激素類藥物hormonedrugs課件

第十一章激素類藥物hormonedrugs第二節(jié)肽類激素類藥物第三節(jié)甾體激素1.3.第一節(jié)前列腺素類藥物2.簡(jiǎn)介激素（荷爾蒙）是由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一類高效生物活性物質(zhì)，它直接進(jìn)入血液或淋巴液到達(dá)靶部位而起作用。一種激素只能作用于某一或某些特定的器官或組織，稱為靶器官或靶組織。在這些器官或組織中存在著接受激素信息的蛋白質(zhì)，即激素受體。激素通過(guò)與受體結(jié)合而產(chǎn)生生理作用。激素具有調(diào)節(jié)機(jī)體的新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)、生殖等重要生命活動(dòng)的作用。激素的活性非常高，一些激素在血液中的濃度僅為10-10mol/L，就能檢測(cè)出較為明顯的生理活性。在體內(nèi)通過(guò)酶的作用而代謝失活。只有結(jié)構(gòu)、作用、合成和代謝的研究非常清楚，性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，有治療價(jià)值且能工業(yè)生產(chǎn)的激素，才能作為藥用。過(guò)多：巨人癥過(guò)少：侏儒癥過(guò)多：低血糖過(guò)少：糖尿病激素的影響過(guò)多：心悸、多汗過(guò)少：肥胖、嗜睡生長(zhǎng)激素胰島素甲狀腺素肽類激素類：胰島素、降鈣素甾體激素類：雌激素、雄激素、孕激素、皮質(zhì)激素按照藥理作用類型可分為兩大類：擬激素藥（激動(dòng)劑）抗激素藥（拮抗劑，酶抑制劑）按照結(jié)構(gòu)可分為：前列腺素類；終止妊娠和催產(chǎn)；治療胃潰瘍；抗血栓藥。

激素類藥物分類引言如何使用好激素是每位臨床醫(yī)生需要修煉的一門(mén)藝術(shù)，激素的運(yùn)用，是最能考驗(yàn)醫(yī)生用藥技藝的試金石，而腎上腺皮質(zhì)激素，尤其是糖等質(zhì)激素，是臨床上許多疾病的首選和有效藥物，療效迅速可靠，正確及時(shí)合理地運(yùn)用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出現(xiàn)激素副作用并發(fā)癥以及激素撤減而引起的病情反跳，腎上腺危象甚至死亡等等。可是用藥劑量，給藥方式療程長(zhǎng)短和病人的年齡、疾病性質(zhì)等因素有關(guān)，而此時(shí)若能辨證地合理運(yùn)用，能克服或減慢激素的副作用與并發(fā)癥，以及抑制病情的反跳。引言腎上腺皮質(zhì)激素(激素)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的使用經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常普遍。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。因此，激素的臨床合理應(yīng)用，雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題，卻是一個(gè)值得討論的話題。引言自糖皮質(zhì)激素問(wèn)世以來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)其臨床應(yīng)用一直爭(zhēng)論不休。因激素良好的臨床療效后面隱藏著潛在的ADR，許多醫(yī)生把激素比作“雙刃劍”，患者也因其嚴(yán)重的ADR而談之色變。正常人皮質(zhì)醇的分泌特性(1)晝夜周期分泌節(jié)律性：無(wú)論ACTH或皮質(zhì)醇,每天6:00～9:00分泌最高，以后逐漸下降，到午夜時(shí)最低。這種節(jié)律性受下丘腦CRH和大腦神經(jīng)控制。(2)脈沖性分泌：脈沖分泌峰以6:00～9:00最高、密集,以后漸變稀、變小，到午夜時(shí)達(dá)谷底。皮質(zhì)醇的分泌峰稍落后于ACTH。(3)應(yīng)激性：手術(shù)、外傷、感染、發(fā)燒、急性心肌梗死及腦血管意外等任何應(yīng)激刺激均可激發(fā)其分泌,甚至抽血時(shí)疼痛、精神緊張也可促進(jìn)分泌。腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮(aldosterone）去氧皮質(zhì)酮?dú)浠傻乃桑╤ydrocortisone)可的松（cortisone）

腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)

腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類:

與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)健康成人每天分泌量為15~25mg合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量為200

g在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用腎上腺皮質(zhì)激素分類按合成激素的結(jié)構(gòu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松(cortisone,考的松,皮質(zhì)素)醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強(qiáng)的松)潑尼松龍(prednisolone,強(qiáng)的松龍,氫化潑尼松)甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍)曲安西龍(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能糖代謝--機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機(jī)制：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過(guò)量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長(zhǎng)脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解--直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖(4)核酸代謝氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊mRNA,表達(dá)一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì),從而抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等能源物質(zhì)的攝取,以致細(xì)胞合成代謝受到抑制。皮質(zhì)激素又能促進(jìn)肝細(xì)胞中其他多種RNA及某些酶蛋白的合成,進(jìn)而影響多種物質(zhì)代謝。腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11

-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀炎癥后期：GCs抑制毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥弊端：降低機(jī)體防御功能，致感染擴(kuò)散，阻礙創(chuàng)口愈合腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療能中和內(nèi)毒素，但不能保護(hù)機(jī)體免受細(xì)菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放和降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性等因素有關(guān)。4.抗毒作用

6.對(duì)血液與造血系統(tǒng)的作用三多1)紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加

