診所醫(yī)保終止協(xié)議書模板

診所醫(yī)保終止協(xié)議書模板?甲方（診所方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（醫(yī)保管理部門）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方為一家依法設(shè)立并取得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可的診所，乙方為負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的相關(guān)部門，雙方就甲方診所醫(yī)保服務(wù)的終止事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容：甲方作為醫(yī)保定點(diǎn)診所，按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于疾病診斷、治療、藥品開具等，并按照醫(yī)保報銷規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)保服務(wù)期限：自[起始日期]起至[終止日期]止，甲方為乙方醫(yī)保定點(diǎn)診所，在該期限內(nèi)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，向乙方申請醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。在符合醫(yī)保政策的前提下，自主開展醫(yī)療服務(wù)活動。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定，誠信履行醫(yī)保服務(wù)職責(zé)。按照乙方要求配備必要的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)與乙方及參保人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)對接。建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。妥善保存參保人員的病歷、處方、檢查檢驗報告等醫(yī)療資料，保存期限按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以備乙方核查。及時、準(zhǔn)確地向乙方報送醫(yī)保結(jié)算報表及相關(guān)數(shù)據(jù)信息，不得虛報、瞞報。積極配合乙方開展的醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。對甲方違反醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及本協(xié)議約定的行為，有權(quán)按照規(guī)定進(jìn)行處理，包括但不限于暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付醫(yī)保費(fèi)用、解除協(xié)議等。根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整及管理需要，要求甲方提供相關(guān)資料、數(shù)據(jù)及信息。2.義務(wù)按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，及時審核甲方報送的醫(yī)保結(jié)算報表及相關(guān)數(shù)據(jù)信息，按時足額支付醫(yī)保費(fèi)用。為甲方提供醫(yī)保政策咨詢、培訓(xùn)等服務(wù)，協(xié)助甲方規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。對甲方提出的醫(yī)保管理方面的合理意見和建議，及時予以研究處理。三、醫(yī)保終止相關(guān)事宜（一）終止原因經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意自[終止日期]起終止甲方診所的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，終止原因為____________________。（二）終止程序1.甲方應(yīng)在終止日期前[x]個工作日內(nèi)，向乙方提交終止醫(yī)保服務(wù)的書面申請，并說明終止原因。2.乙方收到甲方申請后，應(yīng)在[x]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并書面通知甲方審核結(jié)果。3.雙方在審核通過后，共同開展醫(yī)保終止相關(guān)工作，包括但不限于賬目核對、資產(chǎn)清查、參保人員告知等。（三）賬目核對1.甲方應(yīng)在終止日期前，完成與乙方的醫(yī)保賬目核對工作，確保雙方賬目一致。2.雙方應(yīng)對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行全面核對，包括已結(jié)算費(fèi)用、未結(jié)算費(fèi)用、醫(yī)保報銷金額、醫(yī)保拒付金額等。3.如發(fā)現(xiàn)賬目不一致的情況，雙方應(yīng)及時溝通，查明原因，并進(jìn)行調(diào)整。（四）資產(chǎn)清查1.雙方應(yīng)對與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的資產(chǎn)進(jìn)行清查，包括但不限于醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備、醫(yī)保標(biāo)識、醫(yī)保宣傳資料等。2.清查結(jié)果應(yīng)形成書面報告，雙方簽字確認(rèn)。3.對于屬于甲方的資產(chǎn)，甲方應(yīng)在終止日期前自行處理；對于屬于乙方的資產(chǎn)，乙方應(yīng)及時收回。（五）參保人員告知1.甲方應(yīng)在終止日期前，通過適當(dāng)方式告知參保人員其診所醫(yī)保服務(wù)終止的相關(guān)事宜，包括終止日期、后續(xù)就醫(yī)安排等。2.甲方應(yīng)協(xié)助參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等相關(guān)手續(xù)，確保參保人員的醫(yī)保權(quán)益不受影響。四、費(fèi)用結(jié)算1.截至終止日期，乙方對甲方已結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行最終審核，如有應(yīng)扣減的費(fèi)用，乙方有權(quán)從后續(xù)支付款項中扣除或要求甲方返還。2.對于終止日期前甲方已發(fā)生但尚未結(jié)算的醫(yī)保費(fèi)用，乙方應(yīng)在審核通過后[x]個工作日內(nèi)完成結(jié)算支付。3.雙方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行確認(rèn)，并簽署結(jié)算清單。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反國家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定或本協(xié)議約定，乙方有權(quán)按照規(guī)定采取相應(yīng)措施，包括但不限于暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付醫(yī)保費(fèi)用、解除協(xié)議等。甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及參保人員造成的一切損失。2.甲方未按照本協(xié)議約定及時、準(zhǔn)確地報送醫(yī)保結(jié)算報表及相關(guān)數(shù)據(jù)信息，每逾期一日，應(yīng)按照未報送金額的[x%]向乙方支付違約金；逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停醫(yī)保服務(wù)，直至甲方改正并支付違約金。3.甲方在醫(yī)保服務(wù)過程中存在違規(guī)行為，導(dǎo)致乙方被上級部門通報批評或受到處罰的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定及時審核甲方報送的醫(yī)保結(jié)算報表及相關(guān)數(shù)據(jù)信息，每逾期一日，應(yīng)按照未審核金額的[x%]向甲方支付違約金；逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)保服務(wù)，直至乙方改正并支付違約金。2.乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付醫(yī)保費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________