口腔正畸合同協(xié)議書(shū)

口腔正畸合同協(xié)議書(shū)

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者/監(jiān)護(hù)人）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有口腔正畸治療需求，甲方具備開(kāi)展口腔正畸治療的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方進(jìn)行口腔正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及方案1.甲方將為乙方提供口腔正畸治療服務(wù)，具體治療項(xiàng)目包括但不限于[列舉具體的正畸項(xiàng)目，如牙齒矯正器安裝、調(diào)整等]。2.甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況和需求，制定個(gè)性化的治療方案。該方案將在治療開(kāi)始前向乙方詳細(xì)說(shuō)明，包括治療步驟、預(yù)期效果、大致治療周期等內(nèi)容。乙方在充分理解后，應(yīng)簽署書(shū)面確認(rèn)書(shū)。二、治療費(fèi)用及支付方式1.乙方本次口腔正畸治療的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。此費(fèi)用包含治療過(guò)程中所需的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等所有相關(guān)費(fèi)用，但不包括因乙方自身特殊情況導(dǎo)致的額外費(fèi)用（如因乙方未按醫(yī)囑配合治療而需要增加的治療步驟或材料費(fèi)用）。2.支付方式：-乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日支付治療費(fèi)用的______%作為定金，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。-在治療開(kāi)始時(shí)，乙方應(yīng)支付剩余治療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。2.甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)口腔正畸治療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專(zhuān)業(yè)、安全、有效的治療服務(wù)。3.甲方應(yīng)妥善保存乙方的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等相關(guān)資料，并為乙方的隱私信息保密。4.甲方應(yīng)在治療過(guò)程中及時(shí)向乙方或其監(jiān)護(hù)人告知治療進(jìn)展情況，解答乙方的疑問(wèn)。如治療過(guò)程中出現(xiàn)任何突發(fā)情況或需要調(diào)整治療方案，應(yīng)提前與乙方或其監(jiān)護(hù)人充分溝通并取得書(shū)面同意。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)了解治療方案、治療效果、治療費(fèi)用等相關(guān)信息，有權(quán)要求甲方對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解釋。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用。3.乙方應(yīng)積極配合甲方的治療工作，如實(shí)告知甲方自己的病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療期間的口腔護(hù)理和復(fù)診。如因乙方自身原因未能按時(shí)復(fù)診或不遵守醫(yī)囑，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.乙方在治療過(guò)程中如對(duì)治療效果有異議，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，共同協(xié)商解決辦法。未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自終止治療或轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。否則，甲方有權(quán)不退還已收取的費(fèi)用，并保留追究乙方違約責(zé)任的權(quán)利。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款1.雙方確認(rèn)，口腔正畸治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療效果未達(dá)到預(yù)期、牙齒松動(dòng)、牙齦炎癥、口腔黏膜損傷等。甲方在治療前已向乙方充分說(shuō)明這些風(fēng)險(xiǎn)，乙方表示理解并愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.在治療過(guò)程中，如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）或乙方自身特殊體質(zhì)等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е轮委熤袛嗷虺霈F(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施減少損失，并協(xié)助乙方解決相關(guān)問(wèn)題。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供治療服務(wù)或因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致治療出現(xiàn)嚴(yán)重失誤，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部治療費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失和相關(guān)法律法規(guī)確定。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停治療直至乙方支付費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)因此導(dǎo)致的治療周期延長(zhǎng)等不利后果。若乙方逾期支付費(fèi)用超過(guò)______日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方已支付的定金不予退還。六、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)協(xié)議變更或補(bǔ)充文件。2.在治療過(guò)程中，如因特殊原因需要解除本協(xié)議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。如因甲方原因?qū)е聟f(xié)議解除，甲方應(yīng)退還乙方已支付但尚未發(fā)生的治療費(fèi)用；如因乙方原因?qū)е聟f(xié)議解除，乙方已支付的費(fèi)用不予退還。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方完成全部口腔正畸治療且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_________