2)大劑量GCs使血小板含量增加

3)中性粒細(xì)胞含量增加，但降低其功能二少1)大劑量外源性GCs使淋巴細(xì)胞含量減少2)嗜酸，嗜堿細(xì)胞含量減少7.其他（1）退熱作用：抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜,減少內(nèi)源性致熱原的釋放。不可濫用。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

減少γ-GABA濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等。

偶可誘發(fā)精神失常。（4）骨質(zhì)：長(zhǎng)期大量應(yīng)用本類藥物時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,特別是脊椎骨,故可有腰背痛,甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚(yú)骨樣畸形。（3）消化系統(tǒng)：

胃酸、胃蛋白酶分泌增加

胃粘膜粘液分泌減少，上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換率減低，

胃粘膜自我保護(hù)與修復(fù)能力減弱。

利：提高食欲，促進(jìn)消化

弊：誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍出血、穿孔

【體內(nèi)過(guò)程】吸收：口服、注射均可吸收分布：

全身分布，肝中含量最高消除：主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出。

肝、腎功能不全者，t1/2延長(zhǎng)，

甲亢，肝滅活加速，t1/2縮短?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟无D(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍才有活性

根據(jù)糖皮質(zhì)激素t?的長(zhǎng)短分為：

短效：t?90分鐘，如氫化可的松

中效：t?>200分鐘,潑尼松、潑尼松龍

長(zhǎng)效：t?>300分鐘，地塞米松、倍他米松1.嚴(yán)重感染及炎癥

（1）嚴(yán)重急性感染如：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。對(duì)嚴(yán)重感染治療應(yīng)遵循的用藥原則：

①與足量有效的抗感染藥物合用。②早期應(yīng)用、足量、短療程。③病毒、真菌性炎癥不用?！九R床應(yīng)用】嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（2）防止某些炎癥后遺癥

膜

GCs減少炎性滲出,防止組織過(guò)度破壞,抑制粘連及瘢痕形成如：

腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。

眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。

2.自身免疫性、過(guò)敏性疾病、器官移植

（1）自身免疫性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。（2）過(guò)敏性疾病蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘，GCs可作為輔助用藥。（3）異體組織、器官移植足量長(zhǎng)期應(yīng)用后，抑制對(duì)移植組織器官的排斥反應(yīng)。

3.抗休克治療

適用于各種病因引起的休克，在與針對(duì)休克病因的治療措施聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)期。1）感染中毒性休克多選用，在有效抗菌藥物治療下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量GCs療效好。2）過(guò)敏性休克次選，可與首選藥腎上腺素合用。3）心源性、低血容量性休克，一般對(duì)因?qū)ΠY治療后，可用。

4.血液病

可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血；

紫癜。

5.局部應(yīng)用

對(duì)接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效，

氟輕松（膚輕松），氫化可的松霜?jiǎng)浉?，洗劑等?內(nèi)分泌性疾病

補(bǔ)充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 21-羥化酶、17

-羥化酶、11

-羥化酶缺陷治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎

高鈣血癥7內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥

大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)用于庫(kù)欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用慎用庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過(guò)少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長(zhǎng)期使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。不合理使用大量研究資料證實(shí)，激素的ADR大多數(shù)來(lái)自于不合理的應(yīng)用：超劑量、超療程、超范圍用藥、無(wú)指征用藥；畏懼ADR而用藥劑量、療程不足；一些臨床醫(yī)生把激素類藥物當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用；把激素作為退熱首選藥物；不合理使用有些醫(yī)生(特別是個(gè)體診所和基層醫(yī)院)治療普通感冒時(shí)把激素作為退熱首選藥物。發(fā)熱是人體針對(duì)病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)(不超過(guò)38.5)可提高機(jī)體的防御功能。多數(shù)患者在體溫升高時(shí)，把退熱作為醫(yī)生治療有效的惟一憑證。醫(yī)生為達(dá)到明顯退熱的效果，用激素(多為地塞米松肌注或靜注)來(lái)強(qiáng)行退熱，激素雖可迅速降低體溫，但它無(wú)殺菌、抗病毒作用，還削弱機(jī)體的抵抗力，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長(zhǎng)自然病程，有弊無(wú)利。不合理使用對(duì)發(fā)熱病因不明的患者盲目應(yīng)用激素退熱，可以掩蓋真實(shí)病因、加重病情、貽誤治療時(shí)機(jī)。如有報(bào)道：患有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病，伴發(fā)熱，當(dāng)其診斷未明確時(shí)醫(yī)生為“退熱”，不適當(dāng)用糖皮質(zhì)激素，表面上解除了發(fā)熱，但縱隔淋巴結(jié)卻不斷地增大，到后來(lái)通過(guò)活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)其為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)內(nèi)呈干酪樣壞死，繼續(xù)隨診的結(jié)果觀察到此類病例后來(lái)抗結(jié)核藥物治療的效果比沒(méi)有用糖皮質(zhì)激素的病例差?！巴藷帷钡拇胧┯性S多，像物理降溫，適量的解熱藥劑或采取辯證施治方法用中藥等都能起到一定的效果，并不一定要用糖皮質(zhì)激素。關(guān)鍵的問(wèn)題是應(yīng)明確其發(fā)熱的原因再加以解決。不合理使用更有甚者，一些江湖郎中打著祖?zhèn)髅胤降幕献?，將激素碾成粉末摻入自制的中藥中，患者毫不知情，出現(xiàn)嚴(yán)重ADR時(shí)悔之晚矣。美容市場(chǎng)的混亂與美容化妝品濫用：近十年來(lái)，隨著美容業(yè)的迅速發(fā)展和美容院的激烈競(jìng)爭(zhēng)，有的美容院為了拉住消費(fèi)者，將激素?fù)竭M(jìn)嫩膚、美白的化妝品中蒙騙消費(fèi)者，使不少渴求美容護(hù)膚的消費(fèi)者，在長(zhǎng)期應(yīng)用他們的所謂“特效嫩膚、美白的化妝品”后產(chǎn)生依賴，而導(dǎo)致激素依賴性皮炎。不合理使用臨床醫(yī)生、藥師和患者都需要了解激素的藥理、生理作用以及激素的通用原則，熟悉激素的應(yīng)用目的、指征、劑量、療程、減量或撤藥和激素ADR的預(yù)防與控制。充分發(fā)揮激素的治療作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件發(fā)生。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的不合理現(xiàn)象

