個人醫(yī)療費用支付能力證明書(7篇)

第=PAGE1*2-11頁（共=NUMPAGES1*22頁）PAGE個人醫(yī)療費用支付能力證明書(7篇)個人醫(yī)療費用支付能力證明書第1篇[公司公章]

個人醫(yī)療費用支付能力證明書

被證明人/單位基本信息：

姓名：___________

名稱：___________

性別：___________

證件號碼號：___________

聯(lián)系方式：___________

證明具體事項：

本人/本單位已具備支付相關(guān)醫(yī)療費用能力，能夠承擔(dān)因疾病或意外所發(fā)生醫(yī)療費用。

證明依據(jù)：

1.被證明人/單位有穩(wěn)定收入來源；

2.被證明人/單位有醫(yī)療保險；

3.被證明人/單位有足夠資金儲備。

出具單位信息：

單位名稱：___________

單位地址：___________

聯(lián)系方式：___________

地址：___________

日期：___________

[公章]

備注：本證明書一式兩份，一份由被證明人/單位保留，一份由出具單位存檔。如有變更，請及時更新。個人醫(yī)療費用支付能力證明書第2篇【個人醫(yī)療費用支付能力證明書】

一、被證明人/單位基本信息：

姓名：____________

性別：____________

年齡：____________

證件號碼號：____________

聯(lián)系方式：____________

二、證明具體事項：

本人/本單位因____________（疾病名稱/意外傷害等）需支付醫(yī)療費用，經(jīng)核實，本人/本單位具備以下醫(yī)療費用支付能力：

1.經(jīng)濟來源：

工資收入：____________

其他收入：____________

2.預(yù)留醫(yī)療費用：____________

3.保險報銷情況：____________

三、證明依據(jù)：

1.個人收入證明：____________

2.銀行流水證明：____________

3.保險單據(jù)：____________

4.其他相關(guān)證明材料：____________

四、出具單位信息：

單位名稱：____________

單位地址：____________

聯(lián)系方式：____________

五、日期：

____年__月__日

（單位公章）

____________個人醫(yī)療費用支付能力證明書第3篇[醫(yī)療機構(gòu)或出具證明單位名稱]

[醫(yī)療機構(gòu)或出具證明單位地址]

[醫(yī)療機構(gòu)或出具證明單位電話]

[醫(yī)療機構(gòu)或出具證明單位郵箱]

[出具日期]

個人醫(yī)療費用支付能力證明書

茲證明：

被證明主體姓名：（_________）

被證明主體性別：（_________）

被證明主體年齡：（_________）

被證明主體證件號碼號碼：（_________）

被證明主體聯(lián)系方式：（_________）

被證明主體聯(lián)系方式：（_________）

被證明主體公司名稱：（_________）

被證明主體公司地址：（_________）

被證明主體付款方式：（_________）

證明事實：

1.被證明主體在（_________）年度內(nèi)，具備良好財務(wù)狀況，無不良信用記錄。

2.被證明主體具有穩(wěn)定收入來源，能夠承擔(dān)其本人及家庭成員醫(yī)療費用。

3.被證明主體在（_________）年度內(nèi)，已繳納相應(yīng)醫(yī)療保險，具備醫(yī)療保險支付能力。

證明依據(jù)：

1.被證明主體提供財務(wù)報表、收入證明等材料。

2.被證明主體提供醫(yī)療保險繳費記錄。

出具單位信息：

單位名稱：（_________）

單位地址：（_________）

單位聯(lián)系方式：（_________）

單位公章：

特此證明。

[醫(yī)療機構(gòu)或出具證明單位名稱]

[出具日期]

[防偽標識處]個人醫(yī)療費用支付能力證明書第4篇[單位名稱]

個人醫(yī)療費用支付能力證明書

[編號]

[年份]年[月份]月[日期]日

被證明人/單位基本信息：

姓名：____________________

性別：____________________

出生日期：________________

證件號碼號碼：________________

聯(lián)系方式：________________

證明具體事項：

本人/本單位具有支付以下醫(yī)療費用能力：

1.醫(yī)療費用總額：____________________

2.付款方式：____________________

3.付款期限：____________________

證明依據(jù)：

1.[收入證明]：____________________

2.[資產(chǎn)證明]：____________________

3.[其他證明]：____________________

出具單位信息：

單位名稱：____________________

地址：____________________

聯(lián)系方式：____________________

地址：____________________

[單位公章]

經(jīng)辦人：

姓名：____________________

職務(wù)：____________________

聯(lián)系方式：____________________

[單位名稱]

[單位地址]

[單位郵編]

[單位電話]

[單位傳真]

[單位郵箱]個人醫(yī)療費用支付能力證明書第5篇個人醫(yī)療費用支付能力證明書

被證明人/單位基本信息：

姓名：____________________

電話：____________________

公司名稱：__________________

地址：____________________

證明具體事項：

本人/本單位具有支付以下醫(yī)療費用能力：

證明依據(jù)：

1.本人有穩(wěn)定收入，能夠負擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用。

2.本單位具備財務(wù)狀況，能夠支付員工醫(yī)療費用。

出具單位信息：

單位名稱：__________________

地址：____________________

聯(lián)系方式：__________________

地址：__________________

日期：__________________

（公章）個人醫(yī)療費用支付能力證明書第6篇[醫(yī)療機構(gòu)名稱]

個人醫(yī)療費用支付能力證明書

[醫(yī)療機構(gòu)公章]

[日期]

被證明人/單位基本信息：

姓名：____________________

性別：____________________

證件號碼號碼：____________________

聯(lián)系方式：____________________

證明具體事項：

本人/本單位因____________________（疾病名稱）需要支付醫(yī)療費用，特此證明本人/本單位具備以下醫(yī)療費用支付能力。

證明依據(jù)：

1.本人/本單位具備穩(wěn)定收入來源，包括但不限于工資、獎金、投資收益等；

2.本人/本單位持有有效金融資產(chǎn)，如銀行存款、理財產(chǎn)品等；

3.本人/本單位擁有可用于支付醫(yī)療費用現(xiàn)金儲備；

4.本人/本單位已與保險公司簽訂醫(yī)療保險合同，可部分或全部覆蓋醫(yī)療費用。

出具單位信息：

單位名稱：____________________

單位地址：____________________

聯(lián)系方式：____________________

簽署欄：

被證明人/單位（蓋章）：____________________

被證明人/單位代表（簽字）：____________________

付款方式：

____________________

（如：銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等）

附加信息：

____________________

____________________

____________________

[醫(yī)療機構(gòu)公章]

[日期]個人醫(yī)療費用支付能力證明書第7篇[單位公章]

個人醫(yī)療費用支付能力證明書

被證明人/單位基本信息：

姓名：________________

性別：________________

出生日期：________________

證件號碼號碼：________________

聯(lián)系方式：________________

證明具體事項：

本人/單位具有支付以下醫(yī)療費用能力：

1.醫(yī)療費用總額：________________元

2.付款方式：________________

3.付款期限：________