煤氣中毒協(xié)議書(shū)

煤氣中毒協(xié)議書(shū)?甲方（受害者）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（責(zé)任方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方在[具體時(shí)間]于[具體地點(diǎn)]因煤氣中毒遭受人身傷害，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就煤氣中毒相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事件詳情1.事發(fā)經(jīng)過(guò)：[詳細(xì)描述煤氣中毒事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)等情況]。2.中毒狀況：甲方因煤氣中毒出現(xiàn)了[具體中毒癥狀，如頭暈、嘔吐、昏迷等情況]，隨后被緊急送往[救治醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。經(jīng)過(guò)[救治時(shí)長(zhǎng)]的治療，目前甲方身體狀況為[說(shuō)明當(dāng)前身體恢復(fù)情況，仍需后續(xù)治療等情況]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因煤氣中毒事件給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如因中毒導(dǎo)致死亡）以及精神損害撫慰金等。有權(quán)在本協(xié)議履行過(guò)程中，根據(jù)自身身體恢復(fù)情況及實(shí)際需求，要求乙方提供必要的協(xié)助和支持，如陪同復(fù)查、支付后續(xù)治療費(fèi)用等。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述煤氣中毒事件的詳細(xì)經(jīng)過(guò)、自身身體狀況及治療情況等信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合治療，遵循醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡量降低因煤氣中毒對(duì)自身身體造成的損害。在接受乙方賠償及協(xié)助后，不得就本次煤氣中毒事件再向乙方提出其他不合理的要求或主張。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議約定履行賠償及協(xié)助義務(wù)后，有權(quán)要求甲方出具相關(guān)的收款憑證及書(shū)面確認(rèn)文件，以證明乙方已完成相應(yīng)責(zé)任。有權(quán)對(duì)甲方提供的關(guān)于煤氣中毒事件及身體狀況等信息進(jìn)行核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)甲方有隱瞞或虛報(bào)情況，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并調(diào)整賠償金額。2.義務(wù)承擔(dān)因自身原因?qū)е录追矫簹庵卸臼录娜控?zé)任，按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地向甲方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。根據(jù)甲方身體恢復(fù)情況及實(shí)際需求，為甲方提供必要的協(xié)助，如陪同復(fù)查、支付后續(xù)治療費(fèi)用等。具體協(xié)助方式及費(fèi)用承擔(dān)按照以下約定執(zhí)行：后續(xù)復(fù)查：乙方應(yīng)按照甲方的要求及醫(yī)生建議，陪同甲方前往指定醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查費(fèi)用（包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等）由[費(fèi)用承擔(dān)方，如乙方承擔(dān)或雙方按比例承擔(dān)等具體情況]承擔(dān)。后續(xù)治療費(fèi)用：若甲方因煤氣中毒需要進(jìn)行后續(xù)治療，乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)生出具的診斷證明及治療方案，承擔(dān)相應(yīng)的治療費(fèi)用。治療費(fèi)用支付方式為[詳細(xì)說(shuō)明支付方式，如一次性支付、分期支付等]。三、賠償內(nèi)容及支付方式（一）賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)：乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因煤氣中毒事件所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于事發(fā)當(dāng)時(shí)的急救費(fèi)用、在[救治醫(yī)院名稱]的住院費(fèi)用、后續(xù)復(fù)查及治療所需的各項(xiàng)費(fèi)用等。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，乙方應(yīng)賠償甲方因煤氣中毒無(wú)法正常工作而產(chǎn)生的誤工費(fèi)。誤工費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為甲方事發(fā)前[x]個(gè)月的平均月工資收入，誤工期限自中毒之日起至[誤工截止日期，根據(jù)實(shí)際情況填寫]，共計(jì)[x]天。誤工費(fèi)總計(jì)人民幣[x]元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方因煤氣中毒身體行動(dòng)不便，需要專人護(hù)理，乙方應(yīng)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場(chǎng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠償甲方護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣[x]元，護(hù)理期限自中毒之日起至[護(hù)理截止日期，根據(jù)實(shí)際情況填寫]，共計(jì)[x]天。護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[x]元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的身體狀況及醫(yī)生建議，乙方應(yīng)賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣[x]元，營(yíng)養(yǎng)期限自中毒之日起至[營(yíng)養(yǎng)截止日期，根據(jù)實(shí)際情況填寫]，共計(jì)[x]天。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)總計(jì)人民幣[x]元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。5.交通費(fèi)：甲方因煤氣中毒事件就醫(yī)及復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，乙方應(yīng)予以賠償。交通費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)甲方提供的有效交通票據(jù)，按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，共計(jì)人民幣[x]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。6.殘疾賠償金（如造成殘疾）：若經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，甲方因煤氣中毒導(dǎo)致身體殘疾，乙方應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第一千一百七十九條及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，按照傷殘等級(jí)及當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算殘疾賠償金。具體殘疾賠償金金額根據(jù)鑒定結(jié)果另行確定，乙方應(yīng)在鑒定結(jié)果出具后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。7.死亡賠償金（如因中毒導(dǎo)致死亡）：如甲方因煤氣中毒不幸死亡，乙方應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》第一千一百七十九條及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，支付死亡賠償金。死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。具體死亡賠償金金額根據(jù)實(shí)際情況另行確定，乙方應(yīng)在死亡事實(shí)確認(rèn)后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方的法定繼承人。8.精神損害撫慰金：甲方因煤氣中毒事件遭受了身體痛苦及精神創(chuàng)傷，乙方應(yīng)賠償甲方精神損害撫慰金。精神損害撫慰金金額根據(jù)本次煤氣中毒事件對(duì)甲方造成的損害程度、當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐及相關(guān)因素綜合確定，共計(jì)人民幣[x]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。（二）支付方式乙方應(yīng)將上述各項(xiàng)賠償費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：[開(kāi)戶銀行名稱]銀行賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]賬戶名稱：[賬戶持有人姓名]四、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付的賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，如隱瞞或虛報(bào)相關(guān)信息、提出不合理要求等，乙方有權(quán)暫停或減少支付賠償費(fèi)用，并要求甲方返還已支付的部分費(fèi)用。甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充