無(wú)指征濫用有指征不敢用品種和劑量的錯(cuò)誤選擇使用方法及療程的不合理安排使用中忽略了嚴(yán)重副作用不合理使用導(dǎo)致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命應(yīng)用指征對(duì)于每種疾病，用激素治療都有不同的應(yīng)用指征。如激素治療SARS的應(yīng)用指征為:①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過(guò)50％；③急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。應(yīng)用指征對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其應(yīng)用指征是：①常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，可與一、二線藥物合用；②嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等。應(yīng)用指征值得注意的是同一疾病因嚴(yán)重程度不同而會(huì)有不同劑型或劑量的應(yīng)用指征。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或突然惡化的狼瘡腎炎時(shí)，須應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療；對(duì)于輕型狼瘡，激素的起始用量則為30--60mg/日。應(yīng)用指征糖皮質(zhì)激素替代治療方法需糖皮質(zhì)激素替代治療的主要疾病有兩類:(1)下丘腦-垂體-腎上腺軸病損所致的繼發(fā)或原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低,常見(jiàn)為垂體前葉功能減低和慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低(Addison病)。(2)因羥化酶缺陷等原因?qū)е缕べ|(zhì)醇合成障礙。應(yīng)用指征原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低替代治療多為成年發(fā)病的慢性疾病,一般替代治療原則為:1.平時(shí)維持劑量:個(gè)體激素需要量各異。一般氫化考的松20～30mg/d,強(qiáng)的松5～7.5mg/d或地塞米松0.25～0.75mg/d。由于地塞米松作用超過(guò)24h,藥物容易累積,用量比短效和中效激素為小。應(yīng)用氫化考的松等短效激素替代時(shí),日劑量分兩次給藥,清早給全日量的2/3,下午給1/3;中長(zhǎng)效制劑可早上1次給藥。應(yīng)用指征原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低替代治療多為成年發(fā)病的慢性疾病，一般替代治療原則為:2.應(yīng)激時(shí)劑量調(diào)整:根據(jù)應(yīng)激刺激大小，臨時(shí)增加劑量輕度應(yīng)激(如感冒、輕度外傷等)原口服劑量加倍;中度應(yīng)激(如中等手術(shù)、較重創(chuàng)傷等)增用靜滴氫化考的松100mg/d，分2～3次給;重度應(yīng)激(大手術(shù)、嚴(yán)重感染和重度外傷等)增用靜滴氫化考的松200～400mg/d，分3～4次靜滴。激消除后逐漸恢復(fù)到平時(shí)劑量。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別Addison病替代治療:因腎上腺被破壞,皮質(zhì)醇、醛固酮的合成可能同時(shí)受損。臨床上除有皮質(zhì)功能減低癥狀外,皮膚粘膜色素沉著是特征性表現(xiàn)。內(nèi)分泌檢查以高血漿ACTH、低血清皮質(zhì)醇和低尿游離皮質(zhì)醇(UFC)水平為特點(diǎn)。治療上應(yīng)選用滯鈉作用強(qiáng)的氫化考的松,同時(shí)進(jìn)高鈉飲食。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別由于氫化考的松作用時(shí)間短,即使分兩次給藥,有些病人到晚上還是出現(xiàn)輕度的皮質(zhì)功能減低癥狀,皮膚色素沉著消退不理想,測(cè)定0:00和8:00的血漿ACTH水平仍很高?？稍谠瓪浠嫉乃芍委熁A(chǔ)上,晚餐時(shí)加用地塞米松0.25mg,?？色@良效。但要注意防止激素過(guò)量,根據(jù)血壓、血鈉及ACTH水平變化,酌情調(diào)整地塞米松或氫化考的松劑量。若用氫化考的松替代不能維持正常血壓和血鈉水平,需用鹽皮質(zhì)激素替代治療,如口服9α2氟氫考的松,0.1mg/d。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別療效判定主要根據(jù):(1)臨床上皮質(zhì)功能減低的表現(xiàn)完全消除,不出現(xiàn)激素過(guò)量征象。(2)上午8:00和午夜的血漿ACTH水平降至正?；蚵缘褪翘娲鷦┝窟m宜的重要指標(biāo)。(3)血清鉀、鈉和血壓監(jiān)測(cè)是鹽皮質(zhì)激素替代是否適宜的指標(biāo),若血鈉偏低、體位性低血壓是鹽皮質(zhì)激素不足表現(xiàn),相反血壓過(guò)高是過(guò)量征象。由于替代的氫化考的松吸收快、排出快,與皮質(zhì)醇自然分泌、代謝過(guò)程不同,所以測(cè)定替代后血清皮質(zhì)醇和UFC的水平不能正確反映替代激素的實(shí)際效果。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別急性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低(危象)的病人應(yīng)立即治療,即使診斷未確定也不應(yīng)等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。靜脈滴注氫化考的松100mg,6～8h1次。同時(shí)輸入足夠的生理鹽水,糾正低血壓及低血鈉。如沒(méi)有持續(xù)的應(yīng)激因素存在,一般3天后可逐漸改為維持量。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別慢性繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低病人替代治療因垂體前葉功能減低主要影響皮質(zhì)醇的合成,醛固酮分泌主要受腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié),其合成不受影響,所以選用滯鈉作用弱、作用時(shí)間較長(zhǎng)的強(qiáng)的松治療較為適宜。也可選用地塞米松。一般早晨一次服強(qiáng)的松5mg或地塞米松0.375～0.75mg,服強(qiáng)的松者少數(shù)病人需下午補(bǔ)充劑量2.5mg。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別療效判定:主要根據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)估。測(cè)定血漿ACTH、皮質(zhì)醇和UFC對(duì)療效評(píng)估無(wú)意義。繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低者往往還有垂體-甲狀腺、性腺軸功能減低,這些功能替代治療應(yīng)放在糖皮質(zhì)激素替代之后進(jìn)行。垂體危象病人糖皮質(zhì)激素治療也和腎上腺皮質(zhì)危象一樣,立即用氫化考的松靜滴治療。也可用地塞米松5～10mg靜脈推注。穩(wěn)定后改用強(qiáng)的松口服維持。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別無(wú)論原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低者妊娠期間均應(yīng)繼續(xù)用糖皮質(zhì)激素替代治療,以確保母子安全。頭3個(gè)月有嚴(yán)重妊娠反應(yīng)不能口服者,可肌注地塞米松1～2mg/d。在妊娠最后3個(gè)月替代劑量可稍增加。分娩時(shí)可靜脈給水溶性琥珀酰氫化考的松25mg,6h1次或地塞米松2～5mg/d,并補(bǔ)足夠鹽水葡萄糖液。難產(chǎn)者按應(yīng)激程度酌情增加劑量。分娩后3天內(nèi)恢復(fù)到維持量。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療常見(jiàn)的羥化酶缺陷包括21-羥化酶(CYP21)、11β-羥化酶(CYP11B1)和17α-羥化酶(CYP17)缺陷。這組病人病情比較復(fù)雜,替代治療較為困難。他們共同點(diǎn)是存在皮質(zhì)醇合成障礙,導(dǎo)致垂體持續(xù)高分泌ACTH。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療持續(xù)高水平的ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)分泌雄性激素和鹽皮質(zhì)激素過(guò)多。其中21-羥化酶缺陷產(chǎn)生雄激素過(guò)多,表現(xiàn)為女性男性化和男性性早熟;17α-羥化酶缺陷引起鹽皮質(zhì)激素過(guò)多(主要為DOC),表現(xiàn)為低腎素性高血壓和低血鉀;11β-羥化酶缺陷者兩組癥群皆有。