醫(yī)療合同協(xié)議書自拍

醫(yī)療合同協(xié)議書自拍

醫(yī)療合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者/委托人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有醫(yī)療服務(wù)需求，甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方根據(jù)乙方的病情及需求，為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項目]。包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、實(shí)施治療措施、提供護(hù)理服務(wù)等。二、服務(wù)地點(diǎn)甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，地址為上述甲方地址。如因特殊情況需變更服務(wù)地點(diǎn)，甲方應(yīng)提前通知乙方并獲得乙方同意。三、服務(wù)期限本合同服務(wù)期限自合同簽訂之日起至[預(yù)計結(jié)束日期]。如治療需要延長服務(wù)期限，甲方應(yīng)提前告知乙方，經(jīng)乙方同意后可延續(xù)。四、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計為人民幣[X]元。費(fèi)用明細(xì)如下：1.診斷費(fèi)用：[X]元；2.治療費(fèi)用：[X]元；3.藥品費(fèi)用：[X]元；4.護(hù)理費(fèi)用：[X]元；5.其他費(fèi)用（如有）：[X]元。上述費(fèi)用為預(yù)估費(fèi)用，實(shí)際費(fèi)用以最終結(jié)算為準(zhǔn)。如治療過程中因病情變化等原因?qū)е沦M(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方并說明原因，經(jīng)乙方同意后收取。（二）支付方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付費(fèi)用：1.預(yù)付款：在本合同簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，乙方向甲方支付預(yù)付款人民幣[X]元。2.結(jié)算款：在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。乙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，扣除已支付的預(yù)付款后，向甲方支付剩余款項。甲方應(yīng)在收到乙方支付的每筆款項后[X]個工作日內(nèi)，向乙方提供合法有效的發(fā)票。五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-按照本合同約定向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。-要求乙方如實(shí)提供個人健康信息、病史等相關(guān)資料，配合甲方的醫(yī)療服務(wù)工作。-在乙方不遵守醫(yī)院規(guī)章制度或不配合治療的情況下，有權(quán)要求乙方改正；如乙方拒不改正，甲方有權(quán)終止本合同，但應(yīng)提前告知乙方，并退還乙方未發(fā)生的費(fèi)用。2.義務(wù)-為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的醫(yī)療服務(wù)，按照國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。-保護(hù)乙方的隱私，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的個人信息和病情資料。-及時向乙方或其家屬告知病情診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息，并解答乙方的疑問。-配備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)人員，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-獲得甲方提供的符合合同約定的醫(yī)療服務(wù)。-了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息，有權(quán)要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。-對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。2.義務(wù)-如實(shí)向甲方提供個人健康信息、病史等相關(guān)資料，不得隱瞞或提供虛假信息。-按照本合同約定的時間和方式支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。-遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，配合甲方的治療和護(hù)理工作。如需請假或離開醫(yī)院，應(yīng)提前告知甲方并獲得批準(zhǔn)。-不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，不得對甲方工作人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為。六、醫(yī)療風(fēng)險及責(zé)任承擔(dān)（一）醫(yī)療風(fēng)險雙方確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過程中存在一定的風(fēng)險，包括但不限于治療效果不理想、出現(xiàn)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)等。甲方應(yīng)在治療前向乙方充分說明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，并告知乙方相應(yīng)的防范措施。（二）責(zé)任承擔(dān)1.因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.因乙方自身原因（如隱瞞病史、不配合治療等）導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生或治療效果不理想的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。3.因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)責(zé)任，但甲方應(yīng)盡力采取措施減少損失。七、保密條款雙方應(yīng)對在履行本合同過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本合同生效之日起[X]年。八、合同變更與解除（一）合同變更1.本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.因不可抗力或法律法規(guī)政策調(diào)整等原因需要變更合同內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，并及時簽訂變更協(xié)議。（二）合同解除1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。2.若一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。3.因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的，雙方可以解除本合同，互不承擔(dān)違約責(zé)任。九、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方未按照本合同約定的時間和方式提供發(fā)票，每逾期一天，應(yīng)按照未提供發(fā)票金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本合同約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本合同約定，未如實(shí)提供個人健康信息、病史等相關(guān)資料，或不配合甲方的治療和護(hù)理工作，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。十、爭議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十一、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本