多器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)一

多器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(一）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)（急診與災(zāi)難）循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)01一、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用范圍?常用的心電監(jiān)護(hù)儀具備連續(xù)性無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電圖變化的功能，適用于急危重癥病人。?核心功能?心率監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)獲取病人心率數(shù)據(jù)。?心律失常監(jiān)測(cè)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)早搏、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩等心臟節(jié)律異常情況。?起搏器功能監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)安裝起搏器病人的起搏器工作狀態(tài)。?其他輔助監(jiān)測(cè)：輔助發(fā)現(xiàn)心肌缺血跡象，以及血鉀、血鈣等電解質(zhì)紊亂對(duì)心臟電活動(dòng)的影響。?一、心電監(jiān)護(hù)輔助檢查?必要時(shí)配合全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，獲取更全面的心臟電活動(dòng)信息，讓心電監(jiān)護(hù)結(jié)果判斷更準(zhǔn)確二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---定義與目的定義與目的?依據(jù)物理學(xué)定律，測(cè)量和分析循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)規(guī)律。?利用多種監(jiān)測(cè)手段，客觀反映病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，結(jié)合病理生理狀況、體格檢查及乳酸、SvO?、尿量等指標(biāo)綜合推斷組織灌注情況。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓與灌注壓?動(dòng)脈血壓與器官血流正相關(guān)，受心功能、外周血管阻力、有效循環(huán)血容量等因素影響。平均動(dòng)脈壓（MAP）間接反映灌注壓，計(jì)算公式為

MAP=1/3收縮壓+2/3舒張壓，需維持在65mmHg以上。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)?方法與應(yīng)用：急診監(jiān)護(hù)病房常用震蕩測(cè)壓法（如自動(dòng)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定），可定時(shí)、快速重復(fù)測(cè)量收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、脈率等參數(shù)并記錄。?局限性：測(cè)量值易受外界因素干擾，如袖帶寬度、病人活動(dòng)、血壓過(guò)高或過(guò)低、心律失常等影響準(zhǔn)確性。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)?優(yōu)勢(shì)與用途：最準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)方法，可用于動(dòng)脈采血。?適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；血壓短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)大或需嚴(yán)格控制；各類(lèi)休克；需頻繁行動(dòng)脈采血。?穿刺部位：首選橈動(dòng)脈，也可選用股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。不同動(dòng)脈血管波形曲線不同，中心血管波形平滑，遠(yuǎn)端較高尖。?綜合評(píng)估：心電監(jiān)護(hù)儀可監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，并與心電圖同步顯示動(dòng)脈壓曲線，綜合評(píng)估心臟電活動(dòng)、機(jī)械功能及外周循環(huán)狀態(tài)。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---中心靜脈壓監(jiān)測(cè)定義與意義?中心靜脈壓（CVP）指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，是右心室前負(fù)荷和右心功能狀態(tài)的指標(biāo)。?可有限反映體循環(huán)靜脈回流與心輸出量的關(guān)系，正常值為5～12cmH?O。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---中心靜脈壓監(jiān)測(cè)定義與意義?需結(jié)合血壓值或心輸出量綜合分析，判斷血壓降低原因：?降低、降低：有效血容量不足?升高、降低：心功能不全?升高、正常：容量負(fù)荷過(guò)重?進(jìn)行性升高、進(jìn)行性降低：嚴(yán)重心功能不全或心臟壓塞?正常、降低：心功能不全或血容量不足，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---中心靜脈壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)?CVP監(jiān)測(cè)值評(píng)估血容量不可靠，需結(jié)合多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估心臟對(duì)容量的反應(yīng)性及對(duì)輸血、輸液的耐受程度。?評(píng)估血容量的相關(guān)指標(biāo)還包括肺動(dòng)脈楔壓、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、動(dòng)脈血壓的呼吸變異等。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---中心靜脈壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法與適應(yīng)證?監(jiān)測(cè)方法：最常用中心靜脈置管。?適應(yīng)證：需持續(xù)測(cè)定CVP以評(píng)估心功能或血容量；作為急危重癥病人靜脈給藥通道或胃腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈通道。?穿刺部位：常用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，導(dǎo)管尖端應(yīng)置于上腔靜脈與右心房交界處。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)概述?通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC，常用Swan-Ganz導(dǎo)管）監(jiān)測(cè)，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在相關(guān)潛在危險(xiǎn)的病人，也可采集混合靜脈血。?插管途徑常用經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，導(dǎo)管依次通過(guò)右心房、右心室、肺動(dòng)脈直至嵌頓部位，監(jiān)護(hù)儀可觀察到不同部位的血壓波形（CVP、右心室壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓）