糖皮質(zhì)激素替代治療可糾正女性男性化和高血壓、低血鉀表現(xiàn);但不能糾正17-羥化酶缺陷引起的性激素合成障礙及性腺不發(fā)育,也難以糾正21-羥化酶缺陷完全失鹽型的低血壓、低血鈉和高血鉀表現(xiàn)。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療病人替代治療的難點(diǎn):(1)多數(shù)病人在青春期以前發(fā)病,正處生長(zhǎng)發(fā)育期。替代劑量不足不能完全糾正臨床癥狀,由于雄性激素過(guò)多,骨骺過(guò)早閉合而影響最終身高。(2)替代劑量過(guò)大,也可抑制兒童生長(zhǎng),影響患兒身高和發(fā)育。(3)嬰幼兒期隨年齡增長(zhǎng)對(duì)激素的需要量不斷增加,替代劑量需不斷調(diào)整。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療原則為(1)青春期后患者替代藥物宜選用對(duì)垂體ACTH抑制作用強(qiáng)、長(zhǎng)效的地塞米松,開(kāi)始劑量應(yīng)大于生理量,一般地塞米松0.75mg,3次/d,1周后逐漸減至維持量,劑量應(yīng)個(gè)別化,一般0.25～0.75mg,1次/d,在晚上睡前服用;青春期后發(fā)病的患者一般無(wú)失鹽型,若遇有失鹽者(多為嬰幼期發(fā)病的不全型失鹽者),替代激素宜用氫化考的松20～30mg/d,分2～3次給藥。妊娠期應(yīng)繼續(xù)替代治療,以保證母體安全和胎兒性器官正常分化。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療原則為(2)對(duì)青春期以前的嬰幼兒童選用長(zhǎng)效制劑,容易蓄積過(guò)量影響身體直線生長(zhǎng),主張用氫化考的松,初始每日劑量可按10～25mg/m2體表面積估算,分3次給藥,以后根據(jù)患兒生長(zhǎng)情況和療效評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療原則為有些用氫化考的松替代的學(xué)齡前兒童,即使分3次給藥,仍不能有效抑制凌晨過(guò)高的ACTH分泌峰,使0:00和8:00的ACTH水平居高不下,導(dǎo)致女性男性化糾正不徹底。這樣病人若是非失鹽型者,用地塞米松替代效果較好,劑量應(yīng)小于上述氫化考的松相當(dāng)量,晚睡前1次服藥,每2～3個(gè)月作一次療效評(píng)估,及時(shí)調(diào)整劑量。但長(zhǎng)期用地塞米松替代,容易出現(xiàn)患兒皮膚菲薄及紫紋,應(yīng)引起注意。對(duì)完全失鹽型212羥化酶缺陷兒童,應(yīng)同時(shí)給鹽皮質(zhì)激素治療,如9α-氟氫化考的松0.05～0.2mg/d。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療療效評(píng)估主要根據(jù):(1)治療后血漿ACTH(0:00和8:00)、尿17-KGS、17-KS(或17-羥孕酮、去氫異雄酮)水平降至正?；蚵缘?但17α-羥化酶缺陷患者后兩項(xiàng)無(wú)意義。(2)血壓和血鉀、鈉氯正常。(3)臨床癥狀控制滿意,女性男性化表現(xiàn)完全消除,骨齡和生長(zhǎng)曲線恢復(fù)正常,女性青春期月經(jīng)來(lái)潮,血壓、血鉀和鈉正常。無(wú)劑量過(guò)量表現(xiàn),包括體重增長(zhǎng)過(guò)快(肥胖),青春期前兒童直線生長(zhǎng)速度過(guò)低,甚至停止生長(zhǎng)。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療不能逆轉(zhuǎn)男性性早熟患兒已啟動(dòng)的過(guò)早性腺發(fā)育,導(dǎo)致骨骺過(guò)早閉合?？稍谇啻浩谝郧疤娲委熗瑫r(shí)給予抑制性腺發(fā)育的藥物,如長(zhǎng)效GnRH類似物,糾正性早熟。這方面治療尚缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。17α-羥化酶缺陷者,達(dá)青春期年齡時(shí)一般按社會(huì)性別用性激素替代治療。存在隱睪者應(yīng)手術(shù)切除。外生殖器畸形者應(yīng)作矯形手術(shù)。如何選用激素激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為短效激素(可的松、氫化可的松等)，中效激素(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍)和長(zhǎng)效激素(地塞米松、倍他米松)。長(zhǎng)效激素的抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。如抗過(guò)敏常予靜脈注射地塞米松。治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡腎炎等，如用地塞米松無(wú)論是注射還是口服均不合理；病情嚴(yán)重或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲潑尼龍，而不是地塞米松。如何選用激素短效激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。如何選用激素臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，其中最常用的是潑尼松。潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對(duì)于肝功能正常者，可選用潑尼松;肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍，不可注射氫化可的松（含乙醇制劑）。如何選用激素對(duì)于自身免疫性疾病，如果要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲潑尼龍。由于注射劑型的甲潑尼龍(每支40mg)在國(guó)內(nèi)上市的時(shí)間短，許多醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，仍按習(xí)慣使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期ADR，以及降低日后激素減藥的難度，應(yīng)糾正這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣。危重的自身免疫性疾病(如狼瘡危象)，常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500～1000mg，靜脈滴注，每療程3日，然后減為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。劑量選擇臨床上將糖皮質(zhì)激素的治療劑量劃分為小劑量、中劑量、大劑量、超大劑量和沖擊治療。激素劑量的選擇不取決于疾病診斷本身。而是取決于疾病威脅生命或威脅器官的危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)度愈高，激素劑量也愈大。劑量選擇小劑量相當(dāng)于潑尼松每日7.5mg以下。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50％以下，完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而ADR趨近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。劑量相當(dāng)于潑尼松7.5mg～30mg/目。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50％～100％，基因效應(yīng)呈顯著的劑量依賴性，ADR也隨劑量與時(shí)間的增長(zhǎng)而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過(guò)敏性疾病的起始治療劑量都會(huì)選擇中劑量。劑量選擇大劑量相當(dāng)于潑尼松30mg~l00mg/日。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來(lái)越小，當(dāng)達(dá)到l00mg/日時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因效應(yīng)達(dá)到最大值。但大劑量應(yīng)用激素ADR嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過(guò)敏反應(yīng)和器官移植起始劑量，常常中、短期應(yīng)用大劑量激素。劑量選擇超大劑量相當(dāng)于潑尼松>l00mg/日。激素與激素受體全部結(jié)合。增加劑量后通過(guò)非基效應(yīng)增加療效。因?yàn)閷?duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。劑量選擇沖擊治療相當(dāng)于潑尼松>500mg/日。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍lg/日，連用3～5天后減量至lmg/(kg·日)，非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖和類同醇性肌炎等ADR。劑量選擇局部用藥

