終止正畸合同協(xié)議書

終止正畸合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲乙雙方于____年__月__日簽訂了《正畸治療服務(wù)合同》（以下簡稱“原合同”），現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，一致同意就提前終止原合同事宜達成如下協(xié)議：一、終止事項1.雙方共同確認，自本協(xié)議生效之日起，原合同即行終止，雙方在原合同項下的權(quán)利和義務(wù)隨之終止。2.甲方應(yīng)停止基于原合同為乙方提供的正畸治療相關(guān)服務(wù)，乙方應(yīng)停止接受甲方基于原合同提供的服務(wù)。二、費用結(jié)算1.經(jīng)雙方核對，截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已向甲方支付正畸治療費用共計人民幣______元（大寫______元整）。2.甲方根據(jù)乙方實際接受的正畸治療服務(wù)情況，核算乙方實際產(chǎn)生的費用為人民幣______元（大寫______元整）。3.基于上述核算結(jié)果，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起____個工作日內(nèi)，向乙方退還費用人民幣______元（大寫______元整）。退款方式為：通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________三、保密條款雙方承諾，對于在原合同履行過程中及本協(xié)議簽訂過程中所知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個人隱私等信息（以下統(tǒng)稱“保密信息”）予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露、使用或允許第三方使用該保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。四、責(zé)任免除1.自本協(xié)議生效之日起，雙方均免除對方在原合同履行過程中因任何原因產(chǎn)生的違約責(zé)任及其他法律責(zé)任，但因一方故意或重大過失導(dǎo)致的除外。2.雙方確認，對于原合同的終止不存在任何爭議或糾紛（除本協(xié)議約定的費用結(jié)算事項外），任何一方不得就原合同相關(guān)事宜再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利或要求賠償。五、協(xié)議生效及其他1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補充協(xié)議與本協(xié)議存在沖突，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______________