車禍出院醫(yī)療協(xié)議書模板

車禍出院醫(yī)療協(xié)議書模板?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________地址：__________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：________________法定代表人：____________________鑒于甲方因車禍?zhǔn)軅谝曳教幗邮苤委煟F(xiàn)已達(dá)到出院條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方出院后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景甲方于[具體日期]因車禍?zhǔn)軅凰椭烈曳结t(yī)院進(jìn)行救治。乙方對甲方進(jìn)行了全面的檢查、診斷和治療，目前甲方病情已穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。二、出院相關(guān)情況說明1.出院診斷：主要診斷：[詳細(xì)列出主要診斷名稱]其他診斷：[如有其他診斷，依次列出]2.出院醫(yī)囑：休息建議：[建議休息的時長及注意事項]護(hù)理要求：[如需要護(hù)理，說明護(hù)理級別、時長及注意事項]飲食建議：[飲食方面的注意事項，如清淡飲食、營養(yǎng)均衡等]康復(fù)建議：[包括康復(fù)訓(xùn)練的方式、頻率、注意事項等]復(fù)診安排：[明確復(fù)診時間、地點及復(fù)診項目]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情及治療情況。有權(quán)要求乙方提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)和建議。2.義務(wù)按照乙方出院醫(yī)囑，按時進(jìn)行休息、護(hù)理、飲食調(diào)整及康復(fù)訓(xùn)練。按照約定時間前往乙方處復(fù)診，如實向乙方反饋自身恢復(fù)情況。支付因本次車禍治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用（如有）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照出院醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)康復(fù)和護(hù)理。有權(quán)要求甲方按時支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用（如有）。2.義務(wù)為甲方提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的出院診斷證明及出院醫(yī)囑。在甲方復(fù)診時，對其進(jìn)行必要的檢查和診斷，提供專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和建議。對甲方的個人信息及病情嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)：甲方在乙方醫(yī)院治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣[x]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：住院費(fèi)：[x]元檢查費(fèi)：[x]元治療費(fèi)：[x]元藥費(fèi)：[x]元其他費(fèi)用（如有）：[x]元2.支付方式：甲方應(yīng)在出院前一次性結(jié)清上述醫(yī)療費(fèi)用。若甲方因特殊原因無法一次性結(jié)清，經(jīng)乙方同意后，可采用[具體支付方式，如分期付款，明確每期支付金額及支付時間]。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照乙方出院醫(yī)囑進(jìn)行休息、護(hù)理、飲食調(diào)整及康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。若甲方未按照約定時間前往乙方處復(fù)診，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)和建議，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方逾期支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用（如有），每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因追討欠款產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的出院診斷證明及出院醫(yī)囑，或未在甲方復(fù)診時提供必要的檢查和診斷、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和建議，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的個人信息及病情，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，并向甲方賠禮道歉。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年