對(duì)于接觸性皮炎、濕疹等皮膚性疾病，宜選擇局部應(yīng)用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。局部用藥可減少全身用藥的ADR。值得注意的是局部用藥長(zhǎng)期濫用也會(huì)出現(xiàn)ADR，如激素依賴性皮炎。激素的用法激素臨床應(yīng)用中一些似是而非的問(wèn)題：1例體重60kg需要用潑尼松15mg/(kg·d)的病人，有3種用法：①10mg，每日3次；②30mg，每日1次；③60mg，隔日1次。你能說(shuō)誰(shuí)的用法更合理嗎?激素的用法1例需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用等效劑量的甲潑尼龍40mg?1例需要較長(zhǎng)時(shí)間使用小劑量激素的結(jié)締組織病患者，有人感覺(jué)每日1次5mg的地塞米松比每日1次10mg的潑尼松(等效劑量)更有效，能用地塞米松嗎?每月肌內(nèi)注射1次曲安奈德代替每日口服激素非常方便，病人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎?激素的用法在激素臨床應(yīng)用的過(guò)程中，存在著許許多多類似上述似是而非的問(wèn)題。雖然短期內(nèi)都可以獲得控制癥狀的“滿意”療效，但是長(zhǎng)期使用激素卻帶來(lái)了不少遠(yuǎn)期ADR的問(wèn)題。因此，雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有為數(shù)不少的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。激素的用法口服中效激素有些醫(yī)生主張隔日1次口服潑尼松或每日1次，有些則主張每日3次。如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少ADR。必須了解自身激素分泌的生理曲線特征，半夜0～2時(shí)是激素水平的低谷，早上8時(shí)是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8時(shí)的峰值。因此，夜間睡前口服1次潑尼松是錯(cuò)誤的。激素的用法風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。早上服用中效激素晚上服用長(zhǎng)效非甾體抗炎藥，可達(dá)到最強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用和最大限度地減少ADR。每日次口服激素也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦垂體腎上腺軸。如計(jì)劃短期使用激素一般不超過(guò)周可以每日2-3次口服激素。如計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素(如抗風(fēng)濕治療)，則不應(yīng)該每日次口服激素而應(yīng)該每日次在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服中效激素。激素的用法將兩日劑量的激素合在一起，隔日上午8時(shí)頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響更輕，但療效也相對(duì)較差。因此，隔日頓服激素不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。激素的用法如何評(píng)價(jià)每月肌內(nèi)注射1次“超長(zhǎng)效”激素?臨床上常常見(jiàn)到一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌內(nèi)注射泰必治(地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑)、曲安奈德等。在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見(jiàn)到一些肌內(nèi)注射泰必治、曲安奈德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或SLE的論文在會(huì)上交流。這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象。激素的用法如何評(píng)價(jià)每月肌內(nèi)注射1次“超長(zhǎng)效”激素?泰必治是地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑。前面談過(guò)，抗風(fēng)濕治療的激素應(yīng)選用潑尼松，而非地塞米松;保泰松是一種非甾體抗炎藥，雖有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但由于其嚴(yán)重的ADR，早已被我國(guó)列入淘汰藥品。因此，反復(fù)注射泰必治無(wú)疑是不明智的選擇。曲安奈德等超長(zhǎng)效激素，是由曲安西龍、倍他米松或地塞米松等經(jīng)特殊的技術(shù)處理合成，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持在1個(gè)月左右。激素的用法如何評(píng)價(jià)每月肌內(nèi)注射1次“超長(zhǎng)效”激素?由于每月肌內(nèi)注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力。然而，在藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月，如果連續(xù)肌內(nèi)注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。對(duì)于骨關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用，一般要求間隔期在3個(gè)月以上，1年內(nèi)不得超過(guò)3次。激素的用法關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適應(yīng)證包括：①解除腱鞘、滑膜和非感染性炎癥癥狀：②抑制大關(guān)節(jié)非感染性關(guān)節(jié)炎；③多數(shù)關(guān)節(jié)炎已控制，個(gè)別關(guān)節(jié)的炎癥末好轉(zhuǎn)；④促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和關(guān)節(jié)理療的輔助治療；⑤全身治療尚未起效的過(guò)渡治療；⑥全身使用糖皮質(zhì)激素有禁忌時(shí)。禁忌證包括：①感染性關(guān)節(jié)炎；②注射部位附近或有全身感染者；③損傷嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)；④應(yīng)用抗凝藥物者。