。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）?可視為肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），間接反映左心舒張末期壓力，是監(jiān)測(cè)左心室前負(fù)荷和左心室功能的指標(biāo)，正常值5～12mmHg，升高提示左心功能不全。?用于估計(jì)肺循環(huán)容量、指導(dǎo)液體復(fù)蘇，但受心臟和血管順應(yīng)性等多種因素影響，需結(jié)合病情綜合分析。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---肺動(dòng)脈楔壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）?直接反映心臟功能，通過(guò)PAC

采用熱稀釋法測(cè)定，經(jīng)時(shí)間-溫度曲線計(jì)算得出。?CO/體表面積為心臟指數(shù)（CI），與每搏輸出量、心率相關(guān)，受心臟前負(fù)荷等因素影響，對(duì)低血壓、休克等病因判斷意義重大。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)參數(shù)?可測(cè)定胸腔內(nèi)血容量、全心舒張末期容積、動(dòng)脈血壓的呼吸變異、每搏輸出量變異等。能進(jìn)行連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)，測(cè)定每搏輸出量、血管外肺水等指標(biāo)。?操作方式?監(jiān)測(cè)時(shí)需進(jìn)行中心靜脈置管和特殊的PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管置管。二、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)---床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)功能與診斷應(yīng)用?可判斷心室的收縮、舒張功能及心臟瓣膜功能異常。?用于心臟壓塞、主動(dòng)脈夾層及肺栓塞的診斷。技術(shù)特點(diǎn)?優(yōu)勢(shì)：能夠直接觀察心臟舒縮情況等。?局限：不便于用作實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。三、尿量監(jiān)測(cè)臨床意義：尿量是簡(jiǎn)單且有意義的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是評(píng)估心功能、心輸出量及器官灌注狀況的重要依據(jù)之一。?異常指標(biāo)判斷：?尿量＜30ml/h提示器官灌注不良、血容量不足或心功能不全。?尿量極少或無(wú)尿，提示血壓＜60mmHg或腎動(dòng)脈極度痙攣。四、肢體溫度監(jiān)測(cè)意義：肢體皮膚溫度和色澤是反映末梢血液循環(huán)灌注情況的直觀指標(biāo)。?臨床判斷：?病人四肢溫暖、皮膚干燥、甲床和口唇紅潤(rùn)，表明器官灌注良好，末梢血液循環(huán)正常。若出現(xiàn)四肢冰涼、皮膚蒼白的情況，則表明器官灌注較差，可能存在循環(huán)血量不足或心功能障礙等問(wèn)題

