醫(yī)院培訓(xùn)課件：《新生兒心肺復(fù)蘇》

新生兒復(fù)蘇

NEWBORNRESUSCITATION2出生是美好的、奇跡般的，也是我們一生中所遇到的最危險(xiǎn)的時(shí)刻。人體在出生時(shí)需要立即做出的生理調(diào)整，比我們?nèi)蘸笏龅囊嗟枚唷?0%以上的新生兒會(huì)非常順利地完成這一過(guò)渡。GlobalcausesofneonataldeathBlackRetal.Lancet2010LeeACC,WallSN,CousensS.BMCPublicHealth2011為何要學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇？出生后最初的幾分鐘可能改變他的一生新生兒復(fù)蘇的沿革50-60年代：舊法復(fù)蘇，窒息病死率10%；70年代：ABCDE，病死率0.5-2%；1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率；90年國(guó)內(nèi)引進(jìn)NRP，2001-2002年APP和心連心機(jī)構(gòu)組織在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院連續(xù)兩年進(jìn)行NRP培訓(xùn)近200人2004年，由我國(guó)衛(wèi)生部主導(dǎo)，建立了新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目；2005年制定了中國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南；在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，每5年修訂一次新生兒復(fù)蘇指南，2015年為第6版新指南。新生兒復(fù)蘇的沿革2009年在20個(gè)項(xiàng)目省共培訓(xùn)了110659名參與分娩的醫(yī)務(wù)人員，降低了我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率；2010年9月在上海召開的“新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目總結(jié)大會(huì)”上，決定再繼續(xù)培訓(xùn)5年。2011年5月23日在北京召開了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家會(huì)，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，修訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）新生兒復(fù)蘇的沿革近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)新生兒復(fù)蘇的許多有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在許多方面取得了共識(shí)；2015美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟學(xué)會(huì)又制訂了2015年新生兒復(fù)蘇指南。新生兒復(fù)蘇的沿革9哪些嬰兒需要復(fù)蘇？約有10%的新生兒在出生時(shí)需要一些幫助才能開始呼吸；約有1%需要使用各種復(fù)蘇手段才能存活?！癆BCDE復(fù)蘇方案”對(duì)嬰兒和成人一樣適用

如何早期識(shí)別窒息缺氧？

——新生兒窒息診斷新標(biāo)準(zhǔn)

Apgar評(píng)分在窒息診斷中的價(jià)值我國(guó)窒息診斷擴(kuò)大化：出生后１min仍未建立規(guī)則有效的自主呼吸（呼吸抑制且Apgar評(píng)分≤７分）診斷窒息；出生后５min仍未建立規(guī)則呼吸且Apgar評(píng)分≤７分，或出生時(shí)評(píng)分不低但出生后５min出現(xiàn)呼吸障礙Apgar評(píng)分≤７分的患兒。Apgarscore也并非復(fù)蘇的必要條件

在第1次Apgarscore完成以前，即生后1min內(nèi)就必須要判斷有無(wú)復(fù)蘇的必要。正確使用Apgar評(píng)分5項(xiàng)指標(biāo)的扣分順序：膚色→呼吸→肌張力→反射→心率輕度一項(xiàng)扣1分，隨缺氧加重，以上順序再輪回一次，直至心率為0有肌張力降低，開始診斷窒息（≤7分）無(wú)呼吸，則可診斷重度窒息（≤3分）復(fù)蘇成功有效得分順序：心率→膚色→呼吸→反射→肌張力各項(xiàng)指標(biāo)一次性恢復(fù)到滿分四肢恢復(fù)自主活動(dòng)，表明復(fù)蘇成功，安全脫險(xiǎn)正確使用Apgar評(píng)分新生兒窒息診斷新標(biāo)準(zhǔn)