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)證，正確選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類通過(guò)對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物。腎上腺糖皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用；腎上腺鹽皮質(zhì)激素類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影響水、鹽代謝。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則應(yīng)按不同治療目的選擇生理性或藥理性的不同劑量生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑全身用藥(口服、注射)局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途徑根據(jù)病情變化適時(shí)改換給藥途徑不良反應(yīng)應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無(wú)明顯不良反應(yīng)；應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。

應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)

1.醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂

表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等

定期檢測(cè)血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)激素用量，進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可以恢復(fù)正常，如無(wú)效可加用胰島素予以治療2.誘發(fā)和加重感染

目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，并用抗生素來(lái)預(yù)防感染，而應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕

一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，達(dá)到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量3.消化道癥狀及潰瘍病

可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等

偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被發(fā)現(xiàn)）

尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松＞20mg/d并超過(guò)3個(gè)月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多

及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等4.心血管系統(tǒng)癥狀主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起

定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽

還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理5.骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥

因GCs能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障礙，抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折

骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于絕經(jīng)婦女和老人

應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防

因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞死，故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時(shí)處理6.精神神經(jīng)癥狀

可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精神失常等

亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高

偶見(jiàn)硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變

故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療7.延遲傷口愈合8.抑制生長(zhǎng)發(fā)育

骨骺、軟骨的增殖受抑制成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制9.對(duì)胎兒的影響1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形是弱的致畸藥10.吸入療法的副作用

常見(jiàn)為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染

偶可發(fā)生聲嘶使用儲(chǔ)霧器（spacer）

囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)七、GCs的撤藥癥候群及防治

撤藥癥候群包括與撤減GCs有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn)

停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，在撤停藥過(guò)程中（特別是突然停藥）或停藥1~2年內(nèi)遇緊急情況出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類似腎上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以GCs治療為主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療

反跳現(xiàn)象：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療

戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既無(wú)原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無(wú)HPA軸的抑制依據(jù)

有些HPA軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)，系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)激素，即使有正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)功能不全的狀態(tài)