。呼吸功能監(jiān)測(cè)02一、

呼吸頻率和幅度呼吸頻率?定義：最基本的肺通氣功能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?作用：反映病人通氣功能和呼吸中樞興奮性?呼吸幅度?定義：用于了解病人通氣量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)?作用：通過(guò)查體可了解肺通氣、肺復(fù)張及氣道分泌物情況二、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)定義：無(wú)創(chuàng)、連續(xù)的動(dòng)脈氧飽和度監(jiān)測(cè)方法?意義?及時(shí)發(fā)現(xiàn)急危重癥病人的低氧血癥?了解氧合功能的重要參考?與PaO2相關(guān)性?SpO2＞70%時(shí)，與PaO2相關(guān)性良好?SpO2＞90%～94%時(shí)，對(duì)PaO2變化相對(duì)不敏感二、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)影響監(jiān)測(cè)值準(zhǔn)確性的情況?嚴(yán)重低氧（氧飽和度＜70%）?碳氧血紅蛋白血癥及高鐵血紅蛋白血癥?灌注不足、劇烈血管收縮（休克）、嚴(yán)重貧血等?優(yōu)勢(shì)?無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便?持續(xù)監(jiān)測(cè)可減少有創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治龃螖?shù)三、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龈攀?定義：對(duì)動(dòng)、靜脈血中氣體和酸堿物質(zhì)分析，評(píng)價(jià)通氣、氧合、酸堿及臟器功能?標(biāo)本：動(dòng)、靜脈血均可，臨床常用動(dòng)脈血，兩者對(duì)比可準(zhǔn)確反映代謝與酸堿失衡三、血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）?定義：物理溶解在動(dòng)脈血中O2產(chǎn)生的壓力?變化原因：降低由通氣、彌散、通氣血流比例失調(diào)等引起升高見(jiàn)于氧療或過(guò)度通氣氧合指數(shù)：PaO2與FiO2比值（400-500mmHg），判斷攝氧功能，氧合指數(shù)明顯降低主要發(fā)生在通氣血流比例（V/Q）失調(diào)和肺內(nèi)動(dòng)?-?靜脈分流的病人。急性肺損傷＜300mmHg，急性呼吸窘迫綜合征＜200mmHg?臨床應(yīng)用：氧療使PaO2＞60mmHg；PaO2＜45mmHg氧療無(wú)效考慮機(jī)械通氣三、血?dú)夥治鰟?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）?定義：物理溶解在動(dòng)脈血中CO2產(chǎn)生的壓力?臨床意義：評(píng)估肺通氣與酸堿失衡，升高提示通氣不足；降低表示通氣過(guò)度?呼吸衰竭分型：Ⅰ

型（PaO2＜60mmHg，PaCO2≤50mmHg）Ⅱ

型（PaCO2＞50mmHg，伴或不伴低氧血癥）?治療：調(diào)整通氣量使PaCO2達(dá)30-50mmHg；允許性高碳酸血癥（PaCO2不超80mmHg，pH不低于7.20）三、血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧飽和度（SaO2）?定義：血液中血紅蛋白（Hb）與O2結(jié)合程度的百分比?影響因素：主要受PaO2及Hb與氧的親和力影響?氧離曲線關(guān)系：?PaO2為100mmHg時(shí)，SaO2約98%；PaO2為60mmHg時(shí)，SaO2約90%；PaO2為40mmHg時(shí)，SaO2約75%?PaO2在60-100mmHg，氧離曲線處于平坦段，SaO2從90%增高到98%?PaO2在60mmHg以下，氧離曲線處于陡直段，PaO2輕度增高可致SaO2大幅增高三、血?dú)夥治鰟?dòng)脈血pH??影響因素：受PaCO2和HCO3?濃度雙重影響?臨床意義?超出正常范圍：提示失代償性酸堿失衡?處于正常范圍：仍可能存在代償性酸堿失衡或復(fù)合型酸堿失衡?判斷要點(diǎn)：不能僅依據(jù)pH區(qū)分代謝性與呼吸性酸堿失衡，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷三、血?dú)夥治鰧?shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）、緩沖堿（BB）、堿剩余（BE）、陰離子間隙（AG）