科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括以下五項(xiàng)：1.高危因素（病因）:11項(xiàng)最危險(xiǎn)的因素，包括胎心監(jiān)護(hù)圖型異常、胎兒酸中毒、胎盤早剝、前置胎盤、異常先露、羊水污染、產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮異常、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、早產(chǎn)、母親哮喘2.低Apgar評(píng)分（臨床表現(xiàn)）3.臍動(dòng)脈血?dú)猓ú±砩肀举|(zhì)）4.缺氧缺血性臟器損傷（機(jī)體代償?shù)臉?biāo)志）

5.鑒別診斷（排除其他病因）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)提出我國(guó)“新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)與分度標(biāo)準(zhǔn)”

1診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有導(dǎo)致窒息的高危因素（2）出生時(shí)有嚴(yán)重呼吸抑制、至生后１min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分；包括持續(xù)至出生后５min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分或出生時(shí)Apgar評(píng)分不低、但至出生后５min降至≤７分者（3）臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯餒＜7.15新生兒窒息診斷新標(biāo)準(zhǔn)

(４)除外其他引起低Apgar評(píng)分的病因：如呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。

以上第２～４條為必備指標(biāo)，第１條為參考指標(biāo)新生兒窒息診斷新標(biāo)準(zhǔn)

2分度標(biāo)準(zhǔn)（1）輕度窒息：無(wú)缺氧缺血性臟器損傷（2）重度窒息：有缺氧缺血性臟器損傷新生兒窒息診斷新標(biāo)準(zhǔn)

注意事項(xiàng)：

（1）本標(biāo)準(zhǔn)不是判斷新生兒是否需要復(fù)蘇的依據(jù)

（2）新生兒抑制或缺乏活力不一定是窒息

（3）處于抑制狀態(tài)或缺乏活力的新生兒必須馬上復(fù)蘇；需復(fù)蘇的新生兒不一定是窒息，因此，“新生兒窒息復(fù)蘇”改為“新生兒復(fù)蘇”注意事項(xiàng)：

（4）凡有窒息高危因素的胎兒一經(jīng)娩出，應(yīng)立即用兩把消毒止血鉗夾住近胎兒側(cè)的一段約10cm長(zhǎng)的臍帶，從止血鉗的外側(cè)剪斷臍帶,抽取剪下臍帶的臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)鈾z測(cè)（5）對(duì)于家長(zhǎng)的詢問(wèn)，應(yīng)該明確而客觀的回答是“新生兒抑制或缺乏活力原因待查，待轉(zhuǎn)到NICU后再仔細(xì)尋找原因如何進(jìn)行新生兒復(fù)蘇？21評(píng)估—決策—措施循環(huán)2223A–建立通暢的呼吸道：擺正體位，暢通氣道吸引口腔和鼻腔粘液，必要時(shí)氣管插管B–誘發(fā)呼吸：觸覺(jué)刺激必要時(shí)人工呼吸：氣囊-面罩或氣管插管和面罩，給氧(必要時(shí))C–維持循環(huán)：胸部擠壓D–藥物E–評(píng)估(A:Airway，B:Breathing，C:Circulation，D：Drugs，E：Evalution)ABCDE’sofResuscitation24復(fù)蘇過(guò)程

三個(gè)評(píng)估問(wèn)題順序?yàn)椋鹤阍聠?？肌張力好嗎？呼?哭聲好嗎？在60秒鐘內(nèi)快速完成初步評(píng)估、再次評(píng)估、啟動(dòng)機(jī)械通氣（必要的情況下），依然是新生兒復(fù)蘇的要點(diǎn),（黃金1分鐘）避免一切不必要的延遲和時(shí)間的浪費(fèi)。26如嬰兒在刺激后仍未立即開始呼吸，很可能進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停階段，需要作做正壓人工呼吸。繼續(xù)刺激是毫無(wú)幫助的。如有效的正壓人工呼吸不能使心率迅速改善，那么缺氧可能已經(jīng)導(dǎo)致心肌功能受累并且血壓已經(jīng)降到危險(xiǎn)水平以下。在這種情況下，就需要胸外按壓，還可能需要藥物來(lái)進(jìn)行復(fù)蘇。新生兒復(fù)蘇的步驟初級(jí)復(fù)蘇(BasicResuscitation)2)高級(jí)復(fù)蘇(AdvancedResuscitation)1.