停用GCs后，垂體分泌ACTH的功能需經(jīng)3-5月恢復(fù)，腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起反應(yīng)功能的恢復(fù)約需6-9月或更久，因此不可驟然停藥。GCs撤藥癥候群及防治（續(xù)-2）

防治

正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或HPA軸的功能抑制非常重要

停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥

予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停藥后1年內(nèi)應(yīng)激情況下投予足量的GCs停用GCs后連續(xù)應(yīng)用ACTH7天全身用糖皮質(zhì)激素

常用藥物、制劑及特點(diǎn)藥品名稱 劑型 劑型 性狀 醋酸可的松 醋酸酯 片劑 注射液 乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?滅菌混懸液醋酸氫化可的松 醋酸酯 片劑 注射液 乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?滅菌混懸液氫化可的松 片劑 注射液 無(wú)色澄清液體， 滅菌稀乙醇溶液氫化可的松琥珀酸鈉 琥珀酸鈉 注射用 白色疏松塊狀物 無(wú)菌凍干品

醋酸潑尼松 醋酸酯 片劑 潑尼松龍 片劑 醋酸潑尼松龍 醋酸酯 片劑 注射液 乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?滅菌混懸液甲基潑尼松龍 琥珀酸鈉 注射液 白色疏松塊狀物 無(wú)菌凍干品甲潑尼龍 片劑

倍他米松 片劑 倍他米松磷酸鈉 磷酸鈉 注射液 無(wú)色澄清液體 滅菌水溶液地塞米松 片劑 地塞米松磷酸鈉 磷酸鈉 注射液 無(wú)色澄清液體 滅菌水溶液醋酸地塞米松 醋酸酯 片劑 注射液 乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?滅菌混懸液糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類溶液型注射劑無(wú)色澄清液體，可靜脈或肌內(nèi)注射起效迅速混懸型注射劑適于水難溶性藥物及注射后要求延長(zhǎng)藥效的藥物，如醋酸可的松。乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?，一般僅供肌內(nèi)注射，嚴(yán)禁靜脈注射。注射后吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。注射用無(wú)菌粉末白色疏松塊狀物，溶解后用法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑。糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑靜脈注射(intravenousinjection)藥效最快，常作急救、補(bǔ)充體液和供營(yíng)養(yǎng)之用，適用于搶救危重病人混懸液或乳濁液能引起毛細(xì)血管栓塞，故不能做靜脈注射肌內(nèi)注射(intramuscularinjection)肌肉注射溶液型注射劑吸收特點(diǎn)同靜脈注射肌內(nèi)注射混懸液的特點(diǎn)是，延長(zhǎng)作用時(shí)間和給藥間隔，減少給藥次數(shù)，但不能代替口服治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射(intra-articularinjection)不作預(yù)防或慢性病維持用藥，只作為急癥或惡化情況下的短期用藥注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑溶媒的選擇藥物的性質(zhì)(溶解度，穩(wěn)定性)臨床要求(速效，長(zhǎng)效，減輕刺激，安全)乙醇做注射用溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%，但乙醇濃度超過(guò)10%時(shí)，肌注有疼痛感，靜注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生(乙醇易透過(guò)人紅細(xì)胞膜)。體外試驗(yàn)表明，當(dāng)乙醇濃度達(dá)60%時(shí)，紅細(xì)胞立即凝聚生成深紅色束狀沉淀，所以采用乙醇作為注射用溶媒濃度不易過(guò)高，使用前應(yīng)充分稀釋?？伸o點(diǎn)，不能靜注。氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5％葡萄糖注射液500毫升稀釋。只能靜脈滴注注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑附加劑局部止痛劑苯甲醇0.9%苯甲醇作為注射劑溶媒可以耐受1%有溶血現(xiàn)象2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬結(jié)。甲潑尼龍說(shuō)明書(shū)：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射曲安奈德說(shuō)明書(shū)：本品含苯甲醇，兒童禁用。注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：混懸劑混懸劑穩(wěn)定性較差，不應(yīng)與其他藥物或溶液混合輸注多劑量或反復(fù)抽取的裝置應(yīng)注意無(wú)菌消毒和操作