?共性：均為反映血中HCO3?水平的指標(biāo)?SB特性：在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得，不受呼吸因素影響，是提示代謝性因素對(duì)酸堿平衡影響的重要指標(biāo)?AG臨床應(yīng)用：AG＞16mmol/L用于AG增高型代謝性酸中毒的判斷和代謝性酸中毒的病因判斷靜脈血?dú)夥治?靜脈血氧分壓能夠反映氧輸送功能和氧耗，在某些情況下更能客觀反映組織缺氧狀況。四、呼氣末二氧化碳測(cè)定定義：呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測(cè)是使用無(wú)創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測(cè)氣體交換功能的方法?作用?為危重癥病人呼吸支持和呼吸管理提供重要指導(dǎo)?通過(guò)PetCO2和CO2波形反映氣道狀況、通氣功能、循環(huán)和肺血流情況?異常波形提示通氣功能和肺灌注異常四、呼氣末二氧化碳測(cè)定定義：呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測(cè)是使用無(wú)創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測(cè)氣體交換功能的方法?作用?為危重癥病人呼吸支持和呼吸管理提供重要指導(dǎo)?通過(guò)PetCO2和CO2波形反映氣道狀況、通氣功能、循環(huán)和肺血流情況?異常波形提示通氣功能和肺灌注異常應(yīng)用場(chǎng)景：廣泛用于心衰、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、深度鎮(zhèn)靜等病人的呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)四、呼氣末二氧化碳測(cè)定特殊意義?判斷氣管插管位置的可靠方法?心肺復(fù)蘇中判斷復(fù)蘇效果、自主循環(huán)恢復(fù)及病人預(yù)后的重要指標(biāo)?監(jiān)測(cè)方式?監(jiān)護(hù)儀記錄呼出氣的CO2波形，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣道CO2?部分CO2重復(fù)吸入技術(shù)，可同時(shí)進(jìn)行CO2波形監(jiān)測(cè)、呼吸力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)，還能通過(guò)CO2容積曲線計(jì)算心輸出量五、肺功能監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：主要包括肺容量、通氣功能和換氣功能的監(jiān)測(cè)?具體指標(biāo)?每分通氣量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）等?作用?判斷通氣障礙的程度、類(lèi)型?臨床應(yīng)用：結(jié)合支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)，可判斷氣道反應(yīng)性和通氣障礙的病因六、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)自主呼吸動(dòng)力與相關(guān)指標(biāo)?呼吸動(dòng)力：自主呼吸時(shí)，呼吸肌為主要?jiǎng)恿?，用于克服彈性阻力（胸廓與肺彈性阻力）和非彈性阻力（氣道、黏滯、慣性阻力）?間接反映指標(biāo)：最大通氣量、時(shí)間肺活量、最大呼氣或吸氣氣流速率可間接反映呼吸動(dòng)力學(xué)變化六、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)壓力壓力產(chǎn)生與類(lèi)型：呼吸肌運(yùn)動(dòng)引起胸腔容量變化產(chǎn)生壓力，可監(jiān)測(cè)或計(jì)算的壓力包括氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）、平均氣道壓等；食管內(nèi)壓可評(píng)估呼吸力學(xué)與呼吸肌功能?臨床關(guān)鍵值：機(jī)械通氣時(shí)，氣道峰壓應(yīng)＜40cmH?O，平臺(tái)壓＞30-35cmH?O易引發(fā)氣道壓損傷及循環(huán)影響；呼氣末壓為呼氣結(jié)束時(shí)壓力，等于大氣壓或PEEP；平均氣道壓可預(yù)計(jì)平均肺泡壓力變化六、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性主要包括胸壁順應(yīng)性、肺順應(yīng)性、總順應(yīng)性、靜態(tài)順應(yīng)性等。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性受胸壁順應(yīng)性和肺順應(yīng)性的影響。腹壓升高、胸壁水腫、肌張力增高、胸廓損傷等因素可導(dǎo)致胸壁順應(yīng)性下降；肺充血、肺水腫、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺纖維化等可導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。?阻力：氣道阻力與氣流速度、氣道管徑形態(tài)、氣體密度和黏滯度等相關(guān)?流速：呼吸中壓力變化會(huì)導(dǎo)致流速和容積變化七、呼吸機(jī)波形監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣重要性：機(jī)械通氣是危重癥病人重要的生命支持手段?常用波形及作用?氣道壓力波形：有助于判斷病人呼吸功能，為調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)提供依據(jù)?流量波形：利于了解病人呼吸狀況，輔助優(yōu)化呼吸機(jī)設(shè)置?容量波形：可監(jiān)測(cè)通氣情況，助力及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)?壓力-容積波形?功能：