早期預(yù)料.2.充足的準(zhǔn)備.3.及時(shí)準(zhǔn)確的判斷.

4.

迅速而準(zhǔn)確的行動(dòng).復(fù)蘇成功的關(guān)鍵：防止出生窒息最好的方法：

妥善處理妊娠和出生并發(fā)癥器材準(zhǔn)備

自膨脹的復(fù)蘇氣囊(newbornsize)

兩個(gè)面罩

(足月兒與早產(chǎn)兒型號(hào)，最好邊緣有軟墊)3.吸痰器4.紅外線輻射臺(tái)(有條件)，溫暖的毛巾和毛毯5.時(shí)鐘初級(jí)復(fù)蘇(BASICRESUSCITATION)BasicResuscitation第一步(Initialsteps):防止熱量散失擺正體位吸吮觸覺(jué)刺激1.防止熱量的散失2.開放氣道3.出生后1min內(nèi)的正壓通氣復(fù)蘇最重要的步驟:體溫體溫是復(fù)蘇成功與否的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，也是復(fù)蘇質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。無(wú)窒息新生兒體溫應(yīng)該維持在36.5-37.5℃之間。避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫，可采取多種方式，如輻射保暖臺(tái)、塑料膜包裹、熱床墊、暖濕化空氣、提高室內(nèi)溫度等等；高體溫可出現(xiàn)潛在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也要避免（＞38℃）。在資源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一個(gè)1小時(shí)，盡量避免低體溫，可能降低死亡率。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)臍帶結(jié)扎在不需要復(fù)蘇的足月兒/早產(chǎn)兒中，推薦延遲結(jié)扎臍帶30秒；但在需要復(fù)蘇的新生兒中，延遲結(jié)扎臍帶證據(jù)不足（不推薦延遲結(jié)扎）低于29周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。注意事項(xiàng)呼吸道管理出生后20-30S內(nèi)是新生兒呼吸最重要的時(shí)段新生兒哭聲和呼吸正常不需要復(fù)蘇如果沒(méi)有哭聲，評(píng)價(jià)呼吸:如果胸部起伏對(duì)稱，頻率>30次/min，不需要立即采取措施如果新生兒沒(méi)有呼吸或呈喘息——立即開始復(fù)蘇（偶爾的喘息不能被認(rèn)為是呼吸）上呼吸道(口腔、鼻腔)如果有血液或胎糞污染應(yīng)該進(jìn)行吸吮吸引順序——先口咽，后鼻腔胎糞吸引38氣道開放體位嬰兒仰臥位頭稍后仰，以至于稍過(guò)伸體位.

復(fù)蘇最重要的一步就是確保肺有充足的通氣、重要器官的氧供，啟動(dòng)自主的呼吸注意事項(xiàng)4041通氣幾乎總是用：氣囊、面罩和空氣。如果沒(méi)有復(fù)蘇裝備采取口對(duì)口-鼻呼吸(氣管插管通常不是必須的）選擇適當(dāng)?shù)拿嬲种匦聰[正體位

