普通門診協(xié)議書

普通門診協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有在甲方處接受普通門診醫(yī)療服務的需求，甲方具備提供相應醫(yī)療服務的資質和能力，雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受普通門診服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內容及范圍1.門診診斷與治療甲方為乙方提供普通門診診斷服務，包括但不限于對乙方身體狀況進行檢查、詢問病史、分析癥狀等，以明確病情，并根據診斷結果為乙方提供相應的治療建議和治療方案。治療方式包括但不限于藥物治療、物理治療、康復指導等，但不包括住院治療及大型手術等超出普通門診范疇的醫(yī)療服務。2.檢查檢驗項目根據乙方病情需要，甲方可為乙方安排相關的醫(yī)學檢查和檢驗項目，如血液檢查、尿液檢查、影像學檢查（如x光、B超等）等。檢查檢驗項目的具體內容和數(shù)量由甲方醫(yī)生根據乙方實際情況確定，但應遵循合理、必要的原則。3.醫(yī)療咨詢與健康指導甲方醫(yī)生在診療過程中，應為乙方提供有關疾病預防、治療、康復等方面的醫(yī)療咨詢服務，并根據乙方的健康狀況給予個性化的健康指導，幫助乙方提高健康意識，改善生活方式。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對乙方進行必要的檢查、診斷和治療。有權根據乙方病情及實際需要，合理安排檢查檢驗項目，并收取相應的費用。如乙方不配合甲方的診療工作，影響醫(yī)療服務的正常進行，甲方有權拒絕繼續(xù)提供服務。2.義務按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的普通門診醫(yī)療服務。安排具備相應資質和專業(yè)知識的醫(yī)生為乙方進行診療，并確保醫(yī)生在診療過程中認真負責，盡到合理的診療注意義務。對乙方的病情嚴格保密，保護乙方的隱私和個人信息安全。未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病情及相關信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向乙方詳細說明檢查檢驗項目的目的、方法、注意事項及可能產生的風險等，并在實施檢查檢驗前取得乙方的同意。根據乙方的病情和治療需要，合理用藥、合理治療，不得過度醫(yī)療或濫用藥物。在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情危急或可能存在重大疾病等情況，應及時告知乙方，并采取必要的救治措施。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫(yī)療服務質量、收費標準、醫(yī)生資質等信息。有權根據自身病情和意愿，選擇合適的醫(yī)生為其診療。有權對甲方的診療服務提出意見和建議，如對診療過程不滿意，有權向甲方投訴。在接受診療過程中，有權要求甲方提供必要的醫(yī)療保護措施，保障其人身安全。2.義務如實向甲方醫(yī)生陳述病情、病史及過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報，否則應承擔由此造成的一切后果。按照甲方醫(yī)生的要求，按時接受檢查、檢驗、治療及復診等，并遵守醫(yī)療機構的各項規(guī)章制度。按照約定及時支付醫(yī)療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。尊重甲方醫(yī)生及其他醫(yī)務人員的勞動成果，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)務人員，不得擾亂醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費用及支付方式1.費用標準甲方按照國家物價部門核定的收費標準收取乙方的普通門診醫(yī)療費用。各項檢查檢驗項目、治療項目及藥品的收費標準以甲方公示的價格為準。如遇國家物價政策調整，甲方應按照新的收費標準執(zhí)行，并及時通知乙方。2.支付方式乙方應在每次診療結束后，按照甲方的收費通知，及時支付本次診療的全部費用。支付方式包括現(xiàn)金支付、銀行卡支付、電子支付等，具體支付方式由乙方自行選擇。如乙方選擇醫(yī)保支付，應按照醫(yī)保相關規(guī)定辦理報銷手續(xù)，甲方應協(xié)助乙方提供必要的醫(yī)保報銷資料。四、病歷及資料保管1.病歷書寫甲方醫(yī)生應按照國家醫(yī)療文書書寫規(guī)范，為乙方書寫完整、準確、清晰的門診病歷。病歷內容應包括乙方的基本信息、病情描述、診斷結果、治療方案、用藥情況、檢查檢驗報告等。2.病歷保管甲方負責保管乙方的門診病歷，并為乙方提供病歷查閱服務。乙方有權在需要時，憑有效身份證件到甲方醫(yī)療機構的病歷檔案室查閱本人的門診病歷。甲方應妥善保管乙方的病歷資料，不得遺失、篡改或銷毀。病歷保管期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。3.資料提供如乙方需要甲方提供門診病歷的復印件或其他相關醫(yī)療資料，甲方應在核實乙方身份后，按照乙方要求提供，并收取相應的工本費。五、醫(yī)療風險及意外處理1.醫(yī)療風險告知甲方在為乙方提供普通門診醫(yī)療服務前，應向乙方充分說明可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于藥物不良反應、治療效果不佳、病情加重等，并將相關風險告知內容以書面形式讓乙方簽字確認。乙方在簽署風險告知書后，即表示已充分了解并愿意承擔相應的醫(yī)療風險。2.意外情況處理在診療過程中，如因不可抗力、醫(yī)療意外等不可預見、不可避免的原因導致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應積極采取救治措施，并及時通知乙方家屬。對于因醫(yī)療意外造成的糾紛，雙方應按照國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理的有關規(guī)定協(xié)商解決。如乙方認為甲方存在醫(yī)療過錯，可通過合法途徑進行醫(yī)療事故鑒定或醫(yī)療過錯司法鑒定，依據鑒定結果確定雙方的責任。六、違約責任1.甲方違約責任如甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的普通門診醫(yī)療服務，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等直接損失，以及因醫(yī)療過錯給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。具體賠償金額按照國家法律法規(guī)及相關司法解釋的規(guī)定確定。如甲方違反保密義務，泄露乙方病情及相關信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任，并向乙方賠禮道歉。如甲方未按照國家物價部門核定的收費標準收取費用或擅自提高收費標準的，乙方有權要求甲方退還多收的費用，并按照多收費用的[x]倍向乙方支付賠償金。2.乙方違約責任如乙方未如實向甲方陳述病情、病史及過敏史等相關信息，導致甲方誤診、誤治，乙方應承擔由此造成的一切后果，并承擔相應的醫(yī)療費用及賠償甲方因此遭受的損失。如乙方未按照甲方醫(yī)生的要求按時接受檢查、檢驗、治療及復診等，影響診療效果或導致病情延誤的，乙方應自行承擔責任。如乙方逾期未支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權停止為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務，并要求乙方支付全部欠費及違約金。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。如遇不可抗力或法律法規(guī)政策調整等原因，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔違約責任。2.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[x]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[x]年。3.協(xié)議份數(shù)