用前搖勻注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍氫化可的松

頭孢孟多頭孢唑林頭孢西丁甲基多巴拉氧頭孢新生霉素異丙嗪氫化可的松磷酸鈉沙格司亭多沙普侖米托蒽醌

注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍氫化可的松琥珀酸鈉5%葡萄糖+乳酸林格注射液5%葡萄糖+林格注射液氫化可的松琥珀酸鈉氨茶堿異戊巴比妥氨芐西林維生素C硫酸博來(lái)霉素羧芐西林頭孢噻吩氯霉素多粘菌素E維生素B12阿糖胞苷達(dá)卡巴嗪地西泮茶苯海明苯海拉明多沙普侖注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍氫化可的松琥珀酸鈉多柔比星多西環(huán)素麻黃堿麥角胺肝素肝素鈉肼屈嗪伊達(dá)比星卡那霉素硫酸鎂甲氧西林甲氨蝶呤甲潑尼龍甲硝唑+克霉唑+氯己定萘夫西林氫化可的松琥珀酸鈉萘夫西林土霉素青霉素戊巴比妥苯巴比妥苯妥英普魯卡因乙二磺酸甲哌氯丙嗪丙嗪異丙嗪沙格司亭司可巴比妥四環(huán)素萬(wàn)古霉素維生素BC復(fù)方注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍潑尼松龍葡庚糖酸鈣葡萄糖酸鈣茶苯海明間羥胺甲氨蝶呤多粘菌素B丙氯拉嗪丙嗪異丙嗪潑尼松龍磷酸鈉間羥胺注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍甲潑尼龍氨茶堿葡萄糖酸鈣頭孢噻吩阿糖胞苷肝素肝素鈉氫化可的松琥珀酸鈉間羥胺青霉素G鈉氯化鉀異丙嗪沙格司亭Tigercycline維生素BC復(fù)合物葡萄糖5%氯化鈉0.45%葡萄糖5%氯化鈉0.9%葡萄糖5%氯化鈉0.9%乳酸林格注射液甲潑尼龍琥珀酸鈉別嘌醇鈉氨茶堿安吖啶葡萄糖酸鈣頭孢噻吩阿糖胞苷多沙普侖非諾多泮非格司亭格隆溴銨常規(guī)胰島素間羥胺萘夫西林昂丹司瓊紫杉醇青霉素丙泊酚四環(huán)素長(zhǎng)春瑞濱注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍地塞米松

阿米卡星鹽酸氯丙嗪鹽酸柔紅霉素苯海拉明多沙普侖多柔比星格隆溴銨氫嗎啡酮?jiǎng)诶縻g羥胺昂丹司瓊丙氯拉嗪萬(wàn)古霉素地塞米松磷酸鈉鹽酸苯海拉明多沙普侖非諾多泮硝酸鎵伊達(dá)比星勞拉西泮甲氧氯普胺昂丹司瓊鹽酸昂丹司瓊注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：體外配伍影響藥物靜脈配伍的因素有很多，主要有以下幾方面藥物本身的因素包括：主藥的劑型、規(guī)格、濃度、體積、處方中所含的其它成分或添加劑，如緩沖液系統(tǒng)、防腐劑、穩(wěn)定劑，稀釋液的pH值、滲透壓、溶液離子強(qiáng)度等；藥物存放條件及外界環(huán)境對(duì)藥物配伍的影響：溫度(室溫或冷凍或光照條件)、混合液的pH值、濃度，配制后存放的時(shí)間、藥物的吸附和濾過(guò)特性；注射或輸液容器的性質(zhì)等。由于上述諸多可變因素對(duì)藥物配伍變化的影響，因此要想對(duì)其做出絕對(duì)的結(jié)論是困難也是不可能的。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征國(guó)內(nèi)多為普通片劑，種類較少可的松，氫化可的松，潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍，地塞米松，倍他米松吸收好，肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度在70-80%藥物脂溶性高，吸收好，還可影響藥物及與受體的結(jié)合肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度高。甲潑尼龍與潑尼松龍相比，脂溶性增加，代謝降低，使其分布容積更大，具有更好的組織穿透性。經(jīng)氣道吸入及鼻腔給藥的

糖皮質(zhì)激素

常用藥物、制劑及特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)治療范圍局限在目標(biāo)器官內(nèi)，局部抗炎作用強(qiáng)將藥物直接輸送到患病部位，直接作用于呼吸道病變部位藥物濃度高藥物起效迅速全身不良反應(yīng)減少或減輕局部用藥較全身用藥，藥物劑量顯著降低HPA軸抑制作用顯著降低通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物量小，大部分被肝臟滅活缺點(diǎn)給藥裝置種類繁多對(duì)操作技能及患者培訓(xùn)要求較高，患者通常缺乏裝置使用的知識(shí)吸入型糖皮質(zhì)激素篩選和研制方向局部抗炎活性越強(qiáng)越好親脂性要高與皮質(zhì)激素受體親和力要高到達(dá)靶細(xì)胞藥物要多，停留時(shí)間要長(zhǎng)全身作用越少越好藥物代謝動(dòng)力學(xué)性質(zhì)首過(guò)代謝要強(qiáng)，吸收要少，生物利用度低，胃腸道吸收后具有很快的全身清除率代謝物活性要小，在肝臟快速?gòu)V泛代謝成無(wú)活性代謝產(chǎn)物半衰期要短布地奈德霧化吸入劑

第1個(gè)批準(zhǔn)用于嬰兒哮喘的藥物和皮質(zhì)激素霧化劑型；可用于治療小兒毛細(xì)支氣管炎和急性喉炎。肺內(nèi)沉積率高。治療急性喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見(jiàn)效快，可縮短治療時(shí)間。吸入型糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)全身不良反應(yīng)吸入給藥具有較高的呼吸道內(nèi)活性，局部用藥的全身不良反應(yīng)與全身用藥相比少而輕80％-90％沉積在口腔內(nèi)其中40％-50％進(jìn)入消化道吸收入血，通過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng)而使全身生物利用度明顯降低。10％-20％吸入呼吸道，其中4％呼出體外，其余沉積在下呼吸道，有一部分被吸收入血。所以，按正確的使用方法，吸過(guò)后及時(shí)漱口，真正被吸收入血的藥量很小。發(fā)生全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素增加嚴(yán)重哮喘患者吸入激素的治療劑量提高干粉吸入劑儲(chǔ)藥量增加咽喉部刺激

咽部不適，口干，咳嗽，嘶啞，口咽部霉菌感染

吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng)吸入品種的選擇不能隨意用全身用糖皮質(zhì)激素替代地塞米松霧化吸入療法：全身吸收廣泛，HPA軸抑制潑尼松霧化吸入療法：水溶性強(qiáng)