確保頸部輕度過(guò)伸將面罩放置于新生兒面部，蓋住下頦、口、鼻通氣充足：觀察胸部的運(yùn)動(dòng)--輕度上抬及下降通氣(Ventilate)人工呼吸壓力新生兒胸廓運(yùn)動(dòng)呈淺呼吸狀態(tài)是人工呼吸正常進(jìn)行的最有力說(shuō)明不同情況下所需的合適壓力也很重要擴(kuò)張肺所需的壓力因人而異，主要取決于：體重、肺的順應(yīng)性及兒肺原先是否擴(kuò)張過(guò)通氣(Ventilate)44人工呼吸壓力：出生后第一口呼吸大約需30-40cm水柱的壓力才可擴(kuò)張肺葉，以后一般為20-25cm水柱若新生兒患有降低肺順應(yīng)性的呼吸道疾病，需30-40cm水柱的壓力在面罩與嬰兒面部之間保持密閉用兩指或一支手(根據(jù)氣囊大小)擠壓氣囊人工呼吸速率：40-60次/min可邊捏邊念：擠壓、放開、放開、擠壓通氣(Ventilate)復(fù)蘇氧濃度＜35周的早產(chǎn)兒開始復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)用低流量給氧（21%-30%）。盡量讓其血氧飽和度接近足月健康兒的正常值范圍。＞35周的早產(chǎn)兒及足月兒開始復(fù)蘇時(shí)，可用空氣復(fù)蘇。出生后20-30S內(nèi)是新生兒呼吸最重要的新生兒哭聲和呼吸正常不需要復(fù)蘇注意事項(xiàng)有效通氣1min后，短暫停頓，但不要拿開面罩和氣囊觀察自主呼吸如果沒(méi)有或微弱，繼續(xù)通氣直到自發(fā)的哭聲或呼吸開始如果開始啼哭：停止通氣，但不要離開新生兒.通氣(Ventilate)高級(jí)復(fù)蘇一小部分新生兒可能對(duì)氣囊面罩通氣無(wú)反應(yīng)這種情況不常見(jiàn)，如果出現(xiàn)，必須立即采取其他措施對(duì)嚴(yán)重抑制或病重的新生兒能提供更有效的通氣氣管插管

插管指征

Indicationsforintubation胎糞吸入(Meconiumaspiration)需氣管內(nèi)吸引可疑橫膈疝(Diaphragmatichernia)需長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣(ProlongedPPV)氣囊面罩通氣無(wú)反應(yīng)(IneffectiveB&MV)選擇性<1Kg：輔助呼吸或肺表面活性物質(zhì)withCC：配合胸外按摩formedication：腎上腺素氣管滴入50Intubationequipment51Preparinglaryngoscope(喉鏡)No.1----足月兒No.0----早產(chǎn)兒/低體重兒No.00----超低出生體重兒521)Laryngoscope:handleandblade53氣管導(dǎo)管的選擇

SelectingendotrachealtubeTubeSizeWeightGest.Age2.5(IDmm)<1000g<28w3.0(IDmm)1000-2000g28-34w3.5(IDmm)2000-3000g35-38w4.0(IDmm)>3000g>38wID=InternalDiameter54Stylet55AdditionalitemsTape膠帶ForsecuringthetubeSuctionequipment(吸引器)DeLeemucustrapormechanicalsuctionOxygenForfreeflowoxygenduringintubationForUsewiththeresuscitationbagResuscitationBagandMask(復(fù)蘇氣囊面罩)ToventilatetheinfantinbetweenintubationTochecktubeplacement56嬰兒體位

Positioningtheinfant置一平臺(tái)，頭擺正，頸稍過(guò)伸Onaflatsurface,headinmidlineandneckslightlyextended最佳暴露聲門Optimalviewingofglottis57VisualizingtheGlottiswithLaryngoscopePreparingforinsertionStandattheheadendoftheinfant

Holdthelaryngoscopeinyourlefthand

Stabilizetheinfant’sheadwithrighthandIntroducingBladeSlideitoverthetonguewiththetipofthebladerestingonthevalleculaVisualizingGlottis:LiftBladeLiftitslightly,thusliftingthetongueoutofthewaytoexposethepharyngealarea充分暴露聲門（不可上撬鏡片，應(yīng)上提和后拉鏡柄）59ANATOMYOFAIRWAY616265Vocalcordguide66Tiptolipdistance(6+wt.inkg)WeightDistance1kg7cm2kg8cm3kg9cm67ConfirmingETtubeplacementCorrectplacement-正確放置ETCO2-therecommendedmethodSignsBilateralbreathsounds兩側(cè)呼吸音Equalbreathsounds單側(cè)呼吸音Riseofthechestwitheachventilation胸廓起伏Noairheardenteringstomach無(wú)空氣進(jìn)入胃Nogastricdistention無(wú)胃脹ConfirmationoftippositionintracheaChestX-ray:tipatT268插管后要做三個(gè)動(dòng)作

