車禍住院協(xié)議書(shū)模板

車禍住院協(xié)議書(shū)模板?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]家庭住址：[家庭地址]乙方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[醫(yī)院法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方因車禍?zhǔn)軅枰谝曳结t(yī)院進(jìn)行住院治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、住院治療基本情況說(shuō)明1.事故經(jīng)過(guò)：[詳細(xì)描述車禍發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況]2.受傷情況：甲方因車禍導(dǎo)致[具體受傷部位及傷情描述]，經(jīng)乙方初步診斷，傷情為[具體傷情診斷結(jié)果]。3.住院安排：甲方于[住院日期]入住乙方醫(yī)院[具體科室]，病房號(hào)為[病房號(hào)]。預(yù)計(jì)住院時(shí)長(zhǎng)為[預(yù)計(jì)住院天數(shù)]天，但實(shí)際住院天數(shù)以甲方實(shí)際治療情況為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的診斷、治療服務(wù)，了解自己的病情、治療方案、預(yù)后情況等信息。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)就醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議。在病情允許的情況下，有權(quán)自主選擇治療方案，但需經(jīng)乙方醫(yī)生評(píng)估并簽字確認(rèn)。對(duì)乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單及收費(fèi)情況有知情權(quán)，有權(quán)要求乙方進(jìn)行解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合乙方的診斷、治療工作。按照乙方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用，如在住院期間需要進(jìn)行特殊檢查、治療、用藥等，應(yīng)及時(shí)簽字確認(rèn)并繳納相應(yīng)費(fèi)用。在住院期間遵守乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自離開(kāi)醫(yī)院，如有特殊情況需要外出，應(yīng)提前向乙方辦理請(qǐng)假手續(xù)，并按時(shí)返回醫(yī)院。尊重乙方醫(yī)護(hù)人員，配合醫(yī)護(hù)人員的工作安排，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定對(duì)甲方進(jìn)行診斷、治療，并根據(jù)甲方的病情制定合理的治療方案。有權(quán)要求甲方支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用，如甲方逾期未支付，乙方有權(quán)采取相應(yīng)的催繳措施。對(duì)甲方的病情及治療情況有知情權(quán)，并有權(quán)根據(jù)甲方的病情變化調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方及其家屬。在緊急情況下，為了甲方的生命健康利益，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但事后應(yīng)及時(shí)向甲方及其家屬說(shuō)明情況。2.義務(wù)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向甲方及其家屬詳細(xì)告知甲方的病情、治療方案、預(yù)后情況等信息，并解答甲方及其家屬關(guān)于醫(yī)療方面的疑問(wèn)。對(duì)甲方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理收費(fèi)，嚴(yán)格按照國(guó)家物價(jià)部門的規(guī)定制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得遺失或篡改。定期對(duì)甲方的病情進(jìn)行檢查和評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并向甲方及其家屬通報(bào)病情進(jìn)展情況。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：甲方本次住院治療所需的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[預(yù)計(jì)費(fèi)用金額]元，最終費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的為準(zhǔn)。醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。2.支付方式：甲方應(yīng)在住院期間按照乙方的要求及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。具體支付方式如下：預(yù)付費(fèi)用：甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)向乙方預(yù)付人民幣[預(yù)付金額]元作為住院押金。費(fèi)用結(jié)算：乙方應(yīng)在甲方住院期間定期向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用清單，甲方應(yīng)在收到清單后的[規(guī)定結(jié)算期限]個(gè)工作日內(nèi)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。如無(wú)異議，甲方應(yīng)在核對(duì)后的[規(guī)定付款期限]個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。出院結(jié)算：甲方出院時(shí)，乙方應(yīng)根據(jù)甲方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。如甲方預(yù)付的押金有剩余，乙方應(yīng)在結(jié)算后的[規(guī)定退款期限]個(gè)工作日內(nèi)將剩余押金退還甲方；如甲方預(yù)付的押金不足，甲方應(yīng)在結(jié)算后的[規(guī)定補(bǔ)繳期限]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足差額。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[逾期付款期限]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，擅自離開(kāi)醫(yī)院或干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)視情節(jié)輕重給予警告、罰款等處理措施；如因甲方的行為給乙方或其他患者造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方故意隱瞞病史、過(guò)敏史、家族病史等重要信息，導(dǎo)致乙方在診斷、治療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果及損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的診斷、治療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，導(dǎo)致資料遺失或篡改，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照國(guó)家物價(jià)部門的規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用，或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)要求乙方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[多收費(fèi)用違約金比例]向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與