞癌（局灶弱

＋），未分化癌,乳腺癌、惡性黑色素瘤

卵巢癌（尤其是黏液性癌）的間質(zhì)可有

較強(qiáng)的

-Inhibin陽性

鑒別性索-間質(zhì)腫瘤與卵巢癌不要用廣

譜CK，而要用CK7或EMA這些標(biāo)志物的陽性無特殊意義卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的免疫組化

腫瘤類型無性細(xì)胞瘤

內(nèi)胚竇癌

胚胎性癌

CK－/+

＋

＋OCT4

＋

－

＋SALL4

＋

＋

＋AFP

－

＋

＋CD117

＋

－/+

－CD30

－

－

＋Glypic

an3

－

+

－OCT4

染色定位：細(xì)胞核

無性細(xì)胞瘤：OCT4

彌漫強(qiáng)（+）

胚胎性癌：OCT4（+）

性腺母細(xì)胞瘤中的生殖細(xì)胞成分：

OCT4（+）卵黃囊瘤、畸胎瘤、類癌、卵巢甲狀腺腫（-）例外：極少數(shù)透明細(xì)胞癌局灶+

極少數(shù)成人型顆粒細(xì)胞瘤局灶+無性細(xì)胞瘤

D240：定位于細(xì)胞膜和細(xì)胞漿（彌漫強(qiáng)陽性）CD117：細(xì)胞膜染色（GIST累及卵巢者為胞漿陽性）

并不代表C-kit基因