Threeactionsafterintubation觀察導(dǎo)管在上唇處的cm.讀數(shù)Notethecm.Markonthetubeatleveloftheupperlip固定導(dǎo)管于嬰兒面部Securethetubetotheinfant’sface使導(dǎo)管在嘴唇外保持4cm長(zhǎng)度Shortentube4cm.fromthelipmargin69并發(fā)癥

ComplicationsofintubationHypoxia(缺氧)Bradycardia(心動(dòng)過(guò)緩)Apnea(呼吸暫停)Pneumothorax(氣胸)Softtissueinjury(軟組織損傷)Infection(感染)70氣管插管時(shí)并發(fā)癥及處理并發(fā)癥原因預(yù)防或正確操作低氧血癥插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)管尖位置不正確縮短插管時(shí)間，面罩氣囊人工呼吸，重新正確插管心動(dòng)過(guò)緩/呼吸暫停低氧血癥，喉鏡葉片、套管或吸痰管刺激咽后壁引起迷走反射高濃度氧面罩氣囊人工呼吸氣胸管尖位于于側(cè)主支氣管使該側(cè)肺充氣過(guò)度(通常為右側(cè))糾正管尖位置，換氣壓力適宜舌、齒齦、咽、會(huì)厭、氣管、聲帶、食管等損傷操作粗魯葉片過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短加強(qiáng)練習(xí)，提高操作技能選用合適型號(hào)器械食管或氣管穿孔插入管子或金屬芯太用力金屬芯超過(guò)套管尖動(dòng)作宜輕柔正確插入金屬芯，并打安全折感染污染的手或器械帶菌給患兒加強(qiáng)無(wú)菌操作71Duringextubation

Laryngospasm(喉痙攣)Pulmonaryaspiration(肺吸入)Edemaofupperairway(上氣道水腫)拔管時(shí)并發(fā)癥72拔管以后并發(fā)癥AfterextubationSorethroat(咽喉痛)Hoarseness(聲音嘶啞)Trachealstenosis(氣管狹窄)(Prolongintubation)Laryngealgranuloma(喉頭肉芽腫)73Minimizinghypoxiaduringintubation供氧Providingfree-flowoxygen(Assistant’sresponsibility)每次插管時(shí)間不得超過(guò)20secLimitingeachintubationattemptto20seconds1.胎糞吸入2.肺發(fā)育不成熟

3.皮膚顏色沒(méi)有變成粉紅色(盡管通氣充足)需要提高氧的濃度：充足通氣下，持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩(HR<80/min且下降)一旦HR等于或大于80/min，便應(yīng)停止胸外按壓在充足通氣30S，沒(méi)有心率或心率<60bpm開始胸部擠壓胸外心臟按壓拇指法：較雙指法更好部位：胸骨的下1/3,兩乳連線下方要求：按壓深度為胸廓前后徑的1/3(1.3-1.8cm)產(chǎn)生可觸及的脈搏

77有效的胸部擠壓和通氣需要2人同時(shí)操作

在決定胸部擠壓前，一定要正確評(píng)價(jià)心率一分鐘內(nèi)胸外按壓90次，人工呼吸30次(3：1)，必須在1秒半內(nèi)按壓3次，留下約半秒供人工呼吸—2秒鐘工作周期注意事項(xiàng)增加組織灌注恢復(fù)酸-堿平衡

刺激心臟藥物使用1.對(duì)100%正壓通氣和胸部擠壓≥30S，無(wú)反應(yīng)，HR<80次/min

2.無(wú)心跳用藥指征：81

腎上腺素

擴(kuò)容劑急性失血伴低血容量體征

碳酸氫鈉長(zhǎng)時(shí)間心跳停止其它方法無(wú)效

多巴胺

鹽酸納絡(luò)酮常用藥物82

腎上腺素：0.01-0.03mg/kg(0.1-0.3mL/kg，1