轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)格式

轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)格式?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：______________________性別：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：醫(yī)院名稱：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患者[患者姓名]（以下簡(jiǎn)稱"患者"）需要轉(zhuǎn)院接受進(jìn)一步治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就患者轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及目的患者因[具體病情]，目前在甲方醫(yī)院接受治療。經(jīng)甲乙雙方評(píng)估，乙方醫(yī)院在[相關(guān)專科領(lǐng)域]具有更專業(yè)的醫(yī)療資源和治療經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榛颊咛峁└m合的治療方案，故甲方同意將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。二、轉(zhuǎn)院安排1.轉(zhuǎn)院時(shí)間：雙方商定，患者于______年______月______日由甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院。2.轉(zhuǎn)院方式：甲方負(fù)責(zé)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者轉(zhuǎn)院，確保轉(zhuǎn)院過(guò)程中的醫(yī)療安全。轉(zhuǎn)院過(guò)程中所使用的交通工具及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備由[轉(zhuǎn)院交通工具提供方]提供，費(fèi)用由[費(fèi)用承擔(dān)方]承擔(dān)。3.患者信息交接：甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)院之前，向乙方提供患者完整的病歷資料，包括但不限于住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等。甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向乙方醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)介紹患者的病情、治療經(jīng)過(guò)及目前狀況，確保乙方能夠全面了解患者情況。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。在乙方存在違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任并采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)：如實(shí)向乙方告知患者的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式安排患者轉(zhuǎn)院，并確保轉(zhuǎn)院過(guò)程的安全和順利。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者在甲方醫(yī)院的治療相關(guān)事宜，包括但不限于辦理出院手續(xù)、提供病歷資料等。在患者轉(zhuǎn)院后，根據(jù)乙方醫(yī)院的要求，協(xié)助提供必要的醫(yī)療支持和信息溝通。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，提供患者準(zhǔn)確、完整的信息。根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況，制定合理的治療方案，并要求甲方配合執(zhí)行。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定接收患者，并為患者提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，及時(shí)制定并實(shí)施適合患者的治療計(jì)劃。負(fù)責(zé)患者在乙方醫(yī)院治療期間的醫(yī)療安全保障，采取必要的防護(hù)措施，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。定期向甲方反饋患者的治療進(jìn)展情況，保持雙方的溝通順暢。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：患者在乙方醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用按照乙方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體費(fèi)用明細(xì)由乙方醫(yī)院在治療過(guò)程中根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況提供。預(yù)計(jì)患者在乙方醫(yī)院的治療費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），此費(fèi)用僅為預(yù)估金額，最終費(fèi)用以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)。2.支付方式：患者或其家屬應(yīng)在轉(zhuǎn)院時(shí)向乙方醫(yī)院支付一定數(shù)額的預(yù)付款，預(yù)付款金額為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。治療期間，乙方醫(yī)院應(yīng)定期向患者或其家屬提供費(fèi)用清單，患者或其家屬應(yīng)根據(jù)費(fèi)用清單及時(shí)支付相應(yīng)款項(xiàng)?；颊叱鲈汉螅曳结t(yī)院應(yīng)向患者或其家屬提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單，雙方按照實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式安排患者轉(zhuǎn)院，導(dǎo)致患者病情延誤或造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方隱瞞或虛報(bào)患者信息，給乙方醫(yī)院的治療工作帶來(lái)不利影響或造成損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定接收患者或提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者病情延誤或造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.若乙方違反醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，給患者造成人身傷害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并依法承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。5.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露患者信息或其他相關(guān)商業(yè)秘密的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給患者或第三方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者在乙方醫(yī)院治療結(jié)束并完成全部費(fèi)用結(